Tratamentul estetic și predictibil al leziunilor de abfractură
Acest tip de leziune este comun în populația actuală de pacienți, deschizând o nouă cale de tratament restaurativ.
De Robert Marus, DDS
Pe măsură ce populația noastră cunoaște o longevitate mai mare, tratamentul dentar care permite pacienților să își mențină dentiția naturală este mai important ca niciodată. Odată cu creșterea longevității, dentiția este considerabil mai expusă la uzura provocată de zeci de ani de utilizare. Leziunile de abfracție, denumite și leziuni cervicale necarioase, pe suprafețele faciale și uneori linguale ale dinților sunt observate cu o frecvență mai mare pe măsură ce populația noastră îmbătrânește. Acest articol abordează modul de tratare a tiparului de distrugere în leziunile de abfractionare. tratamentul leziunilor de abfractionare folosind în mod specific compozit fluid conservă structura dentară într-un mod estetic, conservator și previzibil.
Prin definiție, abfractionarea1 este o teorie care este folosită pentru a explica pierderea smalțului și a dentinei din cauza forțelor ocluzale flexionale, în special la nivelul joncțiunii cemento- smalț (CEJ). Această teorie postulează că forțele ocluzale determină flexia coroanei smalțului, concentrând sarcina la CEJ și, în cele din urmă, provocând o separare a tijelor de smalț. În mod frecvent, clinicienii vor lăsa aceste leziuni netratate până când aceste leziuni devin carioase. Pentru mulți clinicieni, tratamentul leziunilor de abfractură a fost problematic.2 Cel mai frecvent citat eșec a fost lipsa de retenție a materialului de restaurare compozit (eșecul retentiv). Acest eșec poate crea o problemă de management al practicii dacă pacienții revin în mod repetat pentru vizite de control pentru a înlocui restaurările eșuate. Acest eșec comun se adaugă la reticența practicianului de a trata abfracțiunile și poate promova filozofia că abfracțiunile nu merită tratate. Deoarece clinicienii sunt în mod natural reticenți în a efectua un tratament mai agresiv, cum ar fi acoperirea completă, leziunea rămâne adesea netratată. În plus, opțiunile de tratament care utilizează terapia regenerativă parodontală ar trebui explorate în momentul diagnosticului. Rețineți că tratamentul de restaurare a acestor leziuni cu compozit nu elimină posibilitatea unui tratament regenerativ parodontal în viitor.
Etiologia leziunii de abfractură pare să fie de natură multifactorială,3 iar forțele ocluzale în afara axei transmise prin dinte pot fi un factor care contribuie.4 Această forță ocluzală poate fi intensificată de hiperocluzie, clencirea și bruxism. Pe măsură ce dinții suportă sarcina ocluzală, învelișul smalțului se flexează sub presiune. Forța compresivă a ocluziei se concentrează ca o forță de forfecare în regiunea CEJ. Această zonă a smalțului este cea mai vulnerabilă la delaminare față de dentina de susținere subiacentă, deoarece învelișul smalțului progresează până la o „muchie de pană” subțire de tije sau prisme de smalț. Faptul că multe restaurări din clasa V care utilizează compozit convențional suferă de eșecuri de retenție sugerează că forțele de ocluzie exercită o tensiune flexurală cervicală, ceea ce dă credibilitate teoriei abfractării. Dacă această zonă de smalț cervical a suferit o expunere suplimentară din cauza recesiunii gingivale, precum și o reducere a grosimii secundară abraziunii cu pastă de dinți, dezvoltarea unei leziuni de abfractură poate fi accelerată.6 Nu este clar în ce măsură abraziunea pastei de dinți și recesiunea gingivală contribuie la geneza leziunii de abfractură, dar acestea pot acționa ca inițiatori și/sau intensificatori ai abfracturii, declanșând astfel procesul.7 Pe măsură ce aceste tije cervicale de smalț se desprind, dentina este expusă, iar dentina continuă să primească stresul de flexiune concentrat, creând modelul revelator în formă de V sau de pană (Figura 1 și Figura 2). În unele cazuri, apare formarea unui unghi de linie extrem de ascuțit la apexul leziunii. Acest model este foarte sugestiv pentru o concentrare a forței, ca într-un moment de încovoiere. În alte cazuri, s-a dezvoltat o leziune concavă mai netedă, ceea ce sugerează că abraziunea cu pastă de dinți a avut un rol mai proeminent în etiologie.
