Ändrade förskrivningsmönster för opioider vid tandvärk efter extraktion

Under de senaste 20 åren har en ökning av förskrivningen av opioida smärtläkemedel bidragit till den ökade andelen dödsfall genom oavsiktliga överdoser.1 Tandvården har i synnerhet påverkats direkt av den nationella krisen med opioidmissbruk. Medan primärvårdsläkare förskriver majoriteten av opioiderna, förskriver tandläkare dem i högre grad än primärvårdsläkare och är de näst största förskrivarna av opioider.2

Enligt en undersökning av över 1 500 käkkirurgiska patienter eller deras föräldrar angav mer än 7 av 10 svarande att de skulle välja ett icke-opioidmedicinerande läkemedel för att behandla postoperativ smärta efter utdragning av tredje molaren (visdomstand) om de fick välja. Trots önskan om ett alternativ rapporterade 70 % av de svarande att en opioid ordinerades efter utdragningen. Dessa resultat presenteras vid 2017 års årsmöte för American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS).3

”Det är uppenbart att opioider fortsätter att vara hörnstenen i smärtbehandlingen efter utdragning av tredje kindtand, trots att de är förknippade med oönskade bieffekter och risken för missbruk eller beroende”, säger Pedro Franco, DDS, en av studiens utredare. ”Den här forskningen visar oss att en överväldigande majoritet av patienterna – av vilka många sannolikt utsätts för opioider för första gången efter ett käkkirurgiskt ingrepp – skulle föredra ett alternativ utan opioider. Jag hoppas att dessa resultat kommer att uppmuntra både kliniker och patienter att vara mer proaktiva i sina diskussioner om smärtbehandling, särskilt när det gäller tillgången till opioidalternativ.”

Denna studie tar upp en intressant, men kanske missvisande punkt. Ja, opioider med omedelbar frisättning förskrivs ofta för behandling av smärta efter tandvårdsextraktion. Det har dock skett en allmän minskning av opioidförskrivningar av tandläkare, vilket till stor del beror på en kombination av krav på fortbildning och ökad medvetenhet om riskerna med opioidmissbruk.4

I själva verket kan ett tandläkarbesök fungera som en optimal ingripandepunkt för att screena och utbilda patienterna om de risker som är förknippade med missbruk och avledning av receptbelagda opioider. Även om de flesta tandläkare får utbildning i samband med förskrivning av opioider finns det en lucka när det gäller bedömning och identifiering av missbruk och avledning av receptbelagda opioider. Det finns också en lucka när det gäller de rekommenderade riskminimeringsstrategierna, inklusive screening för missbruk av receptbelagda läkemedel, konsekvent patientutbildning och användning av ett program för övervakning av receptbelagda läkemedel, PDMP, före förskrivning av opioider.5

Varför använda opioider efter tandutdragning?

Strategin att kombinera två smärtstillande medel med olika verkningsmekanismer eller verkningsställen (t.ex. kombinera ett perifert verkande smärtstillande medel med ett centralt verkande smärtstillande medel) har länge förespråkats.6 Kombinationer av paracetamol och hydrokodon (Vicodin, Lorcet osv.) är de vanligaste förskrivna läkemedlen i USA.7 Analgetiska formuleringar som innehåller en opioid och ett perifert verkande analgetikum ger genomgående större smärtlindring än vad de ingående ämnena gör när de administreras ensamma.8

Men att inkludera en opioid som en del av en analgetisk kombination ökar risken för biverkningar (t.ex. illamående, kräkningar, psykomotorisk försämring etc.) och medför risk för läkemedelsmissbruk och missbruk hos vissa patienter.9 Inom tandvården tycks de additiva effekterna av ibuprofen-APAP-kombinationen vara effektiva för smärtkontroll av smärta efter utdragning hos de flesta patienter. Denna kombination har potential att ge djupgående smärtlindring samtidigt som biverkningarna minimeras.10

Beslutet om att förskriva något smärtstillande läkemedel måste fattas av läkaren, med fullständig information till patienten om dess potentiella faror. Även om de flesta dentala postoperativa smärtor kan behandlas effektivt utan opioider är det absolut nödvändigt att beslutet om förskrivning fattas av läkaren, med lämplig input från patienten.

Undersökningsresultaten, som genomfördes av Nielsens Harris Poll Online med hjälp av en rikstäckande elektronisk undersökning och som sponsrades av Pacira Pharmacueticals, belyser en möjlighet att överbrygga klyftan i kommunikationen mellan kirurg och patient. Minst 90 % av patienterna och föräldrarna uppgav att de ville ha möjlighet att diskutera en personlig smärtbehandlingsplan med sin kirurg före ingreppet, och många (upp till 71 %) uppgav att de kände sig oroade över risken för opioidrelaterade biverkningar. Trots detta diskuterade endast cirka 40 % dessa farhågor med sin kirurg, konstaterade undersökningsresultaten.3

Om undersökningsresultaten kräver ytterligare opartiska studier. Även om författarna hävdar att forskningen visar att ”…en överväldigande majoritet av patienterna…skulle föredra ett icke-opioidalternativ…”, krävs omfattande forskning för ett slutgiltigt och definitivt uttalande om patienternas preferenser och trender. På grund av mediebevakningen av opioidmissbruk kommer många patienter säkerligen att begära icke-opioidalternativ om de ges möjlighet till det. Andra kommer dock att insistera på att opioider är nödvändiga för att uppnå komfort under deras återhämtning.

Tandläkaren måste tillsammans med patienten fatta det slutgiltiga beslutet om förskrivning. Ett etiskt, medmänskligt beslut kräver en grundlig presentation av alla positiva och negativa egenskaper hos varje tillgängligt läkemedel.

Det bör noteras att Pacira Pharmaceuticals publicerar dessa undersökningsresultat parallellt med att företaget sponsrar webbseminarier för tandläkare och uppmanar dem att införliva Paciras läkemedel Exparel (bupivacain) i sin praktiks smärtlindringsstrategier.

1. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985

2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Differential prescribing of opioid analgesics according to physician specialty for Medicaid patients with non-cancer pain diagnosis. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185

3. Picara Pharmaceuticals. Ny forskning visar att en stor majoritet av munkirurgiska patienter skulle välja icke-opioida läkemedel för att behandla postoperativ smärta om de fick ett alternativ. Poster presenterad vid: Årsmöte för American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). 3 maj 2017. Vancouver, British Columbia.

4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Effekten av obligatoriska program för övervakning av receptbelagda läkemedel på tandläkares förskrivning av opioidanalgetika. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957

5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Tandläkares förskrivningsrutiner för opioider och genomförande av riskminimeringsstrategier: identifiering av potentiella mål för ingripanden på leverantörsnivå. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.

6. Altman RD. A rRationale for combining acetaminophen and NSAIDS for mild to moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117

7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.

8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Enstaka doser oralt oxikodon och oxikodon plus paracetamol (paracetamol) vid akut postoperativ smärta hos vuxna. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.

9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prevention av missbruk av receptbelagda opioider: tandläkarens roll. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.

10. Guggenheim J, Moore PA. De terapeutiska tillämpningarna av och riskerna i samband med användning av paracetamol: en översyn och uppdatering. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.