Updated: Octombrie 2020
Iunie 2015
Publicată inițial: June 2005
Updated by:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Student, Samuel Merritt University, Oakland, Ca
RNR, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Director, Allergy and immunology Clinic of East Bay
Berkeley, CA
Autori inițiali:
Mark D. Scarupa, MD
Asociat, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase și Wheaton, Maryland
Instructor clinic, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Director medical, Institute for Asthma and Allergy
Chevy Chase și Wheaton, Maryland
Profesor de medicină, George Washington University School of Medicine
Washington, DC
Rhinita este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice pentru care se apelează la asistență medicală. Rinita alergică este o afecțiune a nasului mediată de IgE, cauzată de interacțiunea alergenilor din aer cu anticorpii specifici de tip IgE de pe suprafața mastocitelor. Interacțiunea IgE-alergen duce la eliberarea și sintetizarea de către mastocite a unui număr de substanțe chimice care determină apoi inflamarea țesuturilor din jur. Simptomele tipice care se declanșează includ rinoree, mâncărime nazală, strănut și congestie nazală, deși simptome extranazale, cum ar fi conjunctivita alergică, mâncărimi ale urechilor și ale palatului și astm, sunt, de asemenea, frecvent asociate. Peste 400 de milioane de persoane suferă de rinită alergică în întreaga lume, care, într-o mare măsură, rămâne subdiagnosticată și subtratată. În Statele Unite, aceasta afectează între 10-30% din populația generală adultă și până la 40% dintre copii, ceea ce o face să fie a cincea cea mai frecventă boală cronică. Din păcate, impactul sanitar și economic al rinitei alergice a fost, din punct de vedere istoric, extrem de subestimat și abia recent rinita a fost recunoscută ca fiind o problemă serioasă cu proporții epidemice. Costurile medicale directe în SUA au crescut de la 6,1 miliarde de dolari în 2000 la 11,2 miliarde de dolari în 2005, cu o scădere a productivității estimată la 600 de dolari pe an pentru fiecare angajat; acest cost este mai mare decât cel al diabetului, al bolilor coronariene și al astmului. Pierderile indirecte reprezintă o povară și mai grea în societățile cu economii emergente. În opt țări din regiunea Asia-Pacific, costurile directe anuale per pacient au variat de la echivalentul a 108 USD la 1.010 USD.62 Costurile totale per pacient, inclusiv costurile de productivitate, au variat de la 184 USD la 1.189 USD. Astfel, costul rinitei alergice este enorm și pe scară largă subapreciat.
Context
Nasul și cavitățile nazale au o serie de funcții importante. Fluxul de aer în pasajele nazale este necesar atât pentru simțul mirosului, cât și pentru cel al gustului. De asemenea, pasajele nazale acționează ca un filtru care protejează plămânii de particule. În plus, suprafața relativ mare a turbinelor acoperite de mucoasă acționează pentru a încălzi și umidifica aerul înainte de intrarea în plămâni. Atunci când fluxul de aer este inhibat în mod semnificativ, toate aceste funcții pot fi afectate în mod negativ. În rinită, o combinație de inflamație a mucoasei nazale, edem și producție crescută de mucus poate duce la o astfel de obstrucție a fluxului de aer.
Deși rinita este considerată în mod obișnuit ca un răspuns la depunerea de alergeni pe mucoasa nazală, un procent semnificativ de pacienți care suferă de rinită nu sunt alergici. Între 44-87% dintre persoanele cu rinită au rinită „mixtă” alergică și non-alergică. Rinita non-alergică nu este un sindrom uniform, ci o colecție de tulburări care duc la simptomele clasice ale rinitei, inclusiv rinoree și/sau congestie nazală. Diagnosticul diferențial al rinitei este rezumat în tabelul 1
Rinita non-alergică are 8 subtipuri majore care includ: 1. rinopatie non-alergică (cunoscută anterior sub numele de rinită vasomotorie), 2. rinită non-alergică cu eozinofilie, 3. rinită atrofică, 4. rinită senilă, 5. rinită senilă. rinita gustativă, 6. rinita indusă de medicamente, 7. rinita indusă hormonal și 8. scurgerea lichidului cefalorahidian (tabelul 2).
