Akut ischemisk stroke hos pediatriska patienter

En 17-årig pojke med Downs syndrom var senast känd normal vid 23.00 och hittades med högersidig svaghet och ansiktsfall vid 01.00 på natten. På det lokala sjukhuset misstänktes stroke och han flögs till ett tertiärt vårdcenter med MRT och neurologisk expertis tillgänglig dygnet runt. Vid ankomsten var hans National Institutes of Health Stroke Scale 12. Han hade en partiell hemianopi på höger sida, svår höger hemipares, måttlig dysartri och afasi. Vid MRT påvisades diffusionsbegränsning i den vänstra lentiformkärnan och ett litet område i den främre temporalloben med en skenbar diffusionskoefficient som tyder på akut ischemi. Magnetisk resonansangiografi (MRA) avslöjade en ocklusion av vänster mittreflektera cerebralartärs bifurkation, och en perfusionsscanning visade en stor perfusions/diffusionsmissmatchning (figur och ). Samtycke inhämtades från föräldrarna och intravenös plasminogenaktivator av vävnadstyp (tPA) administrerades. Dessutom fördes patienten omedelbart till endovaskulär trombektomi. Ett konventionellt angiogram bekräftade distal occlusion av den mellersta cerebrala artären, och en Solitaire stent retriever användes för att rekanalisera den vänstra mellersta cerebrala artären (figur och ). Patienten förbättrades dramatiskt under de följande timmarna och skrevs ut med en National Institutes of Health Stroke Scale på 4. Patienten hade en förmaksseptumdefekt som tidigare hade lagats. Ekokardiografi visade en höger-vänstershunt vid bubbelundersökning, och han fick den senare stängd med hjälp av Amplatzer-anordningen. Resten av hans undersökning var negativ.

Anmärkning: I denna diskussion definierar vi pediatriska patienter som <18 år gamla, även om detta i vissa länder kan definieras på annat sätt.

Stroke hos pediatriska patienter

Och även om stroke inte är lika vanligt förekommande i pediatriska populationer som hos vuxna, är stroke en viktig orsak till dödlighet och funktionshinder hos barn. Det är en av de tio vanligaste dödsorsakerna hos barn i åldern 5-25 år. Förbättrad neuroavbildning har lett till ökad upptäckt av ischemisk stroke hos barn, och den nuvarande uppskattade incidensen av arteriell ischemisk stroke hos barn är 1,6 per 100 000 barn/år.1

Causer till stroke hos barn

Causerna till stroke hos barn är varierande och skiljer sig från dem som ses hos vuxna. En eller flera riskfaktorer kan identifieras hos upp till tre fjärdedelar av barnen med ischemisk stroke och en ännu större andel hos barn med hemorragisk stroke. Endast 10-25 % av stroke hos barn förblir kryptogena. Även om höga nivåer av fetma hos barn och tillhörande traditionella riskfaktorer för stroke, såsom hypertoni, diabetes mellitus och hyperlipidemi, har lett till ökad strokefrekvens hos barn,1 är ytterligare faktorer, såsom medfödd hjärtsjukdom, protrombotiska tillstånd, icke-aterosklerotiska arteriopatier, huvud- och nacktrauma och infektioner, viktiga bidragsgivare.1,2

Hjärtkärlsjukdom identifieras hos nästan en tredjedel av de pediatriska strokepatienterna. Viktiga kardiella riskfaktorer inkluderar medfödd hjärtsjukdom, förvärvad hjärtsjukdom och patent foramen ovale.2 Dessutom står utvärdering och behandling av hjärtsjukdom via kirurgi och kateterisering för en fjärdedel av de ischemiska strokefallen i denna patientgrupp. Extrakorporeal membranoxygenering och användning av vänsterkammarhjälpmedel är också potentiella orsaker.2 Paradoxal embolism genom en patent foramen ovale eller förmaksseptumdefekt kan möjliggöra höger till vänster shunt och är den vanligaste orsaken till stroke vid medfödda hjärt- och kärlmissbildningar. Cyanotisk hjärtsjukdom leder till polycytemi, vilket ytterligare ökar risken för trombos och ischemi.

