Cine sunt părțile interesate în sistemul de sănătate? În scopul discuției noastre, definim părțile interesate ca fiind acele entități care sunt implicate integral în sistemul de sănătate și care ar fi afectate în mod substanțial de reformele sistemului. Principalele părți interesate din sistemul de sănătate sunt pacienții, medicii, angajatorii, companiile de asigurări, firmele farmaceutice și guvernul. Companiile de asigurări vând planuri de asigurări de sănătate direct pacienților sau indirect, prin intermediul angajatorilor sau al intermediarilor guvernamentali. Firmele farmaceutice dezvoltă și apoi comercializează medicamente care sunt prescrise de medici pentru a trata pacienții. De obicei, acestea primesc o remunerație prin intermediul asigurărilor sau al planurilor guvernamentale de beneficii pentru medicamente. Mulți angajatori oferă asigurări de sănătate cu diferite deductibilități și coplăți pentru angajații lor. Medicii sunt furnizorii de asistență medicală; pacienții sunt beneficiarii. Iar guvernul subvenționează asistența medicală pentru vârstnici, persoane cu handicap și săraci. Toate părțile interesate au îndatoriri și responsabilități.
În mod clar, interrelația dintre părțile interesate din sistemul de sănătate este destul de complexă. Două dintre părțile interesate, firmele farmaceutice și companiile de asigurări, sunt corporații cu capital public listate la bursă. Responsabilitatea lor principală este de a maximiza averea acționarilor. În mod similar, obiectivul principal al angajatorilor este de a face bani; cu toate acestea, furnizarea de către aceștia a asigurărilor de sănătate pentru angajați este un beneficiu, nu o sursă de profit. Spre deosebire de celelalte părți interesate, medicii au obligații și responsabilități fiduciare directe față de pacienții lor. Deși primesc o remunerație pentru serviciile lor, relația medic-pacient este o încredere sacră care transcende recompensa monetară. Pacienții au drepturi, îndatoriri și responsabilități. În cele din urmă, guvernul democratic are îndatoriri și responsabilități față de cetățenii săi, dar modul în care acestea sunt definite în ceea ce privește furnizarea de asistență medicală este o poveste americană în evoluție.
Industria asigurărilor
În prezent, primele în creștere și cerințele stricte îi împiedică pe mulți oameni să obțină o asigurare de sănătate. Companiile de asigurări rămân orientate spre profit, dar natura serviciilor lor nu ar trebui să fie axată pe profit. O asistență medicală adecvată este din ce în ce mai greu de obținut din cauza dificultăților financiare. Companiile de asigurări trebuie să găsească un echilibru adecvat între responsabilitățile pe care le au atât față de acționari, cât și față de pacienți. Rapoartele trimestriale pentru acționari încurajează companiile să se concentreze mai mult pe profit decât pe accesibilitate. Acest lucru determină companiile de asigurări să aibă reglementări stricte împotriva afecțiunilor preexistente, astfel încât majoritatea persoanelor sănătoase să fie selectate pentru planurile lor. Astfel de pacienți nu vor utiliza proceduri costisitoare la fel de des ca persoanele cu boli cronice. Cu toate acestea, acest lucru este lipsit de etică din partea companiilor de asigurări, deoarece reduce asistența medicală la o industrie centrată pe profit și îi împiedică pe cei care au nevoie să primească îngrijiri.
Companii farmaceutice
Companii farmaceutice joacă, de asemenea, un rol cheie în sistemul de sănătate, deoarece mulți pacienți se bazează pe produsele lor. Prețurile medicamentelor sunt în creștere și nu există plafoane care să le împiedice să ajungă la prețuri extravagante. Argumentul conform căruia companiile farmaceutice trebuie să practice prețuri tot mai mari pentru a acoperi costurile de cercetare este pur și simplu neadevărat. Deși PHARMA a cheltuit 43 de miliarde de dolari pentru cercetare&D în 2006, a cheltuit aproape de două ori mai mult pentru promovare și are în mod constant marje de profit cu mult peste cele ale majorității companiilor din Fortune 500.
Chiar dacă susțineți sau nu că firmele farmaceutice au o responsabilitate morală de a se asigura că oamenii își pot permite să cumpere produsele lor, ele au cel puțin datoria de a fi oneste și de a practica un marketing corect. Marcia Angell, fost redactor la New England Journal of Medicine, a scris pe larg despre comportamentele lipsite de etică ale companiilor farmaceutice. Permiteți-mi să citez un exemplu. Prin experiență personală, autoarea, care a avut un cabinet medical de la începutul anilor 1980, a fost martoră la o schimbare sinistră în modul în care companiile farmaceutice își comercializează produsele către medici. Anterior, acestea trimiteau farmaciști cu cunoștințe aprofundate despre produsele lor pentru a educa în mod obiectiv medicul cu privire la beneficiile și riscurile unui anumit medicament de marcă. Cu toate acestea, de la sfârșitul anilor 1980, firmele farmaceutice trimit reprezentanți tineri și atrăgători, fără pregătire formală, pentru a-și comercializa medicamentele prin stabilirea unei relații sociale cu medicul și prin oferirea de stimulente pentru a prescrie produsul lor. Mulți medici ale căror practici de prescriere sunt influențate în mod nejustificat de reprezentanții farmaceutici împart vina. Aceștia au tendința de a răspunde la conversațiile despre anumite medicamente mai degrabă decât să citească literatura biomedicală.
