Reflexe acustice

Timothy C. Hain, MD – Pagină modificată ultima dată: 5 martie 2021 – Înapoi la indexul testelor

Reflexele acustice măsoară mișcarea timpanului generată de reflexul stapediu și de reflexul tensor tympani ca răspuns la un sunet intens. Ele pot fi utile în verificarea anumitor tipuri de pierdere a auzului în situații în care fiabilitatea pacientului este îndoielnică. De asemenea, ele indică ocazional o patologie a sistemului nervos central.

Istoric

Potrivit lui Margolis și Levine (1991), reflexele acustice au fost observate pentru prima dată la câini de către Hensen în 1878, care a observat răspunsurile atât ale tensorului timpanului cât și ale stapediului la sunet. Primul raport al reflexului acustic la om a fost realizat de Luscher în 1929. Primul dispozitiv utilizat pentru măsurători clinice a fost dezvoltat de Metz în 1946. Măsurătorile clinice de rutină au devenit fezabile în anii 1960, când timpanometrul a devenit disponibil în comerț.

Reflexele acustice au căzut în dizgrație.

În cea mai mare parte, testarea AR cauzează mai multe probleme decât merită. Poate ca răspuns la acest lucru, în 1990, liniile directoare revizuite ale Asociației Americane de Vorbire-Limbaj-Audiție, „Screening for Hearing Impairment and Middle Ear Disorders”, au eliminat RA ipsilateral ca parametru de screening. (Sells et al, 1997).

De multe ori am fost prezentați cu o RA anormală, fără nicio boală corelativă. Nu am dori să ne aflăm în situația de a face 100 de RA de rutină, să obținem 99 care sunt fals pozitive, să dezvoltăm o practică de ignorare a RA și apoi să ne „ardem” atunci când un pacient are o boală corelativă. Cu alte cuvinte, RA au un număr foarte mare de falsuri pozitive, din cauza acestor considerente, în opinia noastră, RA sunt cel mai bine păstrate pentru situații clinice particulare în care au ceva foarte util de contribuit (a se vedea secțiunile de mai jos).

În anii de dinaintea momentului în care a fost disponibil RMN, RA au avut un rol mai mare de jucat. Cu toate acestea, în mediul actual, în care RMN al CAI este utilizat în mod regulat, a rămas relativ puțină utilitate clinică pentru RA.

Metodologia reflexului acustic.

O instalație tipică pentru măsurarea reflexului acustic este un timpanometru care livrează atât un sunet la oricare dintre urechi, cât și este capabil să măsoare admitanța membranei timpanice. Există o mulțime de terminologie care trebuie stăpânită aici.

Admitanța este reciproca impedanței (a fost de ajutor, nu?). Pentru cei mai obișnuiți cu electricitatea decât cu sunetul, impedanța este o măsură a opoziției unui circuit față de fluxul de curent, luând în considerare atât efectele statice (numite rezistență), cât și efectele dinamice (cunoscute sub numele de reactanță). Reactanța poate proveni de la masă (inductori) sau de la arcuri (condensatori).

Impedanță = Rezistență+reactanță.

Admitanță = 1/Impedanță

Admitanța (Y) este suma dintre conductanță (G) și susceptanță (B). Conductanța este partea statică sau „reală”, iar susceptanța partea dinamică sau „imaginară”. Susceptibilitatea este suma algebrică a susceptanței de masă și a susceptanței elastice. Astfel, se aseamănă cu reactanța reciprocă.

Y = G+jB

Unitățile de măsură ale admitanței sunt mhos (sau siemeni).

„Immitanța” acustică este un termen mai generic care se referă fie la impedanță, fie la admitanță, conform grupului de lucru ASHA (2014). Cu alte cuvinte, „imittanța” este un termen vag care denotă fie cât de ușor, fie cât de greu ajunge sunetul în ureche.

Pentru reflexele acustice, un stimul „sondă”, cum ar fi o frecvență unică sau un zgomot de bandă largă, este combinat cu un stimul de activare a reflexului. În procedura „clasică”, un test produce modificări ale unei singure măsurători (de exemplu, admitanța) la un singur ton pur (de exemplu, 226 sau 1000 hz). La sugari se utilizează frecvențe mai mari. Reflexul se măsoară la presiunea timpanometrică maximă. Răspunsul este de obicei bilateral, ceea ce înseamnă că prezentarea activatorului (a se vedea mai jos) determină de obicei un răspuns în ambele urechi.