În comparație cu rinita non-alergică, rinita alergică se prezintă de obicei la o vârstă mai tânără și simptomele sunt de obicei evidente până la vârsta adultă tânără. Simptomele pot fi pur sezoniere, episodice sau pe tot parcursul anului (perene), în funcție de alergenul sau alergenii sensibilizatori și de expunerea la aceștia. Simptomele rinitei pot perturba activitățile zilnice și tiparele de somn, ducând la neatenție în timpul zilei, iritabilitate și hiperactivitate. În plus, copiii cu sensibilizare alergică sunt, de asemenea, mai predispuși la astm, otită și eczeme atopice, celelalte boli majore ale diatezei atopice. Fumatul mamei și absența alăptării la sân sunt predictori mai puternici ai rinitei non-alergice, în timp ce respirația șuierătoare actuală și eczema sunt predictori mai puternici ai rinitei alergice. Rinita alergică este cea mai răspândită în timpul anilor de școală primară și afectează calitatea vieții copiilor și a părinților acestora. Copiii care suferă de rinită alergică sunt, de asemenea, frecvent diagnosticați cu ADHD, au rezultate mai slabe la examene în timpul sezoanelor de vârf ale polenului, manifestă o stimă de sine scăzută și pot avea performanțe atletice diminuate. S-a demonstrat că bolile alergice sunt strâns asociate cu stresul parental și cu relațiile negative dintre mame și copiii lor.
Povara rinitei în populația adultă din SUA este estimată între 10-30%. Măsurătorile standardizate ale calității vieții au constatat că la 62% dintre pacienții cu rinită alergică, boala are un impact semnificativ asupra vieții lor de zi cu zi. Studiile au arătat, de asemenea, că aproape 80% dintre pacienții cu rinită alergică raportează dificultăți de somn și, prin urmare, o oboseală diurnă crescută. În Statele Unite, rinita alergică contribuie anual la aproximativ 2 milioane de zile de școală pierdute, 6 milioane de zile de muncă pierdute și 28 de milioane de zile de muncă restricționate. Aproape jumătate din costurile medicale directe cheltuite pe medicamente eliberate pe bază de rețetă sunt atribuite rinitei. În plus, s-a constatat că atât adulții, cât și copiii de vârstă școlară care suferă de rinită au niveluri scăzute de funcționare cognitivă.
Atât rinita alergică, cât și cea non-alergică pot fi asociate cu complicații secundare și comorbidități. Inflamația nazală cauzată de rinită poate contribui la dezvoltarea atât a sinuzitei acute, cât și a celei cronice. Sinuzita este a treia boală principală pentru care se prescriu antibiotice în mediul ambulatoriu. S-a demonstrat, de asemenea, că rinosinuzita contribuie la exacerbările astmului și face ca astmul să fie mai greu de controlat. Inflamația mucoasei nazale poate duce, de asemenea, la disfuncția trompei lui Eustachio și la otită medie cronică și/sau otită seroasă. Aceste tulburări, la rândul lor, pot duce la întârzieri de vorbire la populația pediatrică și, în cazuri rare, la afectarea permanentă a auzului. De asemenea, la copii, rinita poate contribui la anomalii cranio-faciale din cauza respirației cronice pe gură.
Adulții și copiii cu astm și RA concomitentă documentată înregistrează mai multe spitalizări și vizite la medic legate de astm și suportă costuri mai mari cu medicamentele pentru astm decât pacienții cu astm singur.
Pathofiziologie
Rinita alergică
Rinita poate fi indusă de stimuli alergici, de factori declanșatori non-alergici sau de ambele (rinită mixtă) (Figura 1). Mecanismul de bază care duce la simptome nazale variază astfel în funcție de tipul de rinită. Rinita alergică apare doar la pacienții cu o predispoziție genetică de a dezvolta alergii. Deși toți oamenii sunt expuși în mod constant la alergeni din mediul înconjurător, doar acei pacienți cu capacitatea înnăscută de a deveni sensibilizați sunt cei care dezvoltă simptome. La aceste persoane sensibile, expunerea repetată la aeroalergeni determină activarea celulelor B și maturizarea în plasmocite, care produc anticorpi IgE specifici. IgE se leagă de receptorii specifici de pe suprafața bazofilelor și mastocitelor. Atunci când IgE specifice legate de celule sunt reticulate de către alergenul sensibilizator, celulele eliberează sau generează mediatori chimici care produc simptomele alergice. Mastocitele activate eliberează histamina preformată și generează leucotriene, prostaglandine, kinine și alți compuși nou sintetizați. Rezultatul final al acestei eliberări de mediatori este o reacție imediată de hipersensibilitate cu mâncărimi, strănut și congestie datorată creșterii permeabilității vasculare, vasodilatației și creșterii producției de mucus. Scurgerea vasculară a proteinelor plasmatice contribuie atât la rinoree, cât și la congestia nazală.