Förekomsten av protrombotiska tillstånd hos barn med ischemisk stroke rapporteras vara så hög som 5 % till 13 %,1,2 mycket högre än vad som konstateras hos vuxna patienter (4 %). De vanligaste rapporterade protrombotiska tillstånden omfattar protein C-, protein S-, plasminogen- och antitrombin III-brist, antifosfolipidantikroppar, homocystinuri, faktor V leiden och protrombin G20210A-mutationer.2 De flesta patienter med ett protrombotiskt tillstånd har en enskild orsak, men i 23 % av fallen identifieras flera protrombotiska riskfaktorer.1 Till skillnad från vuxna, hos vilka den stora majoriteten av händelser relaterade till trombofilier är venösa, verkar det finnas en lika stor förekomst av arteriella och venösa händelser hos barn.2

Sicklecellsjukdom är en viktig orsak till stroke hos barn. Barn, särskilt de som är <15 år, tenderar att ha en hög risk för cerebral ischemi, medan vuxna med sicklecellsjukdom har en ökad risk för blödning. Hög hastighet på transkraniell dopplerultraljud (>200 cm/s) indikerar stenos och kan användas för att förutsäga vilka barn som löper hög risk att drabbas av stroke och som bör få profylaktiska transfusioner för att minska andelen hemoglobin S och därmed sänka risken.3 Dessa barn löper också risk att drabbas av arteriopatier, t.ex. moyamoya.

Arteriopatier är de vanligaste orsakerna till stroke hos barn.2 Vaskulit i de intrakraniella kärlen sekundärt till hjärnhinneinflammation, kollagen kärlsjukdom (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, Behcets sjukdom), intravenöst narkotikamissbruk (vanligen kokain och amfetamin) och primära vaskulitära tillstånd som polyarteritis nodosa och Wegner-arterit kan orsaka trombotisk ocklusion som leder till ischemisk stroke. Ischemisk infarkt på grund av intrakraniell fokal arteriopati efter varicellainfektion och herpes zoster ophthalmicus är också viktiga orsaker till stroke hos barn. Traumatisk arteriell dissektion och efterföljande embolisering, sekundärt till idrottsskador eller motorfordonsolyckor hos barn och ungdomar är relativt vanliga orsaker till stroke i denna åldersgrupp.1

Moyamoya-sjukdomen är en kronisk icke-inflammatorisk vaskulopati i huvud- och halskärlen, som orsakar progressiv stenosering och ocklusion av de distala inre karotisartärerna/proximala mellersta cerebrala artärerna. Denna ärftliga sjukdom är en av de vanligare vaskulopatier som orsakar stroke hos barn och är associerad med Downs syndrom, neurofibromatos typ I och sicklecellsjukdom. Kirurgiska ingrepp, till exempel encefaloduroarteriosynangios, kan ge ytterligare blodflöde.2

Stroke Mimics

Diagnosen av stroke är särskilt utmanande hos barn på grund av förekomsten av strokeimics. Anamnes och fysisk undersökning kan inte ensamma på ett tillförlitligt sätt skilja mellan stroke och imitationer. Neuroimaging, vanligtvis MRT, krävs för att diagnostisera stroke hos barn slutgiltigt. I en prospektiv, konsekutiv kohortstudie fann man att 30 av 143 (21 %) patienter hade andra sjukdomar än cerebrovaskulära sjukdomar. Av dessa 30 patienter hade 37 % godartade diagnoser, inklusive komplicerad migrän, psykogen svaghet och muskuloskeletala avvikelser. De återstående 67 % av patienterna med strokeimitationer hade allvarligare tillstånd, t.ex. akut disseminerad encefalomyelit, intrakraniell hypertoni, postiktal förlamning, akut cerebellitis och intrakraniell abscess.4 Däremot konstaterades det att endast 4 % till 9 % av de vuxna patienterna med en intagningsdiagnos av stroke hade en alternativ diagnos.4