Reflexul este detectat prin detectarea unei admitanțe scăzute a urechii de test, de obicei 0,02 mmho (Schairer et al, 2013). Deoarece admitanța este o măsură a cantității de sunet care intră în ureche, acest lucru înseamnă că mai puțin sunet trece și mai mult este reflectat înapoi.

Reflexele pot fi provocate la 500, 1000, 2000 și 4000 Hz, folosind 110 dB HL. Amplitudinea reflexului, latența și momentul (susținut sau cu scădere rapidă) pot fi cuantificate. Latențele tipice ale reflexelor la subiecții normali sunt de 107 msec, variind între 40-180(Bosatra și Russolo, 1976).

ARD: Decadența reflexului acustic.

Normal, reflexul nu decade. Semnul clasic al unei leziuni a celui de-al 8-lea nerv este o decădere rapidă a reflexului pentru frecvențe de 1000 Hz și mai mici. Această restricție la frecvențe mai mici se datorează faptului că și urechile normale prezintă decădere pentru semnale de frecvență mai mare. (Cook et al, 1999)

ART: Pragul reflexului acustic

Când se măsoară pragurile, testul se numește „pragul reflexului acustic” sau testul ART. Ar fi imprudent să se caute praguri mai mari decât cele normale, deoarece intensitatea sunetului pentru testul AR convențional este deja ridicată (Hunter et al, 1999).

Simțul normal este de 90 până la 75 dB SPL pentru tonuri și de 70-75 dB SPL pentru zgomot în bandă largă. (Margolis, 1993)

Semnele tonale pot fi folosite pentru a identifica pierderea funcțională a auzului atunci când pragul este mai mare de 55 db. Cu alte cuvinte, pierderea auditivă prefăcută poate fi detectată prin observarea faptului că urechea „surdă” are un reflex acustic. (Gelfand, 1994)

Reflexele care sunt prezente la niveluri de intrare a sunetului anormal de scăzute sunt atribuite „recrutării” cu un loc de leziune cohleară. În realitate, aceasta este doar o presupunere din partea interpretului – tot ceea ce știe cu adevărat este că reflexele sunt prezente la praguri scăzute, și nu cauza fenomenului.

Neuroanatomia reflexelor acustice

Convențional se susține că intrarea în RA este auzul (nervul 8) și ieșirea este mușchiul stapediu (nervul 7), cu o contribuție mai mică și mai târzie din partea tensorului timpanului (nervul 5). Există o cale ipsilaterală și una contralaterală.

În mod obișnuit, se ia puțin în considerare contribuția tensorului timpanic la RA, deși este un reflex similar, dar mediat prin intermediul celui de-al 5-lea nerv cranian mai degrabă decât al 7-lea nerv cranian. Există unele rapoarte care documentează o contribuție a tensor tympani la RA (Stach et al, 1984; Jones et al, 2008) și, astfel, pare posibil ca această neuroanatomie să fi fost în general ignorată în majoritatea discuțiilor. Problema a fost dezbătută periodic, concluzia generală fiind că, la majoritatea indivizilor, reflexul provine doar de la stapedius (Margolis și Levine, 1991). O dovadă este faptul că în otoscleroză, reflexul este de obicei absent. Deoarece tensorul timpanului nu este, în general, afectat în otoscleroză, acest lucru implică faptul că RA necesită stapedius. Cu toate acestea, „de obicei” nu este același lucru cu „întotdeauna”, iar la persoanele cu tulburări clinice în care există tinitus indus de sunete joase, este dificil de imaginat un alt mecanism decât sensibilitatea la sunet a tensorului timpanic. În plus, se pot obține reflexe acustice de la unii pacienți cu „Bells Palsy”, o afecțiune a celui de-al 7-lea nerv care paralizează stapediul (Stach et al, 1984). Aceste răspunsuri sunt mai târzii și mai slabe decât la persoanele cu funcția conservată a celui de-al 7-lea nerv. Continuând mai departe …

Calea ipsilaterală pentru reflexul stapedius merge în nervul 8 din urechea internă, sinapsează în nucleul cohlear ipsilateral, apoi merge la nucleul ipsilateral al nervului 7, prin IAC și apoi la stapedius.

