Utilizarea cateterului Pigtail pentru drenarea efuziilor pleurale de diferite etiologii

Abstract

Background. Utilizarea cateterului pigtail de calibru mic este o modalitate mai puțin invazivă pentru drenarea efuziilor pleurale decât toracostomia cu tub toracic. Metode. În mod prospectiv, am evaluat eficacitatea și siguranța inserției cateterului pigtail (8,5-14 French) în 51 de cazuri de revărsare pleurală de diferite etiologii. În cazurile de efuzie malignă s-a făcut pleurodeză prin intermediul cateterului. Rezultate. Durata de drenaj a lichidului pleural a fost de 3-14 zile. Complicațiile au inclus durere (23 de pacienți), pneumotorax (10 pacienți), blocarea cateterului (doi pacienți) și infecție (un pacient). Rata generală de succes a fost de 82,35% (85,71% pentru efuziunea transudativă, 83,33% pentru cea tuberculoasă, 81,81% pentru cea malignă și 80% pentru cea parapneumonică). Nouă cazuri au avut un eșec al procedurii, cinci din cauza efuziilor localizate și patru din cauza reacumulării rapide de lichid după îndepărtarea cateterului. Doar două cazuri de empiem (din șase) au avut o procedură de succes. Concluzie. Introducerea cateterului Pigtail este o metodă eficientă și sigură de drenare a lichidului pleural. Încurajăm utilizarea acesteia pentru toate cazurile de efuzie pleurală care necesită drenaj toracic, cu excepția empiemelor și a altor efuzii localizate care au dat o rată de succes scăzută.

1. Introducere

Pleura este împărțită într-un strat parietal care căptușește fața internă a peretelui toracic și un strat visceral care acoperă plămânul și căptușește fisurile interlobare . Revărsarea pleurală este acumularea anormală de lichid în spațiul pleural. Un revărsat pleural este întotdeauna anormal și indică prezența unei boli subiacente. Aproximativ 1,4 milioane de persoane din Statele Unite dezvoltă un revărsat pleural în fiecare an . Lichidul și proteinele normale intră în spațiul pleural din circulația sistemică și sunt eliminate de către limfaticele pleurale parietale. Deoarece limitele mezoteliale sunt neetanșe, excesul de lichid se poate deplasa în spațiul cu presiune mai mică (intrapleural) și capacitate mare și se poate colecta sub formă de revărsat pleural. Aceste efuziuni se pot forma pe baza unei boli a membranelor pleurale în sine sau a unei boli a organelor toracice sau abdominale .

Colectarea lichidului în cavitatea pleurală poate fi evaluată cu mijloace clinice și radiologice. Atunci când se detectează un revărsat pleural, caracteristicile lichidului (exsudat sau transsudat) trebuie să fie puse în evidență cu ajutorul toracocentezei .

Toracostomia tubulară rămâne standardul de îngrijire pentru tratamentul pneumotoraxului și al efuziilor simple în majoritatea spitalelor . Plasarea unui tub toracic de calibru mare este o procedură invazivă cu morbiditate și complicații potențiale și, prin urmare, utilizarea unui cateter pigtail de calibru mic poate fi de dorit .

Obiectivul acestui studiu a fost de a evalua eficacitatea și complicațiile utilizării cateterului pigtail în drenajul efuziunii pleurale ca o alternativă mai puțin invazivă la inserția tradițională a tubului toracic.

2. Materiale și metode

Acestă lucrare este un studiu prospectiv necontrolat pentru revizuirea inserțiilor de cateter pigtail la pacienții internați efectuate între ianuarie 2009 și mai 2010 la spitalul internațional din Bahrain, un spital de îngrijire terțiară, Regatul Bahrain.

Au fost incluși toți pacienții adulți cu efuzii pleurale la care s-a planificat inserarea unui tub toracic. Consimțământul informat și semnat a fost obținut de la toți pacienții eligibili pentru a participa la studiu. Comitetul etic local a aprobat protocolul de studiu. Diagnosticul de efuziune pleurală s-a bazat pe constatările clinice și radiografice toracice și a fost confirmat printr-o toracocenteză diagnostică (mai puțin de 50 ml).

Cateterele Pigtail (Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, Marea Britanie) au avut dimensiunea de 8,5-14 French (2,8-4,7 mm în diametru).