Faptul că leziunile de abfractură se dezvoltă predominant pe suprafețele faciale sau bucale ale dintelui sugerează că recesiunea gingivală și abraziunea cu pastă de dinți sunt factori care contribuie puternic la dezvoltarea acestei leziuni.10 Acest autor emite ipoteza că recesiunea gingivală și abraziunea cu periuța de dinți pot servi ca „inițiatori” ai leziunilor de abfractură, precum și ca „intensificatori” care facilitează dezvoltarea și rata de progresie a acestor leziuni, sarcina ocluzală fiind factorul de inițiere și forța motrice din spatele leziunii.9 În opinia autorului, modulul de elasticitate relativ scăzut al compozitului fluid (adică modulul lui Young) îl face un material de restaurare ideal pentru tratarea leziunilor de abfractură. Natura sa mai flexibilă, în comparație cu compozitul tradițional sau cu smalțul însuși, permite absorbția sau reducerea acestor forțe de flexie ocluzală la nivelul CEJ. Această disipare a forței de forfecare este cea care permite restaurării din compozit fluidizabil clasa V să reziste la deplasare. De fapt, restaurarea leziunii ameliorează stresul concentrat la nivelul apexului leziunii, prevenind abfractările ulterioare.2 În plus, utilizarea noilor compozite curgătoare cu „stres de contracție redus”, cum ar fi Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), permite autorului să plaseze acest material în doar două-trei trepte cu o integritate marginală îmbunătățită. Stresul scăzut de contracție al compozitului Venus Diamond Flow, combinat cu factorul C mai mic al unei restaurări de Clasa V,15 poate permite umplerea în masă a acestei clase de restaurări. Apropierea apropiată a luminii de polimerizare într-o restaurare de Clasa V în timpul plasării ar trebui să asigure o profunzime de polimerizare adecvată, indiferent de nuanță (Figura 3 și Figura 4).
Prezentare de caz
Un bărbat în vârstă de 46 de ani s-a prezentat la cabinetul autorului pentru vizita de igienă dentară de rutină, dar avea o plângere principală de sensibilitate la frig în cadranul inferior drept. Examinarea fizică și radiografică a arătat că sursa sensibilității era prezența dentinei expuse de la o leziune de abfractură pe dinții nr. 27 și 28 (figura 5). Pacientul a fost programat pentru tratamentul operator al acestor dinți. Compozitul Venus Diamond Flow a fost selectat ca material de restaurare.
Tratament
S-a efectuat un tratament de albire cu Venus® White Pro 22% (Heraeus) cu 1 lună înainte de tratamentul de restaurare. La întâlnirea de livrare a tăvii de albire, dinții nr. 27 și 28 au fost tratați cu Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) pentru a reduce posibilitatea apariției oricărei sensibilități în timpul procesului de albire. Pacientul a fost instruit să finalizeze procesul de albire cu cel puțin 2 săptămâni înainte de vizita stomatologică pentru tratamentul dinților nr. 27 și 28, pentru a permite rehidratarea completă a dentiției.