Calea contralaterală intră în nervul al 8-lea și face sinapsă în nucleul cohlear, dar apoi este transferată prin corpul trapezoidal la măslina superioară și apoi la nucleul nervului al 7-lea și la stapedius.

Astfel, RA ipsilateral necesită ca 8, nucleul cohlear ipsilateral și 7 ipsilateral să fie prezente. RA contralateral necesită prezența lui 8 ipsilateral, a nucleului cohlear ipsilateral, a trunchiului cerebral median, a olivei superioare și a lui 7 contralateral.

Există o anatomie interesantă în ceea ce privește traseul lui 7 (nervul cranian). Calea nervului 7 este de așa natură încât merge de la trunchiul cerebral prin canalul auditiv intern și trece prin regiunea urechii interne înainte de a ajunge în restul feței. Cea mai frecventă locație pentru lezarea celui de-al 7-lea nerv este la nivelul foramenului stilomastoidian, care URMEAZĂ decolarea pentru stapediu în ureche. Astfel, cel mai frecvent tip de paralizie facială a celui de-al 7-lea nerv (paraliziile periferice idiopatice ale celui de-al 7-lea nerv sunt numite „paralizia Bell”) va avea un RA normal. Pe de altă parte, paralizia celui de-al 7-lea nerv care este asociată cu neuroamele acustice (și cu intervenția chirurgicală a acestora) este premergătoare urechii interne și ar trebui să „doboare” RA.

Platformele reflexelor acustice

Scalarea reflexelor. Reflexele sunt în mod normal prezente pentru sunete destul de puternice, în raport cu capacitatea auditivă.

• În mod normal, este nevoie de un sunet de 70-90 dB pentru a produce un RA la un individ cu auz normal sau la o persoană cu o pierdere de auz cohleară ușoară până la moderată.
• Reflexele pot fi absente chiar și la intrări mai puternice la o persoană cu
  • Pierdere de auz conductiv
    • Otoscleroză, sau altă boală a urechii medii. Reflexele pot fi, de asemenea, inversate (Ried et al, 2000)
    • Fixare de stări în urechea sondei
  • Pierdere severă a auzului senzorial
  • Pierderea auzului la nivelul celui de-al 8-lea nerv (cum ar fi din cauza unui neurom acustic)
  • Leziune la nivelul celui de-al 7-lea nerv pe partea care se măsoară.

Reflexele care sunt prezente la niveluri de intrare a sunetului anormal de scăzute sugerează „recrutarea” cu un loc de leziune cohleară. Desigur, aceasta este doar o presupunere din partea intepretului. Tot ceea ce știe cu adevărat este că reflexul este prezent la niveluri scăzute.

S-ar aștepta ca persoanele cu mioclonus tensor-timpani provocat de sunet să aibă un prag scăzut al AR. Nu avem cunoștință de nicio investigație a acestei idei, poate pentru că dogma este că RA este un reflex stapediu.

Modelele SNC ale reflexelor acustice

Practic, acestea sunt observații „învechite” – – leziunile SNC pur și simplu nu sunt diagnosticate cu ajutorul RA, deoarece avem metode mult mai bune (în principal RMN-ul). Totuși, iată modelele clasice, dezvoltate pentru persoanele cu hipoacuzie:

• Reflexele care scad rapid sugerează o leziune retrococleară.
• Reflexele care sunt absente bilateral și contralateral sugerează o leziune a trunchiului cerebral pe linia mediană.

Boala neuronului motor

Există, de asemenea, o cantitate mică de reflexe acustice în studiul bolilor neuronului motor, de exemplu ALS. Deoarece pacienții cu SLA nu au, în general, probleme de auz, ne-am putea aștepta ca RA să fie normal în bolile neuronului motor.

Shimazu et al (1996) au raportat că pacienții cu ALS (unii dintre ei având probabil slăbiciune a stapediului) din cauza pierderii neuronilor motori din trunchiul cerebral, nu au putut fi diagnosticați cu RA. În special, „Toți pacienții au prezentat rezultate normale ale testului de decădere a reflexelor”. Cu toate acestea, „pacienții cu ALS de tip bulbar au prezentat o latență, C50 și un timp de retragere (D50) semnificativ mai lungi și o amplitudine semnificativ mai mică decât subiecții de control. La șase pacienți au fost observate trei tipuri de forme de undă reflexe anormale (polifazice, retracție anormal de întârziată și retracție anormal de timpurie)”. Această observație generală este destul de rezonabilă – nu un efect prea mare, dar o anumită tendință spre un răspuns redus din partea unui mușchi slăbit.

