Spălare corporală cu ulei de arbore de ceai (5%) față de îngrijirea standard (Johnson’s Baby Softwash) pentru a preveni colonizarea cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină la adulții grav bolnavi: a randomized controlled trial

Abstract

Introducere

Colonizarea cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este asociată în mod independent cu mortalitatea la adulții în stare critică.1 În unitatea de terapie intensivă (ICU), până la 60% dintre pacienții colonizați cu MRSA dezvoltă ulterior o infecție cu MRSA.2 Mai mult, presiunea de colonizare, care rezultă dintr-o prevalență ridicată a colonizării cu MRSA, este asociată cu dobândirea MRSA în cadrul ICU.3 Prin urmare, rezultă că măsurile de reducere a colonizării cu MRSA ar trebui să producă rezultate clinice îmbunătățite.

Uleiul de arbore de ceai (TTO) este o substanță chimică naturală cu un spectru larg de activitate microbicidă.4,5 La o concentrație de 5%, care reflectă concentrația tipică a preparatelor disponibile în comerț, s-a demonstrat că TTO asigură o ucidere puternică a MRSA.6 Un număr mic de studii clinice care utilizează preparate care conțin TTO au stabilit că formulările topice pot eradica MRSA la pacienții cu colonizare cutanată stabilită de MRSA.4,7,8 În cel mai mare studiu, 224 de pacienți au fost înrolați și au primit fie tratament standard (mupirocin nazal și spălare corporală cu clorhexidină), fie TTO (10% TTO cremă nazală și 5% TTO spălare corporală).7 În general, TTO a fost la fel de eficient ca mupirocinul nazal și spălarea corporală cu clorhexidină pentru a obține o decolonizare reușită: mupirocinul a fost mai eficient la eliminarea transportului nazal decât crema TTO, dar spălarea corporală cu TTO a fost mai eficientă decât clorhexidina la eliminarea zonelor cutanate. Acest studiu a furnizat, de asemenea, date de siguranță conform cărora preparatele TTO au fost bine tolerate.

În ciuda dovezilor de laborator și clinice care susțin eficacitatea TTO în eradicarea MRSA, nu există date publicate care să evalueze rolul său în prevenirea colonizării cu MRSA. Aceasta este o strategie logică de investigat, deoarece TTO are o eficacitate dovedită, o toxicitate scăzută și, deoarece nu face parte din terapia standard, utilizarea profilactică nu expune un tratament actual împotriva MRSA la amenințarea rezistenței. Scopul studiului nostru a fost de a investiga eficacitatea spălăturii corporale cu 5% TTO în prevenirea colonizării cu MRSA la adulții aflați în stare critică. Ipoteza cercetării a fost că colonizarea cu MRSA ar fi redusă prin utilizarea zilnică a spălăturii corporale cu 5% TTO (Novabac 5% Skin Wash) în comparație cu Johnson’s Baby Softwash (JBS).

Pacienți și metode

Am întreprins un studiu de fază 2/3, prospectiv, deschis, randomizat, controlat, în două unități de terapie intensivă din Irlanda de Nord, între octombrie 2007 și iulie 2009. Înregistrarea studiului: ISRCTN65190967. Unitățile de terapie intensivă erau închise (gestionate de consultanți în terapie intensivă), admiteau o populație mixtă de pacienți cu afecțiuni medicale, chirurgicale și traumatologice și funcționau cu un raport asistentă/pacient de 1 : 1 pentru pacienții ventilați mecanic. Toți pacienții au fost eligibili pentru a fi incluși, cu excepția celor care: aveau mai puțin de 18 ani; erau gravide; se știa că erau colonizați cu MRSA la admitere; era puțin probabil să rămână în secția de terapie intensivă timp de cel puțin 48 de ore; se știa că au sensibilitate la TTO; și-au refuzat consimțământul; au fost readmiși; sau au fost înrolați într-un alt studiu privind un medicament de investigație (sau în ultimele 30 de zile).

Intervenții

Pacienții au fost repartizați aleatoriu la un tratament standard, preparat de spălare a corpului (JBS) sau la un preparat de spălare a corpului îmbogățit cu 5% TTO (Novabac 5% Skin Wash). Novabac 5% Skin Wash este o loțiune transparentă care conține ingredientul activ ulei de Melaleuca alternifolia (50 mg/g). Pentru igiena pacienților a fost urmat un protocol standardizat de îmbăiere. Cantitatea de soluție de spălare corporală a depins de cerințele de igienă ale pacienților, dar fiecare pacient a primit cel puțin o baie de pat completă zilnic cu soluția de spălare alocată, iar numărul de flacoane de spălare corporală utilizate a fost înregistrat. Cu condiția ca consimțământul să nu fi fost retras, pacienții au continuat studiul până când au atins punctele finale ale studiului; detectarea MRSA dobândit în USI, externarea din USI sau decesul. Spălătoria corporală alocată a fost continuată până când a fost atins unul dintre următoarele criterii de încetare a intervenției: efect advers care a apărut de la oricare dintre preparate; externarea din ICU; sau colonizarea cu MRSA.