Medicii
Medicii joacă un rol esențial în asigurarea faptului că pacienții lor primesc asistență medicală adecvată, dar și în controlul costurilor în creștere ale asistenței medicale. Ei trebuie să găsească un echilibru între a avea un rol de gardian pentru companiile de asigurări și a fi un avocat al pacientului. Atribuirea unui rol de „gatekeeper” medicilor de îngrijire primară a avut intenția de a reduce costurile asistenței medicale, deoarece s-ar face mai puține teste și trimiteri. Cu toate acestea, acest lucru nu funcționează și poate că ar fi mai bine să se reevalueze rolul pe care îl are un medic primar în ceea ce privește trimiterea pacienților. Un rol de coordonator ar putea fi mai benefic decât statutul de gatekeeper. De asemenea, din moment ce medicii de îngrijire primară au crescut numărul de pacienți consultați într-o zi pentru a compensa scăderea veniturilor lor, acest lucru determină o creștere a testelor de diagnosticare defensivă. Medicii nu au timp suficient pentru a revizui fișa sau pentru a petrece timp cu pacientul, astfel încât aceștia comandă mai multe teste pentru a-și reduce riscurile de răspundere. Aceste acțiuni determină, de asemenea, creșterea cheltuielilor cu asistența medicală. Prin plasarea medicului între aceste două roluri, se creează un conflict de interese. Din punct de vedere etic, medicul are datoria fiduciară de a proteja interesele pacientului său, dar în mediul actual de îngrijire administrată, companiile de asigurări oferă stimulente medicilor pentru a comanda mai puține trimiteri și pentru a înghesui mai mulți pacienți în fiecare zi de lucru. Edmund Pellegrino a declarat: „Ceea ce fac politicile noastre de sănătate asupra pacientului individual servește ca o verificare a realității în ceea ce privește valorile care ne sunt cele mai dragi și fundamentul etic al politicilor pe care le dezvoltăm și le impunem”. Se pare că banii se află în centrul valorilor noastre.
Medicii au, de asemenea, obligații față de pacienți, independent de companiile de asigurări. Un medic are o obligație de binefacere de a face tot ceea ce este necesar pentru a aduce beneficii pacientului său. Cu toate acestea, dacă acționează independent („doctorul știe cel mai bine”) fără a ține cont de dorințele pacientului său, el practică paternalismul. Astfel, obligația de beneficență trebuie să fie echilibrată de principiul autonomiei pacientului. Fiecare pacient este unic și are dreptul de a participa complet la deciziile privind sănătatea sa.
Pacienții
Pacienții au, de asemenea, o responsabilitate etică față de propria lor sănătate și față de controlul costurilor. Deși ar fi imposibil să se implementeze un program care să forțeze oamenii să aibă un stil de viață sănătos, este rezonabil să presupunem că un stil de viață mai sănătos ar duce la reducerea costurilor cu asistența medicală. Unele companii, cum ar fi Wal-Mart și OMS, au încetat să mai angajeze angajați care fumează pentru a reduce costurile legate de asistența medicală. Adesea, medicii sunt acuzați că prescriu prea multe teste de diagnosticare, dar această practică poate fi rezultatul pacienților care cer mai multe teste, chiar dacă unele sunt inutile. Pe măsură ce tehnologia crește, pacienții cu asigurare doresc cele mai noi, mai avansate și mai scumpe tratamente pe care planul lor de asigurare le va acoperi, iar de multe ori medicii cedează în fața cererilor lor. Tratamentele cele mai scumpe nu sunt neapărat cele mai bune, iar pacientul are datoria de a participa împreună cu medicul la efectuarea unor alegeri rezonabile și eficiente din punct de vedere al costurilor.
Guvernare
„Considerăm că aceste adevăruri sunt evidente de la sine, că toți oamenii sunt creați egali, că sunt înzestrați de Creatorul lor cu anumite drepturi inalienabile, că printre acestea se numără Viața, Libertatea și căutarea Fericirii”. Declarația de Independență pare să juxtapună două drepturi: dreptul la egalitate și dreptul la libertate. Egalitarienii pun accentul pe primul; libertarienii, pe cel de-al doilea. Egalitarienii susțin că asistența medicală este un drept al omului; libertarienii susțin că asistența medicală este o marfă. Egalitarismul pune accentul pe rolul guvernului și este mai atrăgător pentru democrați; libertarianismul pune accentul pe rolul pieței libere și este mai atrăgător pentru republicani. Chisma fundamentală dintre aceste două ideologii contrastante care funcționează în cultura americană rămâne un impediment în calea reformei sistemului de sănătate din Statele Unite.
———————————–
Comunicat de presă alPHARMA (12 februarie 2007) http://www.phrma.org/news_room/press_releases/r&d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_a_record_.2_billion_in_2006/
Gargon M, Lexchin J. The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States, PLoS Med 2008 5(1) http://www.dddmag.com/news-marketing-expenses-twice-research-investment.aspx
Angell M.
The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It, NY: Random House, 1985Prosser H, Soloman A, Walley T. Influențe asupra deciziilor medicilor de familie de a prescrie noi medicamente – Importanța cui spune ce. Family Practice 2003 Feb 20 (1):61-8.
Bodenheimer T, Bernard L, Casalino L. Primary Care Physicians Should Be Coordinators, Not Gatekeepers, JAMA 1999 June 2; (281):2045-2049.
DeKay ML, Asch DA. Este utilizarea defensivă a testelor de diagnosticare bună sau rea pentru pacienți? Medical Decision Making 1998 (18):19-28.
Marcinko, D. The Business of Medical Practice: Tehnici avansate de maximizare a profitului pentru medicii pricepuți. Springer, 2004.
.