Reperfusionsstrategier hos barn

Den enda av Food and Drug Administration godkända behandlingen för akut ischemisk stroke hos vuxna är intravenös tPA. tPA har inte studerats noggrant hos barn i åldrarna <18 år, och potentiella fördelar är fortfarande obevisade. American Heart Association Stroke Council har utarbetat riktlinjer för hantering av pediatriska patienter med akut ischemisk stroke och rekommenderade inte användning av intravenös tPA-användning utanför kliniska prövningar (klass III, bevisnivå C). Tyvärr har kliniska prövningar av pediatriska patienter visat sig vara svåra på grund av det låga antalet deltagare och det är osannolikt att de kan ge definitiva bevis för reperfusionsstrategier hos barn.

Och även om enskilda fallrapporter tyder på fördelar har prospektiva register och kliniska prövningar inte bekräftat detta. Fallrapporter från 17 barn som behandlats med intravenös trombolys (n=6), intraarteriell trombolys (n=10) eller mekanisk trombolys (n=1) fann inga symtomatiska intrakraniella blödningar. Sexton barn (94 %) överlevde och 12 (71 %) hade ett bra resultat (poäng 0 eller 1 på den modifierade Rankinskalan), vilket tyder på en möjlig positiv roll för reperfusionsstrategier vid stroke hos barn.5 Däremot visade en retrospektiv genomgång av 9257 barn att endast 0,7 % av de pediatriska strokepatienterna fick trombolys. Dessa patienter hade ökad dödlighet och intracerebral blödning.6 En nationell studie av 2904 barn med ischemisk stroke visade att 1,6 % fick trombolysbehandling. De som fick tPA var mindre benägna att skrivas ut hem och hade högre döds- och beroendefrekvens.7 Det är viktigt att notera att dessa studier inte kontrollerade för svårighetsgrad av stroke, som är den starkaste prediktoren för utfallet. International Pediatric Stroke Study, ett prospektivt multicenterregister, omfattade 687 barn med akut ischemisk stroke. Endast 2 % fick tPA (9 fick intravenöst tPA, medan 6 fick intraarteriellt tPA). Barn som fick tPA var yngre, fick oftare tPA utanför den fastställda tidsramen för vuxna och tenderade att få sämre neurologiska resultat än barn i tidigare publicerade fallrapporter. Det bör noteras att antalet patienter i International Pediatric Stroke Study var lågt och att resultaten inte nådde statistisk signifikans.8

Trombolysis in Pediatric Stroke trial försökte testa säkerheten och genomförbarheten av intravenös tPA hos barn med akut ischemisk stroke. Denna öppna, prospektiva, femåriga internationella multicenterstudie om säkerhet och dosering var utformad för att fastställa den maximalt säkra dosen av intravenöst tPA (0,75, 0,9 eller 1,0 mg/kg) för barn i åldern 2-17 år inom 4,5 timmar från symtomdebut. Tyvärr tvingade dålig rekrytering till att avsluta studien i förtid.9

Och även om uppgifterna om användningen av intravenös tPA är sparsamma, är bevisen för endovaskulär behandling ännu mer bristfälliga. Mekaniska reperfusionsanordningar (Merci retrievers, Penumbra och stent retrievers) har godkänts av Food and Drug Administration för användning hos vuxna på grundval av data från enarmiga studier, där man drog slutsatsen att anordningarna var säkra och effektiva när det gällde att revaskularisera ockluderade kärl. Pediatriska patienter uteslöts från dessa studier. Vid användning hos barn fann Ellis et al.10 en rekanaliseringsfrekvens (partiell eller fullständig) på 74 % med en relativt hög komplikationsfrekvens på 29 %. Orsaken till den höga komplikationsfrekvensen diskuterades inte, men man kan spekulera i att mindre barnkärl sannolikt bidrar. De flesta patienterna i denna översikt fick enbart intraarteriell tPA, medan en minoritet fick mekanisk trombektomi.10 Även om mekanisk trombektomi är ett alternativ för barn med betydande neurologiska brister och arteriell ocklusion förblir det experimentellt och bör endast genomföras när familjerna är medvetna om riskerna.

Fotnoter

.