Liberarea suplimentară de mediatori inflamatori determină o reacție de fază tardivă care prelungește simptomele nazale după o expunere la alergen. Citokinele și chemokinele eliberate și generate în timpul acestei reacții de fază târzie recrutează celule inflamatorii suplimentare. Aceste celule, la rândul lor, eliberează alți mediatori inflamatori care pot agrava simptomele nazale și pot stimula mucoasa nazală astfel încât expunerile viitoare la alergeni să conducă la o apariție mai rapidă și, adesea, la simptome mai severe. Până la 50% dintre pacienții cu astm au rinită alergică.
Genetica
În timp ce prevalența rinitei alergice este în creștere la nivel mondial și impactul mediului asupra bolii este evident, unele populații tind să fie mai afectate și să aibă o prezentare clinică mai severă a bolii alergice. Astfel, studiile genetice sunt importante pentru a înțelege patologia bolii. Gemenii monozigoți demonstrează o concordanță de 45-60% în dezvoltarea rinitei alergice, iar gemenii dizigoți au o rată de concordanță de 25%. Cromozomul 3 are trei regiuni legate de rinita alergică, 3q13, 3q13.31 și 3p24. O posibilă regiune implicată pe cromozomul 4 este 4q24-q27. A fost implicat polimorfismul de un singur nucleotid. Haplotipurile HLA specifice GATA3 și IL-13.9 au fost asociate cu răspunsurile alergice la anumiți alergeni. Acest lucru se poate datora mai mult decât unei simple asocieri, deoarece HLA-urile prezintă antigene pentru celulele T. Există, de asemenea, dovezi care indică asocieri genetice ale lanțului α al receptorului celulelor T (TCR) și ale receptorului IgE de mare afinitate FcεRI cu alergia crescută.
Rinita non-alergică
Mecanismele care stau la baza rinitei non-alergice sunt destul de variabile și mai puțin bine înțelese. Cea mai frecventă formă de NAR a fost cunoscută sub numele de rinită vasomotorie (VMR) și este un sindrom comun în care femeile de vârstă mijlocie dezvoltă rinoree și congestie nazală ca răspuns la schimbarea condițiilor de mediu… Simptomele nazale pot fi declanșate de iritanți din mediul înconjurător, cum ar fi mirosurile și materialele sub formă de particule, precum și de schimbările de vreme și de presiunea barometrică. Unii pacienți răspund la stresul emoțional, la schimbări hormonale și la alți stimuli neidentificați. VMR este cunoscută și sub numele de rinopatie non-alergică și rinită idiopatică.
Sinuzita cronică provoacă, de asemenea, o varietate de simptome nazale, care trebuie să fie distinse de rinită pentru a trata sinuzita în mod corespunzător. Cele mai multe simptome ale rinitei implică aspectele anterioare ale nasului, în timp ce sinuzita tinde să provoace simptome posterioare. Multitudinea de alți factori declanșatori non-alergici ai rinitei tind fie să provoace angorjarea vasculară a mucoasei, fie să ducă la deteriorarea mucoasei nazale, fie să acționeze pentru a iniția cascade inflamatorii. (Tabelul 1)
Medicamentele sistemice
Certe medicamente pot provoca simptome nazale, deși simptomele rinitei, în general, vor dispărea în câteva săptămâni de la întreruperea tratamentului. Astfel de medicamente includ pilule contraceptive, medicamente antihipertensive, medicamente pentru disfuncție erectilă, AINS și unele medicamente psihiatrice (de exemplu, amitriptilina, alprazolam). Anumite medicamente imunosupresoare pot provoca, de asemenea, simptome nazale, cum ar fi ciclosporina și acidul micofenolic.
