Abstract
Torsiunea apendicelui testicular nu este o cauză neobișnuită de hemiscrot acut. Este frecvent diagnosticată greșit ca epididimită acută, orhită sau torsiune de testicul. Deși managementul conservator este tratamentul de elecție pentru această afecțiune, intervenția chirurgicală promptă este justificată atunci când se suspectează o torsiune testiculară. Raportăm un caz de torsiune a unui testicul cu apendice mare, diagnosticat greșit ca piocel. Explorarea de urgență a acestuia a evidențiat un testicul mare de apendice cu torsiune și caracteristici timpurii de gangrenă. După excizia apendicelui testicular, rana a fost închisă cu un drenaj deschis. Pacientul a avut o recuperare postoperatorie fără evenimente și fără probleme.
1. Introducere
Torsiunea apendicelui testicular este o cauză frecventă de durere scrotală la copii. Apare în timpul anilor prepuberali (vârstele 7-14 ani), adesea precipitată de traume sau exerciții fizice . Cele mai multe dintre cazuri se prezintă cu durere unilaterală și umflătură a scrotului și sunt frecvent diagnosticate greșit ca torsiune de testicul, epididimită sau epididimoorchită. Diagnosticul greșit al piocelului față de torsiunea unui testicul cu apendice mare este un eveniment extrem de rar.
2. Raport de caz
Un băiat în vârstă de 13 ani s-a prezentat la OPD chirurgical (departamentul ambulatoriu) cu antecedente de umflătură scrotală pe partea dreaptă de 3 ani, durere în hemiscrotul drept de 10 zile și febră de 3 zile. Pacientul a început cu o umflătură în creștere treptată a hemiscrotului drept de 3 ani. Cu 10 zile înainte de prezentare, acesta a dezvoltat durere deasupra umflăturii, care era de natură surdă și continuă, asociată cu febră care era ușoară și continuă. Nu existau antecedente de traumatisme sau exerciții fizice. La examinare, pacientul prezenta o tumefacție a hemiscrotului drept cu edem și eritem al pielii scrotului. Semnul punctului albastru era absent. La palpare, temperatura locală era ridicată, pielea era sensibilă, iar testiculul nu era palpabil separat. Scrotul și testiculul din partea stângă erau normale. La investigație, hemoglobina a fost de 12,8 g/dL, numărul total de leucocite a fost de 12140 pe microlitru, iar ceilalți parametri sanguini au fost în limite normale. La ecografie s-a găsit o colecție septată cu pereți groși în tunica vaginală dreaptă a testiculului, cu resturi interne plutitoare (figura 1). Ambele testicule, mediastinul testicular și structura cordului erau normale (figura 2). Pielea scrotală părea îngroșată și edematoasă. Studiul Doppler a evidențiat un epididimis drept mărit, cu vascularizație crescută, cu un model de flux normal în testiculul drept. Pe baza constatărilor clinice și a investigațiilor s-a pus un diagnostic provizoriu de epididimită dreaptă cu piocel drept.
S-a făcut o explorare de urgență care a evidențiat un chist mare de aproximativ 5 × 3,5 × 3 cm, cu un peduncul care pornea de la polul superior al testiculului (Figura 3(b)). Torsiunea chistului a fost evidentă la nivelul tulpinii [Figura 3(a)]. Conținutul chistului era un lichid hemoragic gangrenos cu caracteristici timpurii de gangrenă evidente în perete. Chistul a fost extirpat împreună cu pedunculul (figura 3(c)) și trimis pentru examinare histopatologică. Plaga scrotală a fost închisă cu un drenaj deschis. Recuperarea a fost fără evenimente în perioada postoperatorie și a fost externat după îndepărtarea drenajului. Raportul histopatologic a relevat un infarct hemoragic cu organizare și proliferare fibroblastică secundară torsiunii, fără nicio dovadă de degenerare neoplazică. La urmărire, pacientul se simte bine.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
.