S-a efectuat o anamneză detaliată și un examen medical complet la toți pacienții. Profilul de coagulare a fost realizat la toți pacienții. S-au făcut radiografii toracice înainte și după procedură pentru a determina eficacitatea drenajului (figura 1). Toate procedurile au fost efectuate la patul pacientului sub anestezie locală cu 3 până la 6 ml de lidocaină 2% și cu ghidare ultrasonică. Locul de introducere a cateterului a fost determinat în funcție de constatările ecografice. În majoritatea cazurilor, locul de inserție a fost în al 5-lea sau al 6-lea spațiu intercostal în linia axilară mediană.

(a)

(b)

(a)
(b)

Aghiurile au fost introduse chiar deasupra părții superioare a coastei pentru a evita lezarea pachetului intercostal. S-a folosit un „ac de găsire” mic (calibru 22) înainte de a introduce acul mai mare furnizat cu kitul. Inserarea cateterelor pigtail a fost realizată utilizând tehnica Seldinger modificată și în conformitate cu ghidul British Thoracic Society pentru inserția drenajului toracic . Pe scurt, câțiva centimetri cubi de lichid pleural au fost extrași cu acul pentru a confirma că capătul distal al acului se află în interiorul cavității pleurale, iar trecerea firului de ghidare în spațiul pleural a devenit fără efort. Dezvoltarea unui tract adecvat cu ajutorul dilatatorului și introducerea cateterului pigtail astfel încât orificiile laterale să se afle bine în interiorul cavității pleurale sunt importante pentru o funcționare corectă. Cateterele pigtail au fost atașate la un sistem standard de drenaj toracic (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, Regatul Unit). Cateterele au fost îndepărtate de îndată ce drenajul a fost mai mic de 100 ml pe zi timp de 3 zile consecutive.

Terapia a fost considerată reușită dacă opacitatea a dispărut la radiografia toracică și a fost confirmată la ultrasonografia toracelui și, de asemenea, dacă nu a fost nevoie de o a doua intervenție (plasarea repetată a cozii de porc, toracostomie cu tub sau operație) în termen de 72 de ore de la îndepărtarea cateterului de coadă de porc.

Pacienților li s-a administrat, pe lângă inserarea cateterului de coadă de porc, terapia standard în funcție de cauza revărsării pleurale. Pentru efuziunea pleurală malignă, s-a făcut pleurodeză cu bleomicină (0,75 mg/kg a fost administrată ca doză unică. S-a administrat o doză suplimentară în cazul în care debitul zilnic de lichide nu a scăzut la mai puțin de 100 ml/zi în decurs de 3 zile). Pentru efuziunea pleurală tuberculoasă, s-au administrat chimioterapie antituberculoasă standard și corticosteroizi. Pentru efuziile parapneumonice, s-au administrat antibiotice în conformitate cu recomandările societății toracice americane . Pentru cazurile de insuficiență cardiacă, s-au administrat tratament antifaliment și diuretice. Pentru cazurile de hipoproteinemie, s-au administrat perfuzie de albumină și diuretice.

Punctul final al studiului a fost fie rezolvarea efuziunii și decizia de a îndepărta cateterul, fie necesitatea unei alte intervenții.

3. Rezultate

Studiul actual trece în revistă experiența noastră cu 51 de cazuri în care s-au introdus catetere pigtail pentru tratamentul efuziunii pleurale pe o perioadă de șaisprezece luni. Unsprezece pacienți au avut efuziune pleurală malignă (cinci cazuri secundare cancerului pulmonar cu celule non-mici, două cazuri secundare cancerului de sân, două cazuri secundare cancerului gastrointestinal și două cazuri cu mezoteliom malign). Șase pacienți au avut efuziune pleurală tuberculoasă. Douăzeci de pacienți au avut efuziune parapneumonică: șase dintre ei au avut empiem. Paisprezece cazuri au avut efuziune pleurală transudativă: opt secundare insuficienței cardiace și șase secundare hipoproteinemiei. Vârsta și sexul pacienților sunt prezentate în tabelul 1.

Durata drenajului lichidului pleural cu ajutorul cateterului pigtail a variat între trei și 14 zile, cu o medie de 5,8±2,4 zile. Cantitatea de lichid pleural drenat a fost de 2389,4±480,5 ml (tabelul 1).

