1.3 Clasificare și algoritm terapeutic
Clasificarea lui Tardy a nasului în șa are trei grade crescânde de severitate: minim, moderat și major . Primul grad presupune o ușoară accentuare a depresiunii supratipului, cu 1-2 milimetri deasupra idealului. Se poate observa în astfel de cazuri prezența unui „pseudo-șoc” dorsal în treimea superioară a piramidei nazale, cauzat de prăbușirea celorlalte două treimi. În cazul în care deformarea nasului în șa se datorează absenței septului caudal, va exista, de asemenea, un anumit grad de retracție columelară. Nasul în șa de severitate moderată și majoră prezintă o depresiune mai mare a dorsalului datorită pierderii suportului oseocartilaginos.
Clasificarea lui Daniel și Brenner distinge în schimb șase tipuri de nas în șa:
(1) Tipul 0 (nasul pseudo-în șa) cuprinde pacienții care prezintă depresiune a dorsalului cartilaginos din cauza unei rinoplastii anterioare. (2) Tipul I (minor) include cazurile cu depresiune excesivă a supratipului și retracție columelară cauzată de slăbirea septului cartilaginos. (3) Tipul II (moderat) se caracterizează prin prăbușirea crestei cartilaginoase, retracția columelară și pierderea suportului pentru vârf. (4) Tipul III (major) cuprinde cazuri mai severe, cu absența totală a suportului pentru creasta cartilaginoasă, columela și vârful nazal. (5) Tipul IV (grav) implică absența totală a suportului oseocartilaginos, adesea combinată cu perforarea septului, depresiunea dorsalului oseocartilaginos, retracția columelară și pierderea proiecției vârfului. (6) Tipul V (catastrofală) cuprinde cazurile care necesită lambouri locale sau libere pentru reconstrucție și sunt adesea combinate cu deformarea altor regiuni învecinate ale feței. Autorii corelează fiecare dintre diferitele tipuri cu o abordare terapeutică, crescând în complexitate în raport cu deficitul tisular implicat, și cu o etiologie specifică.
Este, totuși, adesea dificil, din punct de vedere practic, să identifici un anumit caz de nas în șa ca aparținând unei categorii sau alteia dintr-o clasificare prea specifică, caracterizată de etiologii, caracteristici clinice și abordări terapeutice comune. După cum spune Murakami, „variabilitatea există în mare măsură, deoarece deformarea nasului în șa nu este o entitate unică, ci mai degrabă un spectru de anomalii.”
Pe de altă parte, se simte nevoia practică de clasificare rapidă a nasului în șa ca o condiție prealabilă pentru a decide cum să-l corecteze.
Clasificarea originală prezentată aici ca un instrument mai practic implică trei grade de severitate și ia prezența sau absența septului nazal ca factor principal în determinarea tratamentului chirurgical necesar.
Gradul I (ușor): depresiune <2 mm în raport cu înălțimea ideală a dorsalului: sept prezent (figura 5a).
Figura 5.
(a) Vedere preoperatorie a unui pacient afectat de deformarea nasului în șa de gradul I (ușoară). (b) Vedere postoperatorie de profil a aceluiași pacient din (a).
Gradul II (moderat): depresiune de 2-5 mm față de înălțimea ideală a spatelui:
(a) sept cartilaginos prezent sau parțial prezent (figura 6a) și
Figura 6.
(a) Vedere preoperatorie a unui pacient afectat de deformarea nasului în șa de gradul IIa (moderată, cu sept cartilaginos prezent). (b) Vedere postoperatorie de profil a aceluiași pacient din (a).
(b) Septum absent (Figura 7a)
Figura 7.
(a) Vedere preoperatorie a unui pacient afectat de deformarea nasului în șa de gradul IIb (moderat, cu sept cartilaginos absent). (b). Vedere postoperatorie de profil a aceluiași pacient din (a).