Recrutarea, randomizarea și consimțământul

Centrul de sprijin pentru cercetare clinică din Irlanda de Nord a oferit sprijin unității de studii clinice pentru acest studiu. Pacienții au fost randomizați la spălarea corporală TTO sau JBS într-un raport de 1 : 1, utilizând un serviciu de randomizare bazat pe internet care a asigurat disimularea alocării. Asistenta de cercetare a dat spălătorul de corp etichetat și alocat asistentului medical de la patul pacientului, care a fost instruit să folosească doar această spălătorie pentru pacient. Orbirea tratamentului nu a fost posibilă din cauza mirosului distinctiv al spălării corporale TTO.

La admiterea la terapie intensivă, pacienții erau expuși riscului de expunere imediată la MRSA și, cu toate acestea, natura critică a bolii lor îi făcea incapabili să își dea sau să își refuze consimțământul în cunoștință de cauză. Prin urmare, având în vedere că intervenția avea un risc scăzut și o întârziere în recrutarea pacienților ar însemna că o proporție semnificativă de pacienți ar fi fost exclusă, am randomizat pacienții la admitere și am obținut consimțământul informat retrospectiv de la reprezentantul lor legal cât mai curând posibil. În plus, consimțământul a fost obținut de la pacienți de îndată ce aceștia și-au recăpătat competența. Această abordare a fost adoptată anterior în cadrul unor studii în mediul de îngrijire critică.9-11 Pacienții au fost retrași din studiu dacă: testul de depistare a MRSA la admitere s-a dovedit ulterior a fi pozitiv; pacientul a suferit un eveniment advers; sau reprezentantul legal, sau pacientul, a refuzat consimțământul retrospectiv sau a solicitat retragerea din studiu. Protocolul studiului a fost aprobat de Office for Research Ethics Committee Northern Ireland (07/NIR03/71) și de Medicines for Health Regulatory Authority (2007-002853-21).12 Studiul a fost monitorizat din punct de vedere al siguranței de către un comitet independent de monitorizare a datelor.

Rezultatele studiului

Toți pacienții care au intrat în studiu au fost urmăriți până la deces sau la externarea din spital. Datele au fost colectate cu ajutorul unui formular electronic de raportare a cazurilor. La admitere (înainte de prima spălare) și la externare (sau la deces), au fost prelevate probe de screening MRSA din nas și din zona inghinală pentru a măsura rezultatul primar. Au fost înregistrate, de asemenea, informații suplimentare privind achiziționarea MRSA (de exemplu, supravegherea de rutină a tuturor probelor microbiologice). Evaluările inițiale au inclus: informații demografice (vârstă, sex, sursa admiterii, diagnosticul de admitere și comorbiditățile); scorul APACHE II la admitere; scorul de evaluare fiziologică acută și cronică a sănătății (APACHE) II la admitere; scorul de evaluare secvențială a insuficienței organice (SOFA); și rezultatele screeningului MRSA. Evaluările zilnice au inclus: scorurile SOFA și sistemul de scorare a intervențiilor terapeutice (TISS); plasarea pacientului într-o singură cameră; prezența unui pacient adiacent colonizat cu MRSA; numărul de dispozitive invazive; numărul de modificări ale dispozitivelor invazive (inserție sau îndepărtare); date despre colonizare și infecție; evenimente adverse; detalii despre spălare; și numărul de sticle de spălare corporală utilizate. Evaluările la externare au inclus: rezultatele screening-ului MRSA la externare; durata ventilației; durata șederii la terapie intensivă; și mortalitatea la terapie intensivă. În plus, au fost înregistrate durata șederii în spital și mortalitatea în spital.

Rezultatul primar a fost noua colonizare cu MRSA în timpul episodului de internare în ATI, definit ca fiind detectarea MRSA prin metode convenționale de cultură în tampoanele de screening din nas și inghinal, sau în probele clinice procesate de laborator în cursul îngrijirii clinice obișnuite. Rezultatele secundare au inclus incidența bacteriemiei MRSA și creșterea maximă a scorului SOFA în raport cu evaluarea inițială.