Complicațiile cateterului pigtail au inclus durere la locul de inserție care a necesitat analgezie la 23 de pacienți, pneumotorax la zece pacienți, blocarea cateterului la doi pacienți și infecție la un pacient (tabelul 1). Pneumotoracele au fost rezolvate spontan prin același cateter. Blocarea cateterelor și infecția au fost asociate cu eșecul procedurii.

Drenajul prin cateter cu coadă de porc al efuziunii pleurale a avut succes la 42 din 51 de pacienți, cu o rată de succes de 82,35%. Rata de succes a fost cea mai mare în cazul efuziunii pleurale transudative (12 din 14, 85,71%), urmată de efuziunea tuberculoasă (cinci din șase, 83,33%), apoi de efuziunea pleurală malignă (nouă din 11, 81,81%) și, în final, de efuziunea pleurală parapneumonică (16 din 20, 80%) (figura 2). Dintre cele șase cazuri de empiem, procedura a avut succes doar în două dintre ele (rata de succes 33,33%).

Figura 2

Rata de succes a inserției cateterului pigtail în cazurile de revărsat pleural de diferite etiologii.

Printre cele nouă cazuri de eșec, cinci dintre ele s-au datorat efuziilor locuite (patru cu empiem și unul cu efuziune tuberculoasă), iar patru dintre ele s-au datorat reacumulării rapide a lichidului după îndepărtarea cateterului (un caz de insuficiență cardiacă, un caz de hipoproteinemie și două cazuri de efuziune malignă cu eșec al pleurodezei). Atât în grupul de efuziune pleurală parapneumonică, cât și în cel de efuziune pleurală tuberculoasă, toate eșecurile au fost asociate cu prezența localizării (tabelul 2). Dacă se exclud cazurile de efuziune pleurală cu loculație, rata de succes crește la 91,3% (42 din 46).

4. Discuție

Interesul recent în utilizarea cateterelor de calibru mic pentru drenajul efuziilor pleurale se bazează pe ideea că poate fi o procedură mai puțin invazivă și, astfel, mai bine tolerată de pacienți în comparație cu tuburile toracice standard cu calibru mare, fără a compromite eficacitatea.

În studiul nostru, durata medie a drenajului lichidului pleural cu ajutorul cateterului pigtail a fost de 5,8 zile (3-14 zile). În alte studii, duratele de drenaj al lichidului pleural cu ajutorul unui cateter pigtail au fost mai mult sau mai puțin similare cu rezultatele noastre. Parulekar et al. au raportat o perioadă medie de drenaj de șase zile (trei până la 21 de zile). Liu et al. au raportat o durată medie de drenaj de 6,1 zile. Gammie et al. au constatat o durată medie a drenajului de 97 de ore. Saffran et al. au raportat o durată a drenajului cuprinsă între una și zece zile. Patz et al. au raportat o durată a drenajului cateterului cuprinsă între două și 11 zile (media 5,1 zile).

În studiul de față, complicațiile inserției cateterului pigtail au inclus durere la locul de inserție care a necesitat analgezie (45,09%), pneumotorax (19,6%), blocarea cateterului (3,92%) și infecție (1,96%). Pneumotoracele au fost rezolvate spontan prin același cateter. Blocarea cateterelor și infecția au fost asociate cu eșecul procedurii.

Durerea cauzată de introducerea drenajului toracic este mai mică prin utilizarea cateterelor pigtail, deoarece acestea nu impietează asupra pachetului neurovascular și nu modifică geometria spațiului intercostal. În schimb, tuburile toracice, cu dimensiunea lor excesivă, provoacă durere prin comprimarea pachetului neurovascular în partea superioară a spațiului intercostal, precum și prin deschiderea prin pârghie a spațiului intercostal .

La revizuirea literaturii, inserția cateterului pigtail a fost de obicei sigură, cu puține șanse de complicații. Roberts et al. au constatat că cinci procente din plasarea cateterului pigtail au fost asociate cu complicații grave (hemotorax, pnuemotorax și perforație hepatică), iar complicațiile generale ale utilizării cateterului au apărut la 20% dintre pacienți și au inclus eșecul drenajului, dislocarea, încovoierea, empiemul și deconectarea.

Walsh et al. au constatat complicații minime în cazul utilizării cateterului pigtail pentru drenajul efuziilor pleurale. La patru dintre cei 15 pacienți au apărut pneumotorace mici, apicale, cu rezolvare spontană. Un pacient a prezentat edem pulmonar de reexpansiune.