Greutate III (severă): depresiune >5 mm față de înălțimea ideală a spatelui: septul absent (Figura 8a).
Figura 8.
(a) Vedere preoperatorie a unui pacient afectat de deformarea nasului în șa de gradul III (sever). (b). Vedere postoperatorie de profil a aceluiași pacient din (a).
Algoritmul terapeutic rezultat este următorul:
I: Grefe onlay din septul nazal (figura 5b).
IIa: Grefe onlay din septul nazal și/sau conca auriculară (figura 6b).
IIb: Reconstrucția septului și a dorsalului cu conca auriculară (figura 7b).
III: Reconstrucția septului și a dorsalului cu cartilaj costal (figura 8b).
Înălțimea ideală a dorsalului diferă pentru bărbați și femei, coincizând în primul caz cu linia de la nasion până la punctele de definire a vârfului (cu o proiecție adecvată a vârfului) și poziționată la aproximativ 2 mm în sens caudal față de aceasta în cel de-al doilea caz.
Prezența sau absența septului nazal, constatată clinic nu numai prin palpare și rinoscopie anterioară, ci și prin mijloace radiologice cum ar fi RMN pentru o mai mare acuratețe, este de o importanță crucială pentru a decide cum să se corecteze deformarea (figura 9).
Figura 9.
Semnul clinic al absenței suportului septal.
Obiectivul principal trebuie să fie restabilirea suportului pentru nas și apoi obținerea aspectului dorit. Reconstrucția poate fi astfel descrisă ca fiind compozită cu un strat inferior de suport și un strat superior de importanță estetică. În cazurile I și IIa, în care septul este prezent și există suport, se pot folosi grefe onlay pentru a corecta deformarea. Materialul poate fi prelevat din septul prezent sau rezidual și din cartilajul conchiei auriculare, dacă acesta se dovedește insuficient.
Grefa onlay trebuie să fie modelată cu grijă pentru a se asigura că nu este perceptibilă la vedere sau la atingere după operație. În acest scop, se pot face incizii la jumătatea grosimii cartilajului pentru a obține o formă mai mult sau mai puțin curbată, după cum este necesar. Cartilajului i se poate da forma de V inversat, de U inversat sau de A prin intermediul fracturilor de lemn verde.
De asemenea, trebuie să fie oval, mai lat la mijloc și mai îngust în partea superioară și inferioară, pentru a urma forma naturală a dorsalului.
O grefă în V inversat oferă o adaptare și o stabilitate superioare celei plate. Deoarece este formată dintr-un singur strat, aceasta poate fi utilizată doar pentru pacienții care necesită o creștere minimă a dorsalului. Dacă este nevoie de mai mult, un pilon de cartilaj poate fi suturat sub V-ul inversat, astfel încât să se creeze o structură solidă în formă de A. Acest pilon stabilizator poate fi fixat mai aproape sau mai departe de partea superioară a V-ului inversat pentru a varia gradul de decalaj între brațele V-ului și pentru a crește sau a scădea înălțimea grefei. Atât V-ul inversat, cât și forma de A prezintă, totuși, un unghi foarte ascuțit în partea superioară, ceea ce poate face ca dorsalul să pară prea îngust la pacienții cu piele foarte subțire. În astfel de cazuri, se dovedește utilă efectuarea unor incizii suplimentare la jumătatea grosimii, de o parte și de alta a inciziei mediane, astfel încât să se obțină o formă de U inversat, care este mai apropiată de curbura naturală a dorsalului nazal și se dovedește mai stabilă la inserția în acesta. Chiar și în cazurile în care există doar un defect dorsal localizat, este de obicei preferabil, atunci când este posibil, să se utilizeze o grefă care să acopere zona de la nasion până la unghiul septal pentru a reduce neregulile, pentru a obține cel mai bun rezultat estetic și pentru a reduce posibilitatea ca grefa să fie deplasată din poziție. Pentru a fixa grefa onlay, trebuie creată o pungă foarte precisă la nivel cefalic, astfel încât să se prevină deplasarea din poziție. Caudal, este în schimb posibil să se fixeze grefa pe sept sau pe cartilajele alare, sutura în acest caz fiind evident facilitată de abordarea deschisă. Pentru a obține o mai mare stabilitate, se poate face o incizie mediană de aproximativ 5 mm în marginea caudală a grefei, astfel încât să se obțină două mici fâșii de cartilaj pentru a fi suturate la crupa laterală.
