Vaginita inflamatorie desquamativă și alte vaginite persistente: A Case Report | ClinMed International Library | International Journal of Women’s Health and Wellness

International Journal of Women’s Health and Wellness

1Serviciul de Sănătate Publică din Madrid, Spania
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Spania

Abstract

Un procent de 75% dintre femei vor avea cel puțin un episod de vaginită, care poate deveni persistent la mai mult de jumătate dintre ele. Simptomele sale sunt deranjante și au o încărcătură psihologică pentru paciente. Deși este frecvent cauzată de vaginoza bacteriană, candidoza vaginală sau trichomoniaza, există și alte etiologii care trebuie luate în considerare, precum vaginita neinfecțioasă și vaginita atrofică. Vaginita inflamatorie descuamativă este o boală de origine necunoscută care apare asociată cu eritem vaginal intens și secreții galbene și groase, ușor de tratat. Medicii trebuie să fie conștienți de această afecțiune. Diagnosticul final necesită metode microscopice care nu sunt accesibile din Asistența Medicală Primară, locul unde femeile se consultă de obicei primele. Datorită acestei limitări, este importantă cunoașterea caracteristicilor vaginitei inflamatorii descuamative și a altor forme de vaginită persistentă și a factorilor asociați, astfel încât tratamentul să poată fi prescris pornind de la suspiciunea clinică, de la examenul fizic și utilizând studii terapeutice.

Keywords

Vaginită, Diagnostic diferențial, Inflamație, Asistență medicală primară

Introducere

Vaginita este o boală frecventă în rândul femeilor de toate vârstele . Acest termen înglobează diferite boli cu simptome comune, devenind cronică atunci când durează mai mult de un an, ceea ce apare la până la 62% dintre femeile cu simptome ale acestei boli, cum ar fi mâncărimi sau secreții . De obicei, este cauzată de o pierdere a echilibrului florei vaginale, astfel încât unele forme micotice sau anumite specii bacteriene devin predominante (cum ar fi Candida, Mycoplasma sau Trichomonas) . Deși este o patologie bine controlată în majoritatea cazurilor, simptomele persistă uneori în timp (chiar și mai mult de un an), devenind o boală cronică responsabilă de o scădere importantă a calității vieții femeilor din cauza implicațiilor sale fizice și psihologice . Unele dintre cele mai frecvente cauze ale vaginitei persistente sunt dermatita de contact (21%), candidoza vulvovaginală recurentă (21%), atrofia (15%), vestibulodinia provocată (13%) și secrețiile fiziologice (9%), printre altele.

Vaginita persistentă poate fi cauzată și de unele boli care nu sunt bine cunoscute de medici. Una dintre acestea este vaginita inflamatorie descuamativă, a cărei etiologie rămâne necunoscută și care poate evolua cu secreții vaginale, prurit, dispareunie și eritem .

Din moment ce asistența primară este locul unde femeile se consultă în primul rând, este important să analizăm managementul vaginitei cronice în acest nivel de asistență, analizând deficiențele sale. În Spania, un sfert dintre femeile care se prezintă la clinica de asistență primară în fiecare an reclamă simptome de vaginită, și se estimează că jumătate dintre acestea pot avea simptome recurente pe parcursul unui an (vaginită persistentă), fiind o entitate care necesită un diagnostic diferențial adecvat . Prin urmare, este necesar să înțelegem cum să facem o abordare diagnostică și terapeutică corectă a acesteia.

Se descrie un caz de vaginită persistentă pentru a analiza principalele cauze și managementul vaginitei persistente, subliniind vaginita inflamatorie descuamativă care este o boală necunoscută pentru mulți medici .

O femeie în vârstă de 27 de ani s-a plâns de mâncărime vaginală, dispareunie și scurgeri vaginale crescute, care au fost descrise ca fiind galbene și groase. Plângerea ei data de acum două săptămâni și a recunoscut că a avut episoade similare de trei ori pe an în ultimele treizeci și șase de luni. Ea a menționat că a avut același partener de sex masculin în ultimul deceniu, a folosit în mod regulat pilule contraceptive și nu avea alte antecedente medicale de interes. Nu există niciun alt simptom în anamneza formală.