Yamane, M. și Y. Nomura (1984) au raportat asupra a 17 pacienți cu boală a neuronului motor (MND), 11 cu miastenia gravis (MG) și 3 cu distrofie miotonică (MD). „Grupul MND a prezentat o latență medie prelungită a reflexelor (L1). ” Nu s-ar crede că ALS ar putea afecta calendarul răspunsurilor musculare.

Canale et al (2016) au raportat că „Amplitudinea a fost mai mică atât la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică-bulbară, cât și la pacienții cu scleroză laterală amiotrofică-spinală decât la cei de control (p < 0,05), iar timpul de creștere a fost mai lung în ambele grupuri de pacienți în comparație cu cei de control (p < 0,05). „Acest lucru este oarecum rezonabil având în vedere ipoteza că mușchiul este slăbit.

Deci, pentru a rezuma, avem mai multe studii ale reflexelor stapedius în ALS,, toate concluzionând lucruri diferite. Ne-am aștepta ca reflexul să aibă o amplitudine mai mică și poate că ar decădea mai repede pe măsură ce mușchiul este mai slab. Deoarece ALS este ușor de recunoscut din cauza epuizării și atrofiei musculare în mușchii mai mari, aceste observații au puțină importanță,.

Câteva exemple:

Cele mai simple situații posibile sunt atunci când intrarea (8) sau ieșirea (7) au dispărut. Un al treilea model apare atunci când crossover-ul a dispărut (fără contras). Acest lucru nu este atât de dificil și credem că cel mai bine este să ne „dăm seama din mers”. Rețineți că modul în care reflexele sunt organizate într-un tabel poate fi idiosincratic și ar trebui să alcătuiți un tabel de interpretare în funcție de modul în care vă sunt prezentate. Declinul rapid sugerează că este central.

Tabelul de mai jos prezintă o metodă de organizare a ieșirii, organizată după contra și ipsi. Sunt 20 de numere aici !

Exemplul 1 : Nu se aude pe L — totul de la intrarea din partea stângă a dispărut. Acest lucru determină o alternanță între modelele ipsi/contra atunci când se formează un tabel organizat după urechea măsurată.

Exemplu 2 : Nici o ieșire pe o parte (nervul 7) înainte de urechea internă de pe L – -tot ceea ce se măsoară pe partea stângă a dispărut. A se vedea comentariile de mai sus în secțiunea de anatomie privind localizarea leziunilor în nervul 7. În cel mai comun tip de paralizie facială (paralizia Bells) sau în majoritatea celor 7 „centrale”, RA ar trebui să fie normală.

Exemplu 3: Tulburare a trunchiului cerebral pe linia mediană. Aceasta determină absența ambelor reflexe contra. Acest model este în esență învechit, deoarece nu am folosi niciodată RA pentru a diagnostica boala trunchiului cerebral. Totuși, ideea este că există o leziune în transferul sunetului de la o parte la alta.

Reflexul stapediu de sine stătător

Reflexul stapediu constă într-o contracție a mușchiului stapediu ca răspuns la un zgomot puternic. Cel mai simplu arc reflex stapedius care implică cei mai puțini neuroni posibili ar implica neuronii ganglionari spirali, nervul auditiv, nucleul cohlear, măslina superioară, nucleul nervului facial, nervul facial și mușchiul stapedius. În trunchiul cerebral, comisurile se conectează la cealaltă parte, astfel încât un sunet ipsilateral poate genera un răspuns contralateral. După cum s-a menționat mai sus, reflexul stapedius este uneori numit și reflex acustic, deși o parte a reflexului poate fi contribuit de tensorul timpanului.

Pentru că reflexul stapedius implică mai mulți nervi și conexiuni ale trunchiului cerebral, acesta poate fi anormal într-o varietate de situații care nu afectează neapărat auzul. Cantrell și alții au raportat anomalii în tulburări neurologice (Cantrell, 1979).