Seaton et al. au constatat că rata complicațiilor a fost scăzută și a constat în simptome precum durere și febră cu utilizarea drenajului cu tuburi mici și scleroterapie cu doxiciclină.

Liu et al. au analizat 276 de pacienți care au fost supuși unor catetere pigtail (dimensiuni de la zece la 16 French) sub ghidaj ecografic pentru drenajul efuziilor pleurale de diferite etiologii și al pneumotorace. Doar zece (3,0%) drenaje au avut complicații datorate procedurii, inclusiv infecție (1,2%), dislocare (1,2%), sângerare a plăgii în zona de puncție complicată cu hemotorace (0,3%) și puncție pulmonară (0,3%). Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rata de succes atunci când au fost utilizate diferite dimensiuni ale cateterului pentru tratarea bolilor pleurale.

Incidența și semnificația pneumotoraxului după plasarea cateterului de calibru mic pentru efuziuni pleurale maligne a fost examinată de Chang et al. într-o analiză retrospectivă a 88 de pacienți tratați pe o perioadă de doi ani. Douăzeci și șapte de pacienți (31%) au dezvoltat un pneumotorax. Rezolvarea a avut loc la 22 de pacienți. Nu au fost raportate complicații cum ar fi pneumotoraxul de tensiune sau detresa respiratorie. Într-un alt studiu, Morrison et al. au constatat că pneumotoraxul a apărut în 19% din cazurile cu efuziune pleurală malignă tratate cu inserții de cateter pigtail. Toate pneumotoracele au fost nesemnificative și autorii le atribuie utilizării tehnicii Seldinger.

Saffran et al. au utilizat un cateter pigtail de 14F la zece pacienți cu efuziune pleurală malignă într-o bază ambulatorie și după aceea s-a făcut pleurodeză cu talc. Dislocarea cateterului a avut loc la doi pacienți cu imposibilitatea de a face pleurodeza. Unul a prezentat un hidropneumotorax, pentru care pleurodeza nu a avut succes. Unul a decedat în spital în ziua 26 după pleurodeză, în ciuda rezoluției radiografice.

Patz et al. au publicat o serie de 19 pacienți cu efuziuni maligne care au fost supuși pleurodesei ambulatorii (cu bleomicină) folosind un drenaj cu cateter de mic calibru (10,3F). Un pacient a avut o infecție a plăgii și un empiem care a necesitat spitalizare timp de șase zile.

Warren et al. au folosit cateterul pigtail la 202 pacienți cu efuziuni pleurale maligne simptomatice în ambulatoriu. Reacumularea revărsatului pleural a apărut în 3,8% din cazuri. Incidența infecției a fost de 2,2%. Incidența blocajului a fost de 4,8%.

În studiul de față, drenajul prin cateter pigtail al efuziunii pleurale a avut succes în 82,35% din cazuri. Rata de succes a fost cea mai mare în cazul revărsării pleurale transudative (85,71%), urmată de revărsarea tuberculoasă (83,33%), apoi de revărsarea pleurală malignă (81,81%) și, în final, de revărsarea pleurală parapneumonică (80%). Dintre cele șase cazuri de empiem, procedura a avut succes doar în două dintre ele (rata de succes 33,33%).

Ratele de succes ale utilizării cateterului pigtail în alte studii au fost comparabile cu rezultatele noastre. Liu et al. au constatat că rata de succes a inserției cateterului pigtail a fost cea mai mare atunci când drenajul a fost utilizat pentru tratarea efuziilor masive de transudat (81,6%) și a efuziilor pleurale maligne (75,5%), urmate de efuziile/empiemele parapneumonice (72,2%), hemotoracele (66,6%) și pneumotoracele (64,0%).

Într-un alt studiu, Liang et al. au constatat că rata de succes a drenajului prin cateter pigtail ghidat ecografic al efuziilor pleurale în secția de terapie intensivă a fost cea mai mare atunci când a fost utilizat pentru tratarea hemotoraxului traumatic (100%) și a efuziilor pleurale postoperatorii (85%); drenajele inserate pentru empieme au fost mai susceptibile de a eșua (rata de succes globală, 42%). Nici o complicație semnificativă de inserție, cum ar fi perforarea organului gol, nu a fost cauzată de această procedură.

Gammie et al. au constatat că ratele de succes clinic ale inserției cateterului pigtail pentru drenajul efuziilor pleurale au fost de 86%, fără complicații raportate.