Diagnostic
Deși unele medicamente pentru rinită sunt eficiente în tratamentul atât al rinitei alergice, cât și al celei non-alergice, este benefic pentru pacient să aibă un diagnostic specific. Pentru a distinge în mod adecvat între rinita alergică, non-alergică și mixtă, este necesară o anamneză și un examen fizic amănunțit, urmate de teste de diagnosticare. Deși rezultatele finale de congestie nazală și rinoree pot să nu ajute la distincția între afecțiuni, numeroasele indicii istorice și diferențele subtile la examenul fizic, împreună cu testarea cutanată a alergenilor sau testarea IgE specifică in vitro (sIgE) pot conduce la un diagnostic precis.
Rinita alergică se prezintă de obicei în copilărie și există de obicei un istoric familial puternic de boli atopice, inclusiv rinită, astm și dermatită atopică. În schimb, 70% dintre pacienții cu rinită non-alergică se prezintă după vârsta de 20 de ani și, adesea, nu există dovezi ale unui model familial. Există, de asemenea, o puternică predominanță feminină în rinita non-alergică, care nu se observă în rinita alergică. În plus, pacienții cu rinită non-alergică se plâng frecvent de simptome perene. Deși este posibil ca pacienții alergici să fie sensibilizați doar la alergeni perene, cum ar fi pisica sau acarienii din praf, majoritatea sunt sensibilizați la polenurile sezoniere și, prin urmare, au exacerbări sezoniere ale simptomelor. În timp ce factorii declanșatori ai rinitei alergice sunt aeroalergenii, lista de factori declanșatori ai rinitei non-alergice este largă. Aceasta include mirosurile puternice și substanțele iritante, schimbările de vreme și de presiune barometrică, fluctuațiile hormonale și ingestia de alcool sau alimente (gustative). O rezervă la natura persistentă a rinitei non-alergice: mulți pacienți sunt înrăutățițiți de schimbările meteorologice observate primăvara și toamna și pot părea să aibă rinită „sezonieră”.
Natura simptomelor diferă, de asemenea, între cele două tulburări. Pacienții cu rinită non-alergică se plâng de obicei de congestie nazală și rinoree și rareori au prurit sau strănut semnificativ. Pacienții pot prezenta, de asemenea, dureri de cap și anosmie. Pacienții cu rinită alergică au strănut foarte semnificativ și prurit nazal. Mai mult, majoritatea pacienților alergici au și simptome oculare supărătoare cu injecție conjunctivală și lăcrimare, precum și picurare postnasală, tuse, iritabilitate și oboseală. În schimb, rinita non-alergică implică de obicei doar nasul.
Există, de asemenea, diferențe subtile la examinarea fizică. În mod clasic, mucoasa nazală în rinita alergică este edematoasă, mlădioasă și adesea cu o nuanță alb-albastră. Examenul nazal în rinita non-alergică este mai variabil, în funcție de cauza care stă la baza tulburării. Mucoasa nazală poate părea în esență normală, cu secreții apoase clare crescute sau poate fi eritematoasă sau chiar atrofică.
Evitarea alergenilor
Alergenii specifici sunt principalul punct de plecare al fiziopatologiei rinitei alergice, astfel că evitarea acestor factori declanșatori este un tratament eficient. Din nefericire, evitarea adecvată nu este întotdeauna posibilă, ca în cazul alergiilor la polen și în cazul celor cu rinită mixtă alergică și non-alergică. Unii alergeni pot și trebuie evitați, deoarece reducerea alergenului se corelează în mod clar cu ameliorarea clinică și reduce nevoia de intervenție farmacologică. Se pot lua măsuri de precauție împotriva acarienilor din praf, în special în zonele endemice. Îndepărtarea covoarelor, utilizarea de huse impermeabile la alergeni pentru saltele și perne, aspirarea cu un filtru de aer cu particule de înaltă eficiență (HEPA), precum și spălarea și uscarea lenjeriei de pat și a așternuturilor în apă fierbinte (60 ℃) cu un ciclu lung de uscare la căldură ridicată pot fi utile și ar trebui să reprezinte o abordare de primă linie atunci când se confirmă sensibilizarea specifică.
Tratament
Există o suprapunere semnificativă în tratamentul farmacologic al rinitei alergice și non-alergice. În timp ce tratamentul rinitei non-alergice se face aproape exclusiv cu medicamente, tratamentul de succes al rinitei alergice poate implica, de asemenea, evitarea alergenilor și imunoterapia. Există numeroase măsuri non-farmacologice care merită luate în considerare atunci când se tratează rinita. S-a demonstrat că imunoterapia este extrem de benefică la anumiți pacienți cu rinită alergică. Tratarea rinitei alergice cu imunoterapie poate reduce în cele din urmă dependența de medicamente cronice. Cu toate acestea, imunoterapia nu are niciun beneficiu pentru pacienții cu rinită non-alergică și, prin urmare, este important să se facă distincția între aceste boli înainte de a lua în considerare începerea imunoterapiei.
