Scurvy is prominent in world history. Boala a fost răspândită printre echipajele de navigatori din Renaștere până în secolul al XVIII-lea, când progresele în construcția de nave și navigație au facilitat călătoriile pe mare de lungă durată. Între 1497 și 1499, jumătate din echipajul lui Vasco da Gama a murit din cauza scorbutului în timp ce naviga în jurul Capului Bunei Speranțe spre coasta de est a Africii. În 1747, chirurgul naval scoțian Sir James Lind a fost primul care a efectuat un studiu clinic demonstrând o ameliorare la pacienții scorbutici care au ingerat lămâi și portocale proaspete. Abia la sfârșitul secolului al XVIII-lea, când Sir Gilbert Blane a cerut marinarilor britanici să ingereze în mod curent suc de lămâie, citricele au fost folosite pentru a preveni scorbutul.1 Epidemiile de scorbut au apărut de-a lungul istoriei, inclusiv în timpul foametei de cartofi din 1845 din Irlanda, a goanei după aur din California din 1848, a războiului civil din SUA (1861-1865) și a campaniei de la Gallipoli din 1915 din Primul Război Mondial.1,2
Raport de caz
Un bărbat alb în vârstă de 59 de ani, cu antecedente medicale de boală pulmonară obstructivă cronică, s-a prezentat la serviciul de urgență cu o erupție cutanată peteșială pe extremitățile inferioare. El a negat că avea febră sau artralgii la acel moment. Erupția a fost respinsă ca vasculită leucocitoclastică, iar pacientul a fost trimis acasă. Nu a reușit să se prezinte în ambulatoriu pentru analize și a revenit la serviciul de urgență 4 luni mai târziu cu dureri severe la coapsa dreaptă. Rezultatele unei tomografii computerizate a extremității inferioare au evidențiat hematoame la coapsa dreaptă și la gluteul drept. Nivelurile de hemoglobină și hematocrit au fost de 11,6 g/dL și, respectiv, 35,0%. Departamentul de dermatologie a fost consultat pentru a evalua peteșiile de pe coapse și brațe. La o examinare mai atentă, au fost observate hemoragii perifoliculare discrete (figura 1), s-a constatat o echimoză mare pe piciorul și piciorul drept (figura 2), iar pacientul a fost găsit emaciat. Această combinație de semne a determinat o căutare a altor stigmate ale scorbutului. Au fost observate fire de păr în formă de tirbușon (Figura 3), deși nu era prezentă nicio gingivită evidentă; cu toate acestea, pacientul a confirmat că avea un istoric de sângerare a gingiilor, în special după periaj. Un istoric alimentar neprovocat a relevat ingestia de ton la conservă (care conține 0% vitamina C), paste fără sos de roșii, fulgi de ovăz și apă. Pacientul nu-și putea permite fructe, legume sau suc de portocale.
Deși nivelul de acid ascorbic seric al pacientului nu a fost confirmat prin teste, simptomele sale s-au rezolvat prompt în decurs de o săptămână de la administrarea orală a 1 g de vitamina C de două ori pe zi. De remarcat, numărul de trombocite al pacientului; nivelul factorului de coagulare; valoarea raportului normalizat internațional; timpul de tromboplastină parțială activată; timpul de sângerare; și concentrațiile de albumină serică (4,3 g/dL), proteine totale (7,3 g/dL), calciu seric (9,6 mg/dL) și fosfor seric (3,7 mg/dL) au fost toate în intervalul de referință. Cu toate acestea, rata de sedimentare a eritrocitelor a fost ridicată la 60 mm/h. Rezultatele unei biopsii cutanate au relevat doar hemoragie interstițială perivasculară fără infiltrat semnificativ. Rezultatele unei scanări osoase au relevat 4 focare mici de captare – 2 în sacru și 1 în fiecare articulație sacroiliacă. Rezultatele unei tomografii computerizate au evidențiat o osteopenie sacrală difuză, care este o constatare caracteristică în scorbutul adultului.
