Din moment ce am lucrat la Urgențe timp de 25 de ani, am crezut că am văzut cam tot ce era de văzut în medicină. Dar când am început să lucrez în închisori, m-am confruntat rapid cu scenarii clinice cu care nu aveam nicio experiență de pe vremea când eram la Urgențe. Iată un astfel de caz:
Un bărbat în vârstă de 46 de ani a venit în clinica mea medicală din închisoare plângându-se de dureri musculare și contracții, pe care le-a observat pentru prima dată cu 2 zile înainte. El fusese înregistrat în închisoare cu 2 săptămâni înainte. Medicamentele prescrise în prezent acestui pacient înainte de a veni la închisoare au fost continuate (așa cum este politica noastră generală): sertralină 200 mg pe zi, buspironă 15 mg PO BID și trazodonă 200 mg la culcare. El a luat, de asemenea, lisinopril/hidroclorotiazidă și atorvastatină.
Pacientul a intrat în clinică cu un mers ciudat cu picioarele înțepenite și cu un tremur vizibil al mâinilor. Avea o frecvență cardiacă de 124, o tensiune arterială de 156/100 și o temperatură de 99,4° F. Discursul său era puțin anxios și apăsat. Perle de transpirație erau vizibile pe fruntea sa. Reflexul său rotulian era exagerat, dar fără clonus.
Deci, ce se întâmpla cu acest pacient? Am luat în considerare „suspecții obișnuiți”, cum ar fi o infecție, anomalii metabolice (cum ar fi hipertiroidismul) și intoxicația cu metamfetamină (deținuții pot, într-adevăr, să obțină uneori metamfetamină și alte droguri în ciuda faptului că sunt în închisoare). Dar cel mai mult bănuiam sindromul serotoninei – și acesta s-a dovedit a fi diagnosticul corect. Sindromul serotoninei poate fi o afecțiune neobișnuită sau chiar rară în medicina exterioară (nu văzusem niciodată un caz în cariera mea la Urgențe), dar am constatat că este destul de frecvent în închisori.
Sindromul serotoninei este o constelație de simptome cauzate de un exces de neurotransmițător serotonină. Acesta variază ca gravitate de la cazuri ușoare/moderate (precum cel de mai sus) până la cazuri fatale. Sindromul serotoninei este caracterizat de o trinitate de anomalii:
1. Hiperactivitate neuromusculară: contracții musculare, tremor și hiperreflexie.
2. Efecte autonome: tahicardie, hipertensiune arterială, hipertermie, transpirație și frisoane.
3. Efecte asupra stării mentale: anxietate, agitație, hipomanie, confuzie și halucinații.
Cazurile ușoare de sindrom serotoninic se pot manifesta doar prin tremor, hiperreflexie, tahicardie și transpirație.
Pacienții moderat severi vor avea în plus o temperatură crescută, clonus și agitație.
Pacienții cu sindrom serotoninic sever delirează de obicei, au halucinații și au temperaturi foarte ridicate (uneori peste 106° F), ceea ce poate duce la tot felul de efecte negative, cum ar fi rabdomioliză, convulsii, insuficiență renală și, da, moarte.
Sindromul serotoninic este cauzat de medicamente care cresc nivelul serotoninei în creier. Acestea sunt mai ales medicamente psihiatrice, bineînțeles. Cele trei mari categorii de medicamente serotoninergice sunt:
1. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Pacientul meu lua sertralină (Zoloft), dar nu uitați de fluoxetină (Prozac), citalopram (Celexa) și multe altele.
2.Antidepresivele triciclice (TCA), care acționează prin blocarea recaptării serotoninei, precum și a recaptării norepinefrinei. Cele pe care le văd cel mai des folosite sunt amitriptilina, imipramina și doxepina.
3. Inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (SNRI). Acest grup include trazodona, venlafaxina (Effexor), duloxetina (Cymbalta) și altele. Pacientul meu lua, de asemenea, trazodonă.
Ar trebui să memorați această listă! Cu toate acestea, multe alte medicamente cresc nivelul de serotonină în afară de cele din cele trei mari categorii. Printre exemplele interesante se numără amfetaminele, buspirona, tramadolul și triptanii. Pacientul meu lua, de asemenea, buspironă.