Imunoterapia specifică alergenului implică administrarea progresivă de preparate de extract de alergen pe cale subcutanată pentru a induce toleranță imunologică și clinică și rezolvarea pe termen lung a simptomelor. Imunoterapia este în prezent singurul tratament specific alergenului care are potențialul de modificare a bolii, așa cum se reflectă prin prevenirea progresiei bolii și a unei noi sensibilizări alergice. În timp ce imunoterapia subcutanată are o eficacitate documentată în rinita alergică și astm, aceasta prezintă un risc mic de efecte secundare sistemice, inclusiv anafilaxie rară. Recent, calea sublinguală a apărut ca o alternativă eficientă și mai sigură. Eficacitatea SLIT în alergia sezonieră, în special la pacienții monosensibilizați, este acum bine documentată la adulți și copii, în timp ce sunt necesare mai multe studii pentru alergiile perene și astm, în special la copii.
Antihistaminicele orale sunt adesea utilizate ca terapie de primă linie la pacienții cu simptome de rinită. Utilizarea acestor antagoniști ai receptorilor H1 a fost mult timp limitată din cauza efectelor secundare sedante; cu toate acestea, noile medicamente de a doua generație sunt extrem de sigure și eficiente, cu mult mai puțină sedare. Aceste medicamente blochează efectele histaminei eliberate care este prezentă în concentrații ridicate în timpul reacțiilor alergice. Antihistaminicele orale nesedative sunt cele mai benefice pentru suprimarea pruritului nazal, a strănutului, a rinoreei și a simptomelor oculare însoțitoare. Aceste medicamente au unele efecte, dar limitate, asupra congestiei. Din cauza lipsei lor de proprietăți decongestionante și a faptului că histamina este rareori implicată în rinita non-alergică, antihistaminicele orale sunt puțin benefice în tratarea acestei afecțiuni. Unele antihistaminice mai vechi, sedative, au mai multe proprietăți de uscare, care pot oferi un beneficiu adițional în tratarea rinoreei și a picurării postnasale.
Antihistaminicul intranazal azelastină este indicat atât în rinita alergică, cât și în rinita non-alergică. Un alt antihistaminic intranazal, olopatadina, este aprobat pentru tratamentul RA. În rinita alergică, antihistaminicele intranazale acționează în mod similar cu antihistaminicele orale, blocând receptorul de histamină și scăzând astfel rinoreea, mâncărimea și strănutul. Antihistaminicele intranazale sunt, de asemenea, eficiente în reducerea congestiei, probabil pentru că aplicarea topică plasează o concentrație mult mai mare de antihistamină pe mucoasa nazală decât este posibil cu antihistaminicele orale. În rinita non-alergică, azelastina acționează probabil atât prin activitate antiinflamatoare, cât și prin epuizarea neuropeptidelor. Datorită eficacității tratamentului topic în rinită, există o tendință de a utiliza mai multe medicamente topice, cum ar fi azelastina și corticosteroizii nazali, ori de câte ori este posibil, mai degrabă decât medicamente sistemice orale.
Corticosteroizii nazali sunt pilonul de bază al terapiei atât pentru rinita non-alergică, cât și pentru cea alergică. Cu efecte antiinflamatorii puternice, dar locale, aceștia sunt eficienți în tratarea majorității sindroamelor de rinită, indiferent de etiologie. Prin diminuarea inflamației, corticosteroizii nazali reduc edemul mucoasei și scurgerile vasculare, îmbunătățind simptomele de rinoree și congestie nazală. De asemenea, aceștia scad numărul de mastocite care conțin histamină în mucoasa nazală, diminuând astfel pruritul nazal și strănutul. Corticosteroizii nazali sunt extrem de siguri, bine tolerați, iar efectele steroidice sistemice sunt rare. Cele mai frecvente efecte secundare sunt iritarea locală și epistaxisul, ambele putând fi de obicei diminuate prin utilizarea unei tehnici adecvate de pulverizare și, astfel, prin evitarea septului nazal. Poate că cea mai mare dificultate cu această clasă de medicamente este complianța pacientului. Deoarece este nevoie de obicei de 1 până la 2 săptămâni de utilizare constantă pentru a obține o ameliorare maximă, este necesară educarea pacientului cu privire la beneficiile lor profilactice. Utilizarea atât a corticosteroizilor nazali, cât și a antihistaminicelor nazale topice în combinație este foarte probabil să trateze eficient simptomele rinitei alergice sau non-alergice.