Exemplu de caz central: Un bărbat de 40 de ani era bine până când a fost implicat într-un accident de mașină. Două zile mai târziu a dezvoltat diplopie și un vertij de tip rotativ. La examenul fizic avea un nistagmus spontan clar, o paralizie a celui de-al patrulea nerv și un auz ușor diminuat pe partea stângă. Audiometria a documentat o ușoară deteriorare a auzului pe partea stângă, dar reflexele acustice au fost anormale, cu o scădere foarte rapidă pe partea stângă. Răspunsurile ABR au fost, de asemenea, foarte anormale pe partea stângă. O scanare RMN a documentat o leziune asemănătoare cu o placă de SM în zona pedunculului cerebelos stâng, chiar în spatele nervului 8 (a se vedea figura din dreapta). Simptomele sale s-au rezolvat spontan și nu a mai avut alte afecțiuni neurologice în cei 5 ani de urmărire. COMENTARIU: Aceasta a fost cel mai probabil o leziune demielinizantă care seamănă cu mielita transversă. Decăderea anormală a reflexului a indicat spre o leziune centrală.

Cercetare:

Relaxul acustic a fost foarte bine studiat și, începând cu 2014, existau mai mult de 600 de lucrări în Pubmed cu „reflex acustic” în titlul lor.

• https://www.asha.org/policy/RP1988-00027/, accesat la 2/2/2014
• Bosatra A, Rossolo M, Poli P. Modificări ale reflexului stapedius în condiții de afectare spontană și experimentală a trunchiului cerebral. Acta Otolaryngol 80:61-66, 1975
• Bosatra A, Russolo M, Poli P. Ossilographic analysis of the stapedius muscle reflex in brain stem lesions. Arch Otolaryngol 102, 1976, 284-
• Canale A, Albera R, Lacilla M, Canosa A, Albera A, Sacco F, Chiò A, Calvo A. Modele de reflexe acustice în scleroza laterală amiotrofică. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Aug 30.
• Cantrell RW și alții. Testele funcționale ale mușchiului Stapedius în diagnosticul tulburărilor neuromusculare. Otol Head and Neck Surg, 87:261-265, 1979
• Clemis JD, Sarno CN. Testul de latență a reflexului acustic: aplicație clinică. Laryngoscope 90:601-611, 1980
• Cook, R. D., et al. (1999). „The effects of amplitude modulation on acoustic reflex decay” (Efectele modulării amplitudinii asupra latenței reflexului acustic). Audiol Neurootol 4(2): 104-113.
• Gelfand, S. A. (1994). „Percentilele a zecea ale pragului reflexului acustic și deficiența funcțională a auzului”. J Am Acad Audiol 5(1): 10-16.
• Hunter, L. L., et al. (1999). „Siguranța și performanța clinică a testelor de reflex acustic”. Ear Hear 20(6): 506-514.
• Jones SE, Mason MJ, Sunkaraneni VS, Baguley DM. Efectul stimulării auditive asupra tensorului timpanic la pacienții care urmează stapedectomiei.Acta Otolaryngol. 2008 Mar;128(3):250-4.
• Lehrer JF, Poole DC. Anomalii ale reflexului stapedius la pacienții cu vertij. Am J. Otol, 3, 2, 1981
• Margolis, R. H. (1993). „Detectarea tulburărilor de auz cu ajutorul reflexului acustic stapedius”. Ear Hear 14(1): 3-10.
• Margolis, R. H. și S. C. Levine (1991). „Măsuri de reflex acustic în evaluarea audiologică”. Otolaryngol Clin North Am 24(2): 329-347.
• Mangham CA, Miller JM. Un caz pentru o cuantificare suplimentară a reflexului stapedius. Acta Otolaryngol 105:593-596, 1979.
• Ried, E., Ojeda, J. P., Agurto, M., Ried, E. și Martinez, C. (2000). „.” Acta Otorrinolaringol Esp 51(6): 463-467.
• Sells, J. P., et al. (1997). „Validitatea reflexului acustic ipsilateral ca parametru de screening”. J Am Acad Audiol 8(2): 132-136.
• Schairer, K. S., et al. (2013). „Măsurarea reflexului acustic”. Ear Hear 34 Suppl 1: 43S-47S.
• Shimizu, T., et al. (1996). „Reflexul stapedial în scleroza laterală amiotrofică”. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60(5): 544-548.
• Stach, B. A., et al. (1984). „The human acoustic tensor tympani reflex. A case report”. Scand Audiol 13(2): 93-99.
• Yamane, M. și Y. Nomura (1984). „Analiza reflexului stapedial în bolile neuromusculare”. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 46(2): 84-96.

.