Comentariu
Scurvy este o afecțiune clinică care rezultă din aportul inadecvat de vitamina C. Deși scorbutul este bine documentat din punct de vedere istoric, este relativ puțin frecvent în țările industrializate și, prin urmare, poate fi subdiagnosticat.3 Majoritatea animalelor sunt capabile să sintetizeze acidul ascorbic din glucoză4; cu toate acestea, oamenii adăpostesc doar o copie parțială nefuncțională a genei L-gulono-γ-lactonă oxidază (GULO), al cărei produs catalizează ultimul pas în sinteza acidului ascorbic – mai exact, conversia acidului glucuronic în glucuronolactonă și ascorbat.5 Prin urmare, vitamina C, o vitamină solubilă în apă, este esențială pentru oameni și trebuie să fie dobândită din alimentație. Scorbutul este cel mai frecvent întâlnit la persoanele cu o dietă lipsită de vitamina C. Citricele, legumele verzi, roșiile și cartofii sunt surse deosebit de bogate în vitamina C; în plus, vitamina poate fi găsită în lapte, ficat, pește, multivitamine și alimente îmbogățite artificial.6-7 Persoanele cele mai expuse riscului de scorbut din cauza unei alimentații deficitare sunt vârstnicii8, în special cei instituționalizați9, bărbații care trăiesc singuri8, alcoolicii8,10, persoanele care urmează diete la modă8 și bolnavii mintal.11,12 Scorbutul a fost raportat, de asemenea, la pacienții cu cancer. În acest context, se consideră că această afecțiune este o consecință a creșterii necesarului de vitamina C (așa cum este cazul fumătorilor și al pacienților diabetici) și a aportului alimentar deficitar secundar depresiei, a tulburărilor de gust, a disfagiei și a durerilor abdominale, precum și a mucositei, greaței, vărsăturilor și diareei care pot însoți chimioterapia.8,13 În plus, scorbutul a fost raportat ca o complicație a nutriției parenterale totale,8 a alimentației enterale,14 și a malabsorbției secundare fie radioterapiei8, fie proceselor intestinale, cum ar fi boala Whipple.15 Dializa peritoneală și hemodializa au fost, de asemenea, implicate în cazurile în care vitamina C solubilă în apă este eliminată din organism în timpul procesului de dializă.16 Pacienții cu scorbut pot prezenta oboseală și stare de rău la început și mialgie pe măsură ce deficitul de vitamina C progresează. Semnele clinice ale scorbutului includ anomalii ale foliculilor de păr, complicații ale diatezei hemoragice și osteopenie. Cașexia poate fi o constatare asociată. Constatările foliculilor includ purpura palpabilă perifoliculară, hiperkeratoza foliculară și firele de păr de pe corp îndoite sau încolăcite, care sunt adesea denumite fire de păr în formă de tirbușon prinse.4 Alte constatări pot include xeroza, edemul picioarelor și vindecarea slabă a rănilor. Diateza hemoragică are adesea ca rezultat hematoame și hematoame ale țesuturilor moi care sunt produse de traumatisme ușoare sau inaparente și tind să implice picioarele.4,17 Interesant este faptul că descoperirile gingivale apar numai la pacienții cu dinți și includ tumefacția gingivală, leziuni peteșiale, decolorare violacee, sângerare cu puțină provocare și infecții parodontale bacteriene secundare.4,7,18 Complicațiile hemoragice la copii pot fi mai dramatice decât la adulți și includ posibile hematoame subperiostale și hemoragii retrobulbare, subarahnoide și intracerebrale.18 În cazuri extreme rare, complicațiile hemoragice ale scorbutului pot implica peritoneul, pericardul și glandele suprarenale.6 Anemia însoțește frecvent scorbutul, secundară atât hemoragiei, cât și scăderii absorbției de fier care este precipitată de deficitul de acid ascorbic.4,7 Scorbutul netratat este fatal, fie ca urmare a morții subite, fie ca urmare a unei infecții. Etapele tardive ale