3. Discuție
Apendicele testiculului, cunoscut și sub numele de hidata lui Morgagni, este un rest al porțiunii superioare a canalului paramesonefric (canalul Müllerian), în timp ce porțiunea din canalul mezonefric, cranial față de testicul, formează apendicele epididimului . În 1913, Ombredanne a menționat torsiunea apendicelui testicular, dar primul raport de caz a fost publicat în 1922 de către Colt . Este o cauză frecventă de durere scrotală acută la copii și este frecvent diagnosticată greșit ca epididimită acută, epidididimoorchită sau torsiune de testicul. Dintre pacienții care prezintă scrotul acut, torsiunea testiculară este cel mai frecvent diagnostic la bărbatul prepubertal . Într-un studiu realizat de Knight și Vassy cu privire la durerea scrotală acută la 395 de băieți cu vârste cuprinse între 30 de zile și 17 ani, frecvența diagnosticelor a fost de torsiune testiculară (38%), epididimită sau orhită (31%) și torsiunea apendicelui testicular (24%).
Torsiunea apendicelui testicular se prezintă de obicei cu o durere hemiscrotală cu debut brusc, fără simptome sistemice sau plângeri urinare. Din punct de vedere clinic, scrotul poate fi tumefiat și edematos, cu sensibilitate limitată la polul superior al testiculului. Prezența unui nodul paratesticular împreună cu semnul punctului albastru este patognomonică pentru diagnosticul acestei afecțiuni, dar acest lucru este constatat doar în 21% din cazuri. Semnul punctului albastru cu un testicul normal palpabil, fără sensibilitate, exclude de obicei torsiunea testiculară din punct de vedere clinic, dar absența reflexului cremasteric ipsilateral este o indicație pentru o suspiciune clinică puternică de torsiune testiculară .
Ultrasonografia cu Doppler efectuată precoce poate fi diagnostică. Întârzierea efectuării testului duce frecvent la un diagnostic greșit de epididimită sau epidididimoorchită din cauza creșterii fluxului sanguin către epididimul și testiculul adiacent, cu posibilitatea unui hidrocel reactiv. Un apendice edematos și capul epididimului dau uneori un aspect de „Mickey Mouse” la ultrasonografie în poziție transversală. Ecografia Doppler relevă un model de flux normal în testicule, cu hipervascularizație ocazională datorată inflamației reactive. Studiul Doppler poate atinge o sensibilitate de 86% și o specificitate de 100% în diagnosticul de torsiune testiculară . Imagistica radionuclidică cu pertechnetat de sodiu cu technetium-99m (99mTc) poate arăta un semn de hot-dot datorită unei zone de absorbție crescută a trasorului .
Tratamentul pentru această afecțiune este în principiu conservator cu repaus, observație, analgezice și suport scrotal. Intervenția chirurgicală este indicată atunci când diagnosticul de torsiune testiculară nu poate fi exclus și când simptomele sunt prelungite și nu se rezolvă spontan. Apendicele gangrenat poate fi extirpat cu ușurință printr-o mică incizie scrotală, rezultând o ameliorare promptă a simptomelor.
4. Concluzie
Torsiunea apendicelui testicular este o cauză frecventă de durere scrotală acută, frecvent diagnosticată greșit din cauza prezentării sale atipice. Constatarea clasică a torsiunii apendicelui testicular cu semnul tipic al punctului albastru este observată doar în puține cazuri. O suspiciune clinică puternică cu o ecografie de înaltă rezoluție cu Doppler poate diagnostica această afecțiune, dar este necesară o intervenție chirurgicală promptă în cazurile echivoce din punct de vedere clinic.
Consimțământ
Consimțământul informat scris a fost obținut de la pacient pentru publicarea acestui raport de caz și a tuturor imaginilor care îl însoțesc.
Conflict de interese
Autorii nu declară niciun conflict de interese.
Contribuția autorilor
Dr. Susanta Meher și Dr. Rakesh Sharma au pregătit lucrarea. Dr. Susanta Meher și Dr. Satyajit Rath au contribuit la tratamentul pacientului și la urmărire. Profesorul Prakash Kumar Sasmal și profesorul Tushar Subhadarshan Mishra au revizuit lucrarea.
.