Câțiva autori sfătuiesc fixarea grefei și pe plan cefalic cu ajutorul unor suturi transcutanate care să fie îndepărtate după 7-10 zile. Un alt sfat atunci când se folosesc grefe onlay este să se contureze marginile cu atenție pentru a preveni crearea de „trepte” perceptibile la vedere sau la atingere după operație.
Degresul IIb implică o depresiune moderată a dorsalului nazal și absența suportului septal. În astfel de cazuri, deși cartilajul costal este o posibilitate, reconstrucția structurii în formă de L a suportului dorsal caudal cu cartilaj auricular este indiscutabil preferabilă, dată fiind absența aproape totală a consecințelor estetico-funcționale nedorite. În orice caz, este în general preferabil, ori de câte ori este posibil, să se recolteze material din conca auriculară mai degrabă decât din coastă, nu în ultimul rând din punct de vedere al acceptabilității pentru pacient. Chiar dacă elasticitatea și curbura sa naturală nu fac din cartilajul conchal un material ideal pentru reconstrucția septului nazal, este posibil să se obțină o structură de susținere dreaptă și solidă în formă de L (figura 10).
Figura 10.
Neoseptum reconstruit în totalitate cu cartilaj conchal.
Rezultatele estetice și funcționale pot fi excelente, iar leziunile la locul donării sunt în mod normal minime .
Concha auriculară este în schimb insuficientă, chiar și atunci când este recoltată bilateral, pentru corecția nasului în șa de tip III, unde depresiunea dorsală marcată și absența suportului septal sunt adesea combinate cu lipsa de suport din partea oaselor nazale. Toate acestea sunt aproape invariabil însoțite de contracția pielii și a mucoasei de natură cicatricial sau ca urmare a abuzului de cocaină sau a unei rinoplastii anterioare.
Abordarea terapeutică a nasului în șa de tip III vizează, prin urmare, reconstrucția unei structuri de susținere robustă în formă de L, capabilă să reziste în mod adecvat la tracțiunea de vindecare a rănilor de către piele și mucoasă. Materialul de elecție pentru grefă este fără îndoială cartilajul costal, modelat în primul rând în vederea reconstrucției suportului caudal și dorsal al septului. În acest scop, este posibil să se conecteze două bucăți dintr-o singură coastă (sau două coaste), una care să servească drept pilier dorsal, cu un soclu de fixare a celeilalte care să servească drept pilier caudal (figura 11a și b).
Figura 11.
(a) și (b) Structură septală antero-caudală reconstruită cu cartilaj costal.
Nu este ușor de fixat grefa la locul ei, mai ales în porțiunea cefalică. În timp ce unii autori sugerează că este suficientă crearea unei pungi suficient de mari pentru introducerea grefei, alții susțin că este necesară o stabilitate mai mare. Potrivit lui Gunter și colab., firul Kirschner poate fi utilizat atât pentru a preveni deformarea cartilajului costal, cât și pentru a fixa grefa pe partea cefalică . Meyer sugerează fixarea grefei cu fir în regiunea glabelară după ce a făcut o gaură în os prin acces deschis . Alți autori susțin că este suficientă suturarea transcutanată a grefei la pielea de deasupra timp de 7-10 zile. În porțiunea caudală, grefa trebuie fixată cu fir neresorbabil la coloana nazală inferioară sau la periostul acesteia.
.