Grodzin și Balk au demonstrat că utilizarea unui mic cateter pleural permanent a fost mai rentabilă atunci când a fost folosit în locul unei toracostomii cu tub închis pentru drenajul efuziilor pleurale de volum mare.

Chung și colab. au demonstrat că inserarea cateterului pigtail poate grăbi rezolvarea efuziunii pleurale tuberculoase și reduce apariția îngroșării pleurale reziduale. Dimpotrivă, Lai et al. au constatat că inserarea cateterului pigtail pentru cazurile de revărsare pleurală tuberculoasă nu a avut efecte benefice asupra apariției îngroșării pleurale reziduale și nu a scurtat durata febrei. Singurul efect pozitiv constatat în grupul de drenaj a fost o rezolvare mai rapidă a dispneei.

În concordanță cu rezultatele studiului nostru, Sartori et al. au raportat o rată de succes de 84,3% cu utilizarea inserției unui cateter intrapleural de nouă francize sub ghidare ecografică urmată de pleurodeză cu bleomicină la 160 de pacienți cu revărsare pleurală malignă rapid recurentă.

Seaton și colab. au studiat utilizarea drenajului cu tubulatură mică și scleroterapia cu doxiciclină pentru efuziunea pleurală malignă și au raportat o rată de succes de 81%.

Parker și colab. au comparat eficacitatea drenajului cu cateter de calibru mic și a pleurodesei cu cea a drenajului tradițional cu tubul toracic standard în 24 de efuzii pleurale maligne. Opt din 13 efuziuni au fost tratate în mod adecvat cu ajutorul cateterului cu alezaj mic, comparativ cu patru din 11 efuziuni tratate cu tubul toracic standard.

Într-un studiu retrospectiv, Parulekar et al. au constatat că cateterul cu alezaj mic de 12 franci a fost la fel de eficient ca și tubul toracic standard pentru drenajul efuziei pleurale maligne și pleurodeza, fără diferențe semnificative în ceea ce privește rata complicațiilor.

Walsh et al. au tratat 15 pacienți consecutivi cu efuziune pleurală malignă simptomatică folosind un cateter de 9 franci. Unsprezece din 12 pacienți care au trăit mai mult de patru săptămâni au avut răspunsuri clinice obiective.

Patz et al. în au raportat o rată de succes de 79% cu utilizarea cateterului cu coadă de porc ambulatoriu și a pleurodesei pentru efuziile maligne.

În studiul nostru, s-a constatat că, dintre cele nouă cazuri de eșec, cinci dintre ele s-au datorat efuziunilor localizate, iar patru dintre ele s-au datorat reacumulării rapide a lichidului după îndepărtarea cateterului. Atât în grupul de efuzii pleurale parapneumonice, cât și în cel de efuzii pleurale tuberculoase, toate eșecurile au fost asociate cu prezența loculației. Am constatat că excluderea pacienților cu dovezi înainte de plasare a efuziilor cu localizare ar fi dus la o rată de succes de 91,3% pentru efuziile tratate prin drenaj cu cateter pigtail.

Gammie et al. au constatat că unsprezece din 77 de plasări de catetere pigtail pentru efuzii pleurale nu au avut succes. Patru eșecuri au fost asociate cu colecții de lichid localizate care au necesitat fie operație, fie drenaj ghidat radiografic pentru rezolvare. În două cazuri, cateterele pigtail au fost îndepărtate atunci când drenau mai mult de 1000 ml de lichid pe zi, iar efuziile subiacente s-au reacumulat. Aceștia au raportat că excluderea pacienților cu dovezi înainte de plasare a efuziilor localizate și amânarea îndepărtării pigtail-ului în fața unui drenaj în exces ar fi dus la o rată de succes de 94% pentru efuziile tratate prin drenaj cu cateter pigtail.

5. Concluzie

Inserția cateterului pigtail este o metodă eficientă și sigură de drenare a lichidului pleural. Încurajăm utilizarea acesteia pentru toate cazurile de revărsare pleurală care necesită drenaj toracic, cu excepția empiemelor și a altor revărsări pleurale localizate care au dat o rată de succes scăzută. Sunt necesare studii viitoare pentru a compara cateterul cu coadă de porc și alte drenaje cu orificiu mic cu și fără utilizarea tehnicii Seldinger.

.