scorbutului sunt caracterizate de neuropatie, edem, oligurie, sincopă, leucopenie și hemoragie intracerebrală.4,19,20 Într-un caz a fost raportată hipertensiune severă.11 Deoarece vitamina C este intim implicată în sinteza colagenului, fiziopatologia sângerării în scorbut își are originea în scăderea rezistenței la tracțiune a colagenului din țesutul conjunctiv care susține vasele de sânge și care se găsește în pereții vaselor. Din punct de vedere biochimic, vitamina C regenerează ionii metalici prostetici din prolitil și lizil hidroxilază.21 Această enzimă hidroxilează reziduurile de prolină și lizină din lanțul polipeptidic al procolagenului. Reziduurile hidroxilate au rolul de a reticula și de a stabiliza triplul helix de colagen care rezultă. O reticulație deficitară destabilizează fibrilele de colagen, scade secreția de colagen din fibroblaste și crește solubilitatea colagenului, ceea ce face proteina mai vulnerabilă la degradarea enzimatică.7 Tendințele de sângerare legate de scorbură gravitează în jurul conținutului de colagen al structurilor dermice: dermul și tunica adventice a vaselor de sânge conțin în principal colagen de tip I, tunica medie a vaselor de sânge conține colagen de tip III, iar membrana bazală a vaselor de sânge conține colagen de tip IV.22 S-a demonstrat, de asemenea, că deficitul de vitamina C suprimă rata de sinteză a peptidelor de procolagen independente de hidroxilarea prolinei și a lizinei,23 cu dovezi suplimentare care demonstrează o expresie mai scăzută a ARN-ului mesager al colagenului de tip IV și al elastinei în stările de scorbutie.24 În afară de rolul său în integritatea structurală, vitamina C este esențială pentru conversia histaminei în acid aspartic. Creșterile exponențiale ale histaminei din sânge cu scăderi corespunzătoare ale acidului aspartic ca urmare a deficitului de vitamina C determină separarea celulelor endoteliale vasculare, ceea ce poate contribui, de asemenea, la tendința de sângerare în scorbut.25 De remarcat, nu s-a raportat că vitamina C afectează timpul de sângerare sau producția sau funcția factorilor de coagulare. Printre exemplele de scădere a integrității structurale a microcirculației și a țesutului de susținere, altele decât scorbutul, se numără purpura senilă, în care leziunile solare pe termen lung și scăderea componentelor structurale secundare îmbătrânirii determină apariția petelor purpurice; excesul de corticosteroizi topici puternici, în care atrofia cutanată poate duce la purpură; sindroamele Ehlers-Danlos, care prezintă diverse defecte ale colagenului; și infiltrarea amiloidă a pereților vaselor de sânge într-o amiloidoză sistemică primară care este asociată, de exemplu, cu mielomul multiplu.18 Afectarea componentelor țesutului conjunctiv care apare la pacienții cu scorbut se poate manifesta, de asemenea, la nivelul oaselor și poate produce constatări radiografice, cum ar fi osteopenia, ca în cazul prezentat aici. Studiile epidemiologice au raportat o asociere pozitivă între aportul de vitamina C și densitatea osoasă,26 iar modelele de scorbut la cobai au demonstrat o densitate osoasă mai mică la animalele scorbutice.27 Deteriorarea colagenului duce la o perturbare primară în formarea matricei osteoide, fără efect asupra mineralizării. Scăderea funcției osteoblastelor cu o funcție osteoclastică neafectată contribuie, de asemenea, la osteopenie. Osteoporoza legată de deficitul de vitamina C este observată în primul rând la nivelul scheletului axial.28 Alte constatări radiografice la pacienții cu scorbut sunt în mod obișnuit legate de copiii în creștere7 și includ pinteni metafizari și fracturi marginale cunoscute sub numele de semnul Pelkan; un