Corticosteroizii sistemici ( pe cale orală sau injectabilă) ar trebui să fie considerați o opțiune de tratament de ultimă instanță pentru simptome severe sau intratabile. Dacă sunt utilizați, atunci este preferabilă calea orală. Trebuie descurajate „injecțiile lunare” alergice cu preparate depo-steroidiene din cauza efectelor secundare sistemice severe pe termen lung și a disponibilității unor opțiuni de tratament mai sigure. Injectarea steroizilor în cornete prezintă riscul de a induce orbire și este rareori indicată. Recomandările privind tratamentele scurte cu steroizi pe cale orală diferă de la 5-7 zile la nu mai mult de 3 săptămâni.
Lavarea salină nazală (SNL)este o modalitate non-farmaceutică excelentă care are beneficii decongestionante minore și îmbunătățește rezultatele clinice. Studii recente au analizat lavajul salin nazal efectuat în mod regulat pe o perioadă limitată de până la 7 săptămâni: s-a observat un efect pozitiv asupra tuturor parametrilor de rezultat investigați la adulții și copiii cu RA. SNL a produs o îmbunătățire cu 27,66% a simptomelor nazale, o reducere cu 62,1% a consumului de medicamente, o accelerare cu 31,19% a timpului de clearance mucociliar și o îmbunătățire cu 27,88% a calității vieții. Este bine tolerată, ieftină, ușor de utilizat și nu există dovezi care să arate că SNL regulat, zilnic, afectează negativ sănătatea pacientului sau provoacă efecte secundare neașteptate. Atunci când este utilizat împreună cu steroizi intranazali și antihistaminice nazale, poate ameliora semnificativ simptomele și poate îmbunătăți respirația nazală.
Cromolin sodic intranazal este un stabilizator al mastocitelor indicat pentru rinita alergică. Ca și corticosteroizii nazali, acest medicament trebuie utilizat profilactic și nu are niciun efect benefic asupra ameliorării simptomelor deja prezente. Acest medicament previne eliberarea de histamină din mastocite și astfel previne în primul rând strănutul, mâncărimea și rinoreea. Deși are un profil de siguranță de neegalat, cromolyn a căzut în dizgrație deoarece pentru a obține un beneficiu semnificativ trebuie utilizat de 3 până la 5 ori pe zi.
Antileucotrienele (LTRA) reprezintă o clasă relativ nouă de medicamente. Aceste medicamente au fost indicate inițial pentru astm, dar acum sunt aprobate în Statele Unite și pentru tratamentul rinitei alergice. Aceste medicamente blochează efectele leucotrienelor, mediatori inflamatori produși prin intermediul căii acidului arahidonic. S-a demonstrat că LTRA scad numărul de eozinofile și producția de oxid nitric din zonele de inflamație alergică. Rezultatul final este o ameliorare a simptomelor nazale similară cu cea a antihistaminicelor nesedative, cu o scădere modestă a rinoreei, a strănutului și a pruritului. Montelukastul, cel mai frecvent utilizat LTRA, este extrem de sigur atât la adulți, cât și la copii. Deși este bine tolerat, este mult mai puțin eficient eficace în comparație cu corticosteroizii nazali.