Clinicienii cauzează, fără să vrea, sindromul serotoninei la pacienții lor în două moduri principale. Primul este atunci când prescriu doze mari de medicamente serotoninice, de obicei un SSRI. Un prieten psihiatru mi-a spus că atunci când Prozac a fost introdus pentru prima dată, medicii obișnuiau să prescrie în mod obișnuit doze mari, cum ar fi 80 mg sau chiar mai mult pe zi. Ca urmare, prietenul meu spune că obișnuia să vadă o mulțime de cazuri ușoare/moderate de sindrom serotoninic cauzate doar de doze mari de Prozac. În zilele noastre, este mai puțin frecventă utilizarea unor doze mari de SSRI, deoarece s-a stabilit destul de bine că pacienții obțin puține sau chiar niciun beneficiu suplimentar de la SSRI prin utilizarea unor doze foarte mari. Cu toate acestea, încă mai văd doze mari de SSRI prescrise în comunitate și, de fapt, pacientul meu lua doza maximă de sertralină.
Cea de-a doua (și mai importantă) cauză a sindromului serotoninic este atunci când clinicienii prescriu doi sau mai mulți agenți serotoninici diferiți din două categorii diferite. Această practică este foarte frecventă. De exemplu, un SSRI este adesea prescris împreună cu trazodona pentru somn. SSRI-urile sunt, de asemenea, combinate cu un SNRI sau un TCA pentru depresia severă. Pacientul meu lua, de fapt, trei medicamente serotoninice: sertralină, trazodonă și buspironă. Bănuiesc că practicianul din comunitate care le-a prescris pe toate trei nu a verificat interacțiunile medicamentoase ale acestora. Dacă ar fi folosit verificatorul de interacțiuni medicamentoase pe care îl folosesc în general eu însumi, ar fi apărut un mare semn roșu de stop care ar fi spus (aproximativ): „Potențială interacțiune medicamentoasă majoră! Risc de sindrom serotoninic! Chiar vreți să faceți acest lucru?”
Din fericire, pacientul meu a avut doar un sindrom serotoninic ușor/moderat, așa că am putut să-l tratez cu succes prin oprirea tuturor celor trei medicamente și administrarea unui pic de diazepam. A fost asimptomatic a doua zi. Cu toate acestea, sindromul serotoninic se poate manifesta mult mai rapid și poate fi mult mai sever, așa cum aflasem de la un pacient anterior.
Acest pacient era un bărbat de vârstă mijlocie aflat în închisoare, căruia psihiatrul său extern îi prescrisese atât paroxetină (Paxil), cât și imipramină (Tofranil). La câteva luni de la încarcerarea sa, a dezvoltat agitație, halucinații, vărsături și în câteva ore a devenit insensibil. La Urgențe, acesta avea o temperatură de 107° F, rigiditate musculară intensă și șoc în toată regula. Acest caz nu s-a terminat cu bine.
Acest caz tragic a avut loc la începutul carierei mele în medicina penitenciară. El m-a făcut să fiu vigilent în căutarea dovezilor de sindrom serotoninic – și ulterior am găsit mai multe cazuri ușoare/moderate de atunci. Acest caz m-a făcut, de asemenea, să mă întreb dacă beneficiul combinării a doi agenți serotoninergici la un pacient depășește vreodată riscul. Personal, nu cred că da.
Dacă sunteți de acord sau nu cu această concluzie, vă rog să vă amintiți de pericolul sindromului serotoninic atunci când „maximizați” doza de SSRI sau mai ales dacă combinați agenți serotoninergici. S-ar putea să fi folosit o anumită combinație, cum ar fi sertralină-trazodonă, de o sută de ori și să nu fi observat niciodată efecte nocive, dar asta nu înseamnă că nu veți avea niciodată! Luați în considerare cu atenție dacă beneficiile combinării medicamentelor serotoninergice depășesc cu adevărat riscul de sindrom serotoninic.
Nu vă ardeți așa cum am făcut-o eu!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, este un medic de urgență certificat de consiliu cu 25 de ani de experiență înainte de a se muta cu normă întreagă în „adevărata sa vocație” de medic corecțional. El lucrează acum exclusiv în închisori și penitenciare și are bloguri despre medicina corecțională la JailMedicine.com.
.