Examinarea fizică a fost făcută după anamneză, constatându-se o secreție vaginală groasă, gălbuie, eritem ușor și edem pe ambele labiile mici. Analizând fișa medicală a pacientei, am găsit o cultură pozitivă pentru Candida Albicans, iar altele neconcludente. S-a comandat un nou tampon și nu s-a observat niciun microorganism. pH-ul măsurat cu o bandă rapidă a fost de 5. Pacienta a fost tratată cu metronidazol 400 mg/12 h timp de o săptămână și a avut o oarecare ameliorare, dar nu s-a recuperat complet.

O lună mai târziu a venit din nou la centrul de asistență medicală primară cu aceeași afecțiune. Din punct de vedere psihologic, pacienta avea sentimente de rușine pentru că nu poate avea relații intime din cauza lipsei de autosuficiență din cauza mirosului urât de care suferea și a dispareuniei asociate. Examenul ei fizic a fost similar cu cel raportat în descrierea anterioară.

A fost pus diagnosticul de vaginită cronică, iar pacienta a primit tratament de mai multe ori cu clotrimazol vaginal și metronidazol gândindu-se la vaginoza bacteriană, deoarece este o etiologie mai frecventă a vaginitei. Deoarece pacienta nu a obținut o recuperare continuă și completă, au fost luate în considerare alte cauze de vaginită persistentă.

Caracteristicile examenului fizic (eritem vaginal intens) și utilizarea pe termen lung a pilulelor contraceptive, ne-au făcut să ne gândim la vaginita inflamatorie descuamativă ca diagnostic prezumtiv. A primit o cremă vaginală de clindamicină 2% (Dalacin®). Trei săptămâni mai târziu nu a existat niciun simptom de vaginită, iar pacienta rămâne asimptomatică după două luni.

Suspiciunea clinică înainte de tratamentul cu cremă de clindamicină a fost vaginita inflamatorie descuamativă. Deși acest diagnostic trebuie confirmat printr-un frotiu umed (la microscopia salină se văd globulele albe), deoarece această tehnică nu este disponibilă în asistența medicală primară și timpul de derivare la Ginecologie este lung, s-a decis tratarea pentru a ușura simptomele femeii.

Discuție

Există diferite manifestări ale vaginitei, cum ar fi eritemul, secrețiile sau eroziunile la femei care prezintă de obicei simptome ca prurit vaginal, dispaurenie, durere sau umflătură vulvară. Originea acestor simptome și semne este inflamația vaginală și este cronică atunci când apare în timpul, după sau în ciuda tratamentului , sau în mod repetat pe parcursul unui an .

Vaginita cronică nu este la fel de frecventă ca și vaginita acută, a cărei etiologie este de obicei candidoza, trichomoniaza sau vaginoza bacteriană. Alte cauze mai puțin frecvente sunt reacțiile alergice sau dermatozele vulvare . Cu toate acestea, nu este neobișnuit ca unele femei să prezinte această simptomatologie timp de săptămâni sau luni. Există mai multe motive pentru ca acest lucru să se întâmple: vulvovaginita infecțioasă recurentă, respectarea deficitară a tratamentului, rezistența la medicamente, atrofia epitelială sau prezența altor cauze mai rare de inflamație (cum ar fi vaginita inflamatorie descuamativă). Managementul vaginitei cronice este reluat în figura 1.

Ca cele mai frecvente cauze ale vaginitei persistente, trebuie să excludem prezența infecției. Microorganismele cel mai frecvent asociate includ pe cele implicate în vaginitele acute . Este important să înțelegem principalele cauze care fac ca aceste infecții să devină cronice.

Trichomoniaza este adesea persistentă din cauza rezistenței la medicamente și/sau a unui diagnostic greșit. Ea este adesea nediagnosticată din cauza absenței unor mijloace rapide care să faciliteze identificarea agentului patogen, astfel încât infecția este tratată cu medicamente nepotrivite .

În alte cazuri, Candida albicans se află în spatele inflamației vulvovaginale cronice, nu pentru colonizare, ci pentru un răspuns de hipersensibilitate determinat genetic. Acest mecanism inflamator este favorizat de prezența estrogenilor, deci este mai frecvent la femeile tinere . Alte specii de candida pot produce vaginite cu o rată de rezistență mai mare, cum ar fi Candida glabrata sau Candida parapsilosis. În aceste cazuri, uneori este nevoie de un tratament cu mantein timp de șase luni .