Decongestionantele orale pot fi benefice în tratamentul pe termen scurt al congestiei asociate atât cu rinita alergică, cât și cu cea non-alergică; dar pot avea efecte secundare sistemice semnificative, cum ar fi hipertensiune arterială, nervozitate, insomnie, iritabilitate, ezitare urinară și pierderea poftei de mâncare. Clorhidratul de pseudoefedrină pe cale orală, utilizat singur sau în asociere cu antihistaminice, este cel mai frecvent decongestionant. Pseudoefedrina este un agent simpatomimetic care determină vasoconstricția vaselor de sânge superficiale din mucoasa nazală, precum și din alte zone ale corpului. Această acțiune diminuează umflarea țesutului mucoasei și scade scurgerile vasculare îmbunătățind atât rinoreea, cât și congestia nazală. Deoarece nu este specific mediatorilor, decongestionantele pot fi utilizate atât în rinita alergică, cât și în cea non-alergică. Din păcate, toleranța la pseudoefedrină este variabilă. Aceasta este disponibilă fără prescripție medicală și este frecvent abuzată de către pacienții care se bazează pe autotratament. Probleme similare se întâlnesc și în cazul decongestionantelor topice, care pot oferi o ameliorare temporară rapidă a congestiei nazale în rinita alergică și non-alergică, în timp ce utilizarea excesivă cronică, chiar și pentru perioade relativ scurte de timp (>3-7 zile), poate duce la congestie nazală de revenire. O utilizare mai îndelungată poate duce la rinită medicamentoasă, congestie de revenire cu modificări grosiere ale mucoasei nazale. Efectele secundare sistemice sunt aceleași cu cele observate la decongestionantele orale. Sunt disponibile atât preparate cu acțiune scurtă (clorhidrat de fenilefrină), cât și cu acțiune lungă (oximetazolină).
Bromura de ipratropiu nazal este un spray anticolinergic topic care poate fi benefic la anumiți pacienți cu rinită alergică și/sau non-alergică. Deoarece stimularea colinergică poate duce la rinoree, acest medicament poate fi utilizat pentru a reduce rinoreea atât în rinită, cât și în răceală. Ipratropiumul poate fi benefic la pacienții cu rinoree greu de tratat, dar de obicei nu ajută la scurgerea postnasală.
Cu atât de multe opțiuni terapeutice, este necesară o abordare sistematică a pacientului cu rinită. Aceasta începe cu o evaluare amănunțită și un diagnostic precis. Abordarea generală a managementului unui pacient cu rinită alergică este de a maximiza evitarea alergenilor, de a minimiza numărul de medicamente pentru a asigura complianța și de a urmări eventualele comorbidități sau complicații. Testarea cutanată sau sIgE nu numai că poate ajuta la direcționarea evitării alergenilor, dar poate ajuta și la personalizarea planurilor de tratament, astfel încât, în timpul sezonului (anotimpurilor) cu mulți alergeni al pacienților, să se poată oferi o terapie maximă. Aproape toți pacienții beneficiază de corticosteroizi nazali. Frecvența de administrare (o dată sau de două ori pe zi) depinde în mare măsură de severitatea simptomelor. Antihistaminicele pot fi adăugate ca medicație la nevoie pentru mâncărimi și strănuturi bruște, sau ca parte a regimului zilnic. Combinația de corticosteroizi nazali și antihistaminice nazale topice s-a dovedit foarte utilă în tratarea atât a rinitei alergice, cât și a celei non-alergice. Decongestionantele orale pot fi luate în considerare în primul rând ca medicație „la nevoie” la pacienții normotensivi cu congestie nazală care nu este controlată în mod adecvat de antihistaminice și corticosteroizi. Antileucotrienele pot avea, de asemenea, un beneficiu adițional și sunt luate în considerare cu precădere la pacienții cu astm concomitent. În cele din urmă, merită luată în considerare imunoterapia cu alergeni la toți pacienții cu rinită alergică care au simptome care durează mai mult de 3-4 luni pe an și pentru care se folosesc medicamente perene. Imunoterapia, atunci când este administrată corespunzător, este singurul tratament care poate afecta potențial o vindecare. Pentru a citi un sinopsis aprofundat despre imunoterapie, faceți clic aici.
Abordarea generală pentru gestionarea rinitei non-alergice este de a trata orice afecțiune de bază care poate contribui la simptomele rinitei. Acest lucru poate însemna găsirea unor medicamente alternative la pacienții cu rinită indusă de medicamente, tratarea bolii sinusale subiacente sau a hipotiroidismului sau solicitarea pacienților de a experimenta cu diferite preparate contraceptive orale. Dacă nu se găsește nicio cauză subiacentă, corticosteroizii nazali ar trebui să fie luați în considerare ca terapie de primă linie. Azelastina intranazală este, de asemenea, frecvent benefică, în special atunci când este combinată cu corticosteroizi nazali. Ca și în cazul rinitei alergice, decongestionantele orale justifică luarea în considerare, de obicei, în funcție de necesități, pentru congestia nazală de pătrundere.