La vizita operatorie, culoarea dintelui nou albit a fost luată înainte de anestezia pacientului. S-a avut grijă să se evalueze nuanța la nivelul treimii cervicale a dinților, care de obicei are o nuanță mai galbenă. Anestezicul local a fost apoi administrat pe dinții nr. 27 și 28, iar tratamentul a fost inițiat. Cariile au fost excavate cu o freză rotundă cu viteză redusă, iar toate unghiurile ascuțite ale liniilor au fost netezite și șanfrenate cu o freză Brasseler 8856 cu granulație fină, cu capăt rotund, de 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Figura 6) (Figura 6). Îndepărtarea acestor unghiuri lineare, precum și a modelului în formă de V al leziunii cervicale, a ușurat stresul concentrat în zona apicală a leziunii.2
Suprafețele faciale ale dinților au fost apoi gravate mecanic cu MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figura 7) și gravate cu acid cu Ultra-Etch® 35% acid fosforic (Ultradent Products, www.ultradent.com) timp de 15 secunde și clătite bine (Figura 8). Utilizarea decapării mecanice este foarte eficientă în asigurarea unei suprafețe meticulos de curate înainte de decaparea cu acid și de lipire. De asemenea, deoarece dentina dintr-o leziune de abfractură este de obicei sclerozată, capacitatea materialelor de restaurare de a se lipi bine poate fi compromisă. Prin terminarea acestei restaurări mai ocluzal, bine în smalțul microîncrustat, s-a putut obține o rezistență suplimentară de aderență.8
Când decaparea acidă a fost finalizată, agentul de aderență a fost plasat folosind iBOND® Total Etch (Heraeus), care a fost diluat și uscat bine (Figura 9). Apoi, folosind o sondă parodontală ca instrument de plasare, s-a aplicat pe preparat compozitul fluid Venus Diamond Flow flowable shade OM (mediu opac la culoare) (Figura 10). Este important să se recreeze dentina cu un compozit mai opac, deoarece acest lucru este în concordanță cu natura anatomică a zonei cervicale a dintelui.14 Două incremente suplimentare de Venus Diamond Flow (nuanța A2) au fost plasate într-un mod similar, acoperind treimea cervicală și cea mijlocie a dinților (Figura 11). Finisarea la nivelul marginii gingivale a fost realizată cu o freză de finisare gingivală Brasseler 8392 de 30 µm, deoarece orice exces de compozit la nivelul marginii gingivale ar favoriza inflamația gingivală. Polizarea a fost realizată cu cupe de polizare Venus® Supra roz și verde (Heraeus). Un strat subțire de Palaseal® (Heraeus) a fost plasat și fotopolimerizat timp de 20 de secunde pentru a servi ca un sigilant final „clear coat” (Figura 12). În cele din urmă, ocluzia a fost evaluată cu ajutorul hârtiei de articulare și s-a redus orice contact ocluzal excesiv, acordând atenție prematurilor ocluzale. S-a confecționat o gardă ocluzală pe care pacientul să o poarte noaptea.
Concluzie
În ultimii 16 ani, acest autor a tratat mii de leziuni de abfractură cu compozit fluidizabil cu eșecuri minime. Restaurările au fost observate și urmărite în timpul vizitelor ulterioare de igienă dentară. Aceste restaurări din compozit fluidizabil nu numai că au rezistat la deplasare, dar nu au prezentat nici un semn de abraziune cu pastă de dinți. Acest succes este atribuit selecției materialului compozit și tehnicii operatorii atente, care a inclus microgravare și fotopolimerizare completă. În prezent, Venus Diamond Flow este un material excepțional pentru această aplicație, în opinia autorului, datorită stresului scăzut de contracție, naturii tixotropice, modulului de elasticitate mai mic și polizabilității excelente. Acest autor consideră că umplerea în masă a unei leziuni de abfractură cu noul compozit fluidizabil cu „stres de contracție scăzut” ar putea deveni o rutină în viitorul apropiat.5,11,12 Leziunile de abfractură sunt frecvente în populația de pacienți de astăzi, iar tratamentul acestui tip de leziuni deschide o nouă cale de tratament restaurator în practica actuală.
1. Grippo JO. Abfracțiuni: O nouă clasificare a leziunilor țesuturilor dure ale dinților. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomecanica leziunilor structurii cervicale a dinților și restaurarea lor. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Evaluarea epidemiologică a etiologiei multifactoriale a abfracțiilor. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Non carious cervical lesions. O revizuire. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Tensiuni de contracție generate în timpul aplicațiilor de rășină-compozit: O trecere în revistă. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfracțiuni și pierderea atașamentului la dinții cu contacte premature în relație centrică: observații clinice. www.joponline.org/loi/jop „J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abraion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Evaluarea clinică a trei sisteme adezive în leziunile noncaroase de clasă V, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. Efectele încărcării ocluzale asupra marginilor restaurărilor cervicale. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Noncarious cervical lesions and abfractions: a re-evaluation. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. The search for a low-shrinkage direct composite. În interiorul stomatologiei. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Tensiunea de contracție a materialelor compozite fluide și eficacitatea lor ca straturi de reducere a tensiunii. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Leziuni cervicale induse de stres. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Dimensiunile culorii: crearea de straturi cu difuzie mare cu rășină compozită. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Tensiunea de priză în rășina compozită în raport cu configurația restaurării. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
Cu privire la autor
Robert Marus, DDS
Private Practice
Yardley, Pennsylvania
.