Analiza datelor

Incidența colonizării cu MRSA a fost de 13% (date obținute dintr-un studiu de fezabilitate) și am calculat o dimensiune a eșantionului pentru a detecta o reducere de 40% a colonizării între cele două grupuri. Stabilind nivelul α la o semnificație de 0,05 (cu două cozi) și o putere de 80%, am avut nevoie de 1080 de pacienți (540 în fiecare grup) pe o perioadă de 2 ani. Analizele statistice au fost în conformitate cu un plan de analiză statistică prestabilit. Analizele au fost bilaterale folosind un nivel de semnificație de 0,05. Statisticile descriptive (media, mediana, deviația standard și procentele) au fost utilizate pentru a descrie datele de bază și am făcut comparații între grupuri utilizând testul χ2 pentru variabilele dihotomice și testul t Student pentru variabilele continue. Pentru a determina o diferență în ceea ce privește colonizarea cu MRSA între grupurile TTO și JBS, diferența procentuală a fost calculată cu ajutorul testului exact al lui Fisher și a IC 95%. Mediile variabilelor continue au fost comparate în tabele cu două căi; factorii au fost tratamentul și colonizarea MRSA. Transformarea logaritmică a variabilelor la normalitate a fost aplicată după caz.

Regresia logistică a fost utilizată pentru a explora factorii predictivi ai colonizării MRSA. A fost utilizată o analiză de regresie pas cu pas inversă care a inclus cei mai puternici predictori independenți ai MRSA. Contribuția fiecărui predictor a fost calculată prin examinarea semnificației, iar variabilele care nu au avut o contribuție semnificativă din punct de vedere statistic au fost eliminate din model. Toate analizele statistice au fost efectuate utilizând STATA intercooled versiunea 10.

Rezultate

Dimensiunea eșantionului planificat a fost de 1080 de pacienți. În timpul perioadei de testare, ratele de colonizare s-au redus de la 13% la 7%. Un calcul revizuit al puterii pentru a lua în considerare această schimbare a indicat că am avea nevoie de un eșantion foarte mult mai mare (2024 pacienți) pentru a detecta o reducere de 40% a ratei de colonizare cu MRSA. Pe baza ratelor medii de recrutare a studiului (19 pacienți/lună), obiectivul de recrutare nu ar fi fost atins până în august 2016. La decizia Comitetului de monitorizare a datelor, studiul a închis recrutarea după 21 de luni, deoarece recrutarea mai mică decât cea preconizată a indicat faptul că studiul nu putea fi finalizat într-o perioadă de timp fezabilă.

Desenul studiului și cifrele de recrutare a pacienților sunt ilustrate în figura 1. Datele pacienților au fost colectate la locul unu din octombrie 2007 până în iulie 2009 și la locul doi din martie 2009 până în iulie 2009. Un total de 1196 de pacienți au fost examinați pentru eligibilitate și 445 au fost eligibili pentru includere și au fost randomizați în studiu. După randomizare, 30 de pacienți au fost retrași din cauza unui screening MRSA pozitiv la admitere, 9 reprezentanți legali au refuzat consimțământul și 11 pacienți au fost randomizați în mod necorespunzător în cadrul studiului. Pe parcursul studiului, doi pacienți din grupul TTO au fost retrași din cauza unor evenimente adverse (erupții cutanate; ulterior s-a stabilit că nu aveau legătură cu spălarea corporală) și doi pacienți au refuzat consimțământul. Deși am intenționat să efectuăm o analiză de intenție de tratament, cei doi pacienți retrași din cauza evenimentelor adverse au fost pierduți înainte de a putea promulga analiza. În total, au fost analizați 391 de pacienți, 196 (50,13%) în grupul JBS și 195 (49,87%) în grupul TTO. Ambele grupuri au avut caracteristici inițiale similare, cu excepția sexului, unde a existat un procent semnificativ mai mare de pacienți de sex masculin în grupul JBS (P = 0,045) (tabelul 1). Caracteristicile de studiu ale pacienților au fost similare, cu excepția faptului că, în comparație cu grupul JBS, grupul TTO a avut: o durată semnificativ mai mare a șederii (diferență medie de 1,92 zile, P = 0,011); o durată semnificativ mai mare a ventilației (diferență medie de 1,62 zile, P = 0,023); și un număr semnificativ mai mare de zile cu dispozitive in situ (diferență medie de 1,72 zile, P = 0,019). Grupul TTO a avut, de asemenea, un procent semnificativ mai mare de pacienți îngrijiți adiacent unui alt pacient cu MRSA (diferență medie de 7,7%, P = 0,031) și a utilizat o cantitate mai mare de spălare corporală (diferență medie de 62 ml, P = 0,003) decât grupul JBS (tabelul 2).

.