inel de densitate crescută care înconjoară epifiza, sau semnul Wimberger; lărgirea zonei de calcificare provizorie, sau linia albă a lui Frankl; și o bandă transversală de radiolucență în metafiză, cunoscută sub numele de linia scorbutului sau zona Trummerfeld.28 Pot fi observate și alte deformări osoase, cum ar fi o încovoiere a oaselor lungi, un stern anormal de deprimat și o proiecție spre exterior a capetelor coastelor.7 Scorbutul infantil, cunoscut și sub numele de boala Barlow, se caracterizează prin echimoze, fracturi osoase și ulcerații care nu se vindecă29 și poate fi confundat cu abuzul asupra copilului. O doză de vitamina C de 60 până la 100 mg/zi este suficientă pentru a preveni scorbutul; consumul a 5 porții zilnice de fructe sau legume furnizează mai mult de 60 mg de vitamina C.6,8 Printre sursele alimentare bune de vitamina C se numără citricele, broccoli, roșiile și cartofii6 (de exemplu, o portocală de 100 g conține 50 mg de vitamina C).8 În ciuda rolului neconcludent al funcției antioxidante a acidului ascorbic în prevenirea bolilor, doza zilnică recomandată mai mare de vitamina C din SUA, stabilită în 2002 (75 mg pentru femei, 90 mg pentru bărbați), se bazează pe funcția antioxidantă a vitaminei și nu doar pe cantitatea necesară pentru a proteja împotriva deficienței30; necesarul pentru fumători poate fi de până la 140 mg/d. Raționamentul pentru o doză zilnică recomandată mai mare de vitamina C se poate datora faptului că un aport zilnic mai mare de vitamină (150-200 mg) poate eventual să sporească rolul acidului ascorbic în răspunsul imunitar, în funcția pulmonară și în absorbția fierului31. Săptămâni sau luni de aport deficitar de vitamina C, definit ca fiind un consum de doar 10 mg/zi6 , sunt de obicei necesare pentru a scădea rezervele normale de vitamina C ale organismului (1 500 mg) până la 300 mg; sub acest nivel, pot apărea simptome.8 Diagnosticul scorbutului se bazează pe constatările clinice și pe rezultatele testelor de laborator pentru evaluarea nivelului de vitamina C. Un nivel scăzut al vitaminei C serice, definit de obicei ca fiind mai mic de 0,1 mg/dL,20 reflectă un aport alimentar recent inadecvat. Nivelul de ascorbat din leucocite reflectă cu mai multă acuratețe rezervele organismului, deși nu este un test disponibil de rutină.8 Din fericire, însă, toate cazurile de scorbut, chiar și cele cu afectare avansată, răspund la administrarea de vitamina C. Regimurile de tratament recomandate și raportate variază de la 200 mg/zi, cu ameliorarea simptomelor în câteva zile, la 1 g/d timp de 2 săptămâni, cu rezolvarea simptomelor în 2 săptămâni.6,9,12 Absorbția completă a vitaminei C are loc dacă se administrează mai puțin de 100 mg într-o singură doză, în timp ce la doze mai mari de 1 g se absoarbe doar 50% sau mai puțin. Efecte secundare de nefrolitiază legată de oxalați, dureri abdominale, greață și diaree pot fi observate la doze mai mari de 2 g/d; la doze mai mari de 3 g/d pot apărea niveluri crescute de alanin aminotransferază, lactat dehidrogenază și acid uric seric.6 Dozele mari de vitamina C pot induce hemoliză la pacienții cu deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenază, iar dozele mai mari de 1 g/d pot provoca reacții guaiace fals-negative.6
Concluzie
Datorită rarității sale în zilele noastre, scorbutul ar putea fi ușor confundat cu abuzul asupra copiilor29 sau diagnosticat greșit ca boală a țesutului conjunctiv, vasculită sistemică,32 sau malignitate. În ciuda rarității sale și din cauza tratamentului său simplu, scorbutul nu trebuie să fie trecut cu vederea ca posibil diagnostic la un pacient care se prezintă cu constatări sugestive în contextul adecvat.