Vaginoza bacteriană este o altă afecțiune frecventă la femeile aflate la vârsta reproductivă. Nu este clar stabilit dacă are sau nu transmitere sexuală. Există o rată mare de recurență în ciuda tratamentelor, astfel încât remediile autoprotejate sunt frecvent folosite ca o consecință a răspunsului prost la medicamente . Studii și recenzii recente subliniază faptul că biofilmele realizate de Gardnerella Vaginalis pot fi cauza vaginozei bacteriene persistente, insistând asupra importanței restabilirii florei normale, în care predomină lactobacilii. Utilizarea gelului de metronidazol de două ori pe săptămână, timp de patru luni, poate rezolva această infecție. Se recomandă utilizarea prezervativului în timpul tratamentului, pentru a păstra flora normală .

Cu toate acestea, vaginita persistentă sau cronică poate fi cauzată de o inflamație, fără o legătură clară cu vreun proces infecțios .

Pe de o parte, atrofia vulvovaginală este frecventă în rândul femeilor aflate în postmenopauză, iar uscăciunea este mai importantă decât secrețiile ca simptom. La examenul fizic putem găsi atrofia organelor genitale externe, peteșii și o secreție galbenă . Poate fi rezolvată în majoritatea cazurilor cu lubrifianți nonhormonali și continuarea activității sexuale, dar uneori este necesară adăugarea unui gel vaginal cu estriol. În cazul în care există contraindicații, unele studii susțin utilizarea androgenilor sau a gelului intravaginal cu acid hialuronic .

Pe de altă parte, vaginita inflamatorie descuamativă este o boală cronică de etiologie necunoscută . Este responsabilă de 8% din vaginitele cronice și a fost legată de o creștere excesivă a bacteriilor, de o reacție imunomediată sau de o reacție indusă de toxine la Staphylococcus Aureus. Apare de obicei la femeile cu un nivel scăzut de estrogeni (ca în cazul administrării de contraceptive), care alăptează sau care sunt la post menopauză. Apare un eritem introital și vaginal important care diferențiază această entitate de atrofie. Globulele albe pot fi observate la microscopia salină, dar nu pot fi găsite în caz de atrofie .

Pentru că microscopia nu este o tehnică accesibilă pentru profesioniștii din asistența primară, este necesară crearea unei strategii pentru diagnosticul acestei boli la acest nivel de asistență. Primul pas include realizarea unui istoric personal complet al pacientei, întrebând despre tratamentele anterioare (prescrise de un medic sau autoadministrate), istoricul sexual, istoricul ginecologic și caracteristicile ciclului menstrual . Este important de știut despre orice intervenție chirurgicală vaginală, dacă pacienta a primit adesea antibiotice sau dacă ia contraceptive care condiționează un nivel scăzut de estrogen în sânge. Aceste condiții sunt legate de vaginita inflamatorie descuamativă . Cei mai frecvenți factori declanșatori includ diareea și tratamentul cu antibiotice .

La examenul fizic se constată un eritem cu adevărat intens la nivelul labiilor mici, însoțit uneori de edem și mici eroziuni. La nivelul introitusului pot fi prezente eritem confluent și leziuni peteșiale . Secreția purulentă, de cele mai multe ori galbenă sau verde și groasă, este o altă constatare tipică. Este important să se examineze și alte suprafețe mucoase pentru a exclude bolile sistemice precum lichenul plan . La examinarea cu speculum, inflamația este peticită și trebuie să excludem prezența corpurilor străine intravaginale . Caracteristicile diferențiale ale examenului vaginal sunt prezentate în tabelul 1.

Trebuie să facem un tampon vaginal pentru că trebuie exclusă prezența trichomonasului, a infecției fungice sau a vaginozei bacteriene, deoarece trebuie excluse alte infecții. pH-ul vaginului este întotdeauna peste 4,5 . Cultura pentru bacteriile aerobe poate arăta o creștere excesivă a acestora . Poate fi utilă testarea prezenței Staphylococcus Aureus în cultură specifică sau PCR, deoarece a fost legată de vaginita inflamatorie descuamativă .