Concluzii
Rinita alergică și non-alergică afectează în mod dăunător calitatea vieții la o parte semnificativă a populației. Comorbiditățile asociate cu rinita pot avea un impact negativ suplimentar asupra bunăstării pacienților. Tratamentul rinitei necesită identificarea și, dacă este posibil, modificarea factorilor declanșatori care stau la baza acesteia. Apoi, poate fi implementată o abordare etapizată care utilizează terapii farmacologice și non-farmacologice, de obicei cu un rezultat satisfăcător atât pentru pacienți, cât și pentru medici.
Figura 1: Incidența relativă a rinitei alergice, a rinitei non-alergice și a rinitei mixte.
Tabelul 1: Factorii declanșatori ai rinitei non-alergice
1. Aerul rece.
2. Schimbările de climă (cum ar fi temperatura, umiditatea și presiunea barometrică).
3. Mirosurile puternice (cum ar fi parfumurile, mirosurile de gătit, florile și mirosurile chimice).
4. Fumul de tutun din mediul înconjurător.
5. Modificări ale nivelului hormonilor sexuali.
6. Poluanți și substanțe chimice (de exemplu, substanțe organice volatile).
7. Exerciții fizice.
8. Ingestia de alcool.
Tabel 2. Diagnosticul diferențial al rinitei
Infecții
Sinuzită
Alergică
Sezonală sau perenă
Rinită non-alergică
Eozinofilică non-alergică (NARES)
Rinopatie non-alergică (cunoscută anterior sub numele de rinită vasomotorie)
Intoleranță la aspirină (triada aspirinei)
Rinită medicamentoasă
Decongestionante
Blocante beta
Pilule contraceptive
Anti-hipertensive
Rinită secundară la:
Pregătire
Hipotiroidism
Sindromul Horner
Granulomatoza lui Wegener
Rinită non-alergică
Rinită non-alergică
Eosinofilă non-alergică (NARES)
Rinită vasomotorie
Interferență la aspirină
Anomalii anatomice care cauzează rinită:
Decongestionante
Betablocante
Pilule contraceptive
Anti-hipertensive
Rinită secundară la:
Pregnământ
Hipotiroidism
Sindromul Horner
Granulomatoza lui Wegener
Anomalii anatomice care determină rinită:
Corp străin
Polipi nazali
Devierea septului nazal
Amigdalele și adenoidele mărite
Tumori
Rinoragie de lichid cefalorahidian
Rinită atrofică
Costurile antihistaminicelor de a doua generație în tratamentul rinitei alergice: Perspectiva SUA.
Hay JW, Kaliner MA. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1421-31Review
Boli alergice cronice severe (și conexe): o abordare uniformă – un document de poziție MeDALL–GA2LEN–ARIA. Int Arch Allergy Immunol. 2012;158(3):216-31
Rinita alergică: opțiuni actuale și perspective viitoare.
Braido F, Arcadipane F, Marugo F, Hayashi M, Pawankar R.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;14(2):168-76
New therapies for allergic rhinitis.
Braido F, Sclifò F, Ferrando M, Canonica GW.Curr Allergy Asthma Rep. 2014 Apr;14(4):422
Economic burden of inadequate management of allergic diseases in the European Union: a GA(2) LEN review.
Zuberbier T, Lötvall J, Simoens S, Subramanian SV, Church MK.
Allergy. 2014 Oct;69(10) Epub 2014 Aug 1
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62. Epub 2012 Oct 4
Noi forme de imunoterapie alergică pentru rinită și astm.
Nelson HS1 Allergy Asthma Proc. 2014 Jul-Aug;35(4):271-7
Siguranța medicamentelor pentru astm în timpul sarcinii: o actualizare pentru clinicieni.
Namazy JA, Schatz M. Ther Adv Respir Dis. 2014 Jul 17;8(4):103-110
Capitolul 14: Rinita non-alergică.
Settipane RA, Kaliner MA. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S48-51\
Capitolul 5: Rinosinuzita pediatrică: definiții, diagnostic și management – o prezentare generală.
Chandran SK, Higgins TS. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S16-9
Rinita alergică la copiii cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate. Brawley A, Silverman B, Kearney S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 92:663- 667, 2004.
DeShazo, R.D. & Kemp, S.F. (2020). Rinita alergică: Manifestări clinice, epidemiologie și diagnostic. Corren, J. & Feldweg, A.M. (Eds.). Wolters Kluwer: UpToDate, Inc.
.