Nu este uzuală necesitatea utilizării tehnicilor microscopice și/sau a proteinei C reactive (PCR) pentru diagnostic, în ceea ce privește faptul că aceste instrumente nu sunt ușor accesibile din asistența medicală primară . Creșterea celulelor inflamatorii și a celulelor epiteliale parabazale se constată la microscopie .

Din cauza simptomatologiei importante și a dificultăților de acces la unele dintre instrumentele de diagnostic, medicii din Asistența Primară trebuie să suspecteze prezența vaginitei inflamatorii descuamative din anamneză și examenul fizic. Examinarea pH-ului vaginal cu o bandă este un test simplu al cărui rezultat este imediat, iar obținerea de probe pentru cultură și efectuarea unui exudat sunt, de asemenea, tehnici accesibile . Majoritatea cazurilor trebuie identificate cu ajutorul acestor tehnici după o evaluare clinică atentă și ajutate de încercări de tratament .

Clindamicina cremă intravaginală 2% sau 10% Hidrocortizon cremă intravaginală zilnic timp de 4-6 săptămâni este eficientă în controlul simptomatologiei, dar mai mult de 50% dintre pacienți au nevoie de tratament de întreținere. Dacă răspunsul inițial este favorabil, există șanse mai mari de a fi asimptomatic după tratamentul acut .

Pacienta trebuie să fie trimisă la un ginecolog dacă prezintă rezistență la tratament, inclusiv la acele tratamente de lungă durată pentru vaginita persistentă. De asemenea, trebuie să fie referită dacă se suspectează o situație potențial gravă precum imunosupresia, după efectuarea testelor de diagnostic pentru a stabili caracteristicile de bază ale bolii .

Concluzie

Cele mai frecvente cauze ale vaginitei persistente în asistența primară sunt infecțiile precum Trichomonas vaginalis, Candida sau Gardnerella. Cu toate acestea, medicii de îngrijire primară trebuie să suspecteze și alte cauze precum atrofia sau inflamația.

Deși îmbunătățirea accesului la instrumente de diagnostic pentru a identifica diferitele cauze ale vaginitei cronice poate ajuta în managementul acestei entități, în prezent medicii de familie ar trebui să își bazeze practica pe o anamneză adecvată, un examen fizic care să discearnă diferențele dintre tipurile distincte de vaginită și utilizarea unor proceduri complementare precum culturile sau exsudatele.

Vaginita inflamatorie descuamativă poate fi o boală identificabilă în Asistența Primară dacă medicii o consideră ca fiind o opțiune de diagnostic. Ea poate fi ușor diagnosticată și tratată de la acest nivel de asistență, prin cunoașterea prezentării clinice specifice și susținută de studii de tratament.

1. Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginita. Am Fam Physician 83: 807-815.
2. Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Cauzele vaginitei cronice: analiza unei baze de date prospective a femeilor afectate. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
3. Fischer G, Bradford J (2011) Persistent vaginitis. BMJ 343: d7314.
4. Nyirjesy P (2014) Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
5. Mason MJ, Winter AJ (2016) Cum se diagnostichează și se tratează vaginita inflamatorie aerobă și descuamativă. Sex Transm Infect.
6. López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
7. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) Ghidul european (IUSTI/OMS) privind gestionarea secrețiilor vaginale, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
8. Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: epidemiology, treatment and management considerations. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
9. Fischer G (2012) Candidoza vulvovaginală cronică: ce știm și ce mai avem de învățat. Australas J Dermatol 53: 247-254.
10. Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, et al. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care: A Qualitative Study (Un studiu calitativ). PLoS One 11: e0151794.
11. Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosticul și gestionarea simptomelor asociate cu atrofia vulvovaginală: opinia experților în numele grupului italian de studiu VVA. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
12. (2013) Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, et al. (2016) Eficacitatea dehidroepiandrosteronului (DHEA) intravaginal asupra dispareuniei moderate până la severe și a uscăciunii vaginale, simptome ale atrofiei vulvovaginale și ale sindromului genito-urinar al menopauzei. Menopause 23: 243-256.
14. Bradford J, Fischer G (2010) Desquamative inflammatory vaginitis: differential diagnosis and alternate diagnostic criteria. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
15. Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med 112: 301-307.
16. Reichman O, Sobel J (2014) Vaginita inflamatorie desquamativă. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
17. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognosticul și tratamentul vaginitei inflamatorii desquamative. Obstet Gynecol 117: 850-855.