Allt om HPV

Vad är HPV?

Humana papillomvirus (HPV) är vanliga virus som fått sitt namn på grund av sin förmåga att orsaka vårtor, även kallade papillom. Det är faktiskt inte alla typer av HPV som orsakar vårtor. Det finns mer än 200 typer (eller stammar) av HPV, varav cirka 40 kan överföras sexuellt. De flesta HPV-stammar orsakar inga problem, men flera kan orsaka genitala vårtor och 12 typer är kända för att orsaka cancer. Genital HPV-infektion är mycket vanlig och drabbar cirka 80 miljoner amerikaner under sin livstid. Sexuellt aktiva personer har 80-85 % chans att bli smittade med HPV någon gång i livet.

HPV kan infektera huden, könsorganen och orofarynx (mun/hals) och sprids genom genital hud-till-hud-kontakt, onani och oralt, vaginalt eller analt sex med en annan person (av båda könen) som har HPV. En person som har HPV har vanligtvis inga symtom av viruset. På grund av detta vet människor inte att de är smittade.

Högrisk kontra lågrisk

De olika stammarna av HPV klassificeras som antingen lågrisk eller högrisk. HPV med låg risk (dvs. HPV-6 och HPV-11) kan orsaka genitala vårtor – eller inga symtom alls. HPV-typerna 16 och 18 är exempel på högriskstammar och är orsaken till cirka 70 procent av livmoderhalscancer. De flesta kvinnor med HPV utvecklar dock inte livmoderhalscancer. Det är viktigt att veta att de allra flesta infektioner med högrisk-HPV försvinner av sig själva (de rensas bort av immunförsvaret, vanligtvis inom två år) och därför inte leder till cancer.

Infektion med högrisk-HPV kan ge symtom eller inte. Men om infektionen kvarstår i flera år kan den leda till livmoderhalsdysplasi, cancer i livmoderhalsen och mer sällsynta former av cancer, inklusive vulvacancer, vaginalcancer och analcancer hos kvinnor. Hos män kan det leda till cancer i anus och penis. Vaginalt samlag och anal penetration verkar vara de enklaste sätten att sprida infektionen, men de är inte nödvändiga för att överföra viruset. Genital hud-till-hudkontakt och oralsex kan också sprida viruset. Onani med en partner kan till och med vara tillräckligt för att överföra viruset eftersom HPV kan påvisas på fingertopparna hos kvinnor och män som har genitala vårtor.

Inför båda könen har HPV förknippats med skivepitelcancer i huvudet och halsen, särskilt i orofarynx (områden i bakre delen av munnen, tungbasen och tonsillerna). Historiskt sett har majoriteten av huvud- och halscancer setts hos äldre personer som har en historia av alkohol- och/eller tobaksbruk. På senare år har det skett en dramatisk förändring, med en ökning av HPV-associerad huvud- och halscancer, som tenderar att drabba yngre personer som inte har en stark rök- eller alkoholhistoria. Faktum är att HPV-associerad huvud- och halscancer ökar, medan andelen huvud- och halscancer relaterad till rökning och alkohol minskar. HPV kan överföras till huvud- och halsområdet vid oralsex. Experter vet inte alla sätt som HPV kan överföras på, och i studier undersöks om djup kyss eller andra beteenden kan överföra viruset till orofarynx.

Anal HPV-infektion är vanlig bland män som ägnar sig åt receptivt analt samlag med andra män (även om risken gäller alla som ägnar sig åt receptivt analt samlag). På grund av denna ökade risk utför vissa kliniker anala Pap-utstrykningar på högriskindivider för att bedöma om det finns förändringar före cancer.

Klargör infektionen

Varför klarar vissa människors immunförsvar av infektionen, medan andra inte kan göra det och därmed riskerar att drabbas av cancer? Vi vet inte säkert, men vi vet att rökning är en variabel som ökar risken för att immunförsvaret inte klarar av viruset. Rök utsöndras faktiskt genom vävnaden i en kvinnas livmoderhals! Andra faktorer hos kvinnor (eftersom det är i denna population som den mesta forskningen har gjorts) är bland annat flera förlossningar, långvarig användning av orala preventivmedel och möjligen kronisk inflammation, även om vi inte vet exakt varför dessa faktorer ökar risken.

Det verkar som om immunförsvaret kan rensa bort den aktiva infektionen, men att viruset går i dvala och kan återaktiveras vid tider av nedsatt immunitet. Den stora majoriteten (mer än 90 %) av infektionerna försvinner av sig själva, men personer med aktiva infektioner som kvarstår efter två år löper störst risk att utvecklas till cancer. Nyckeln är att dessa kvinnor (eftersom vi för närvarande inte testar för HPV hos män) måste vara vaksamma med uppföljning och årliga Pap-tester för att eventuella förändringar före cancer ska kunna upptäckas tidigt när de är lättast att behandla.

Förebyggande av HPV-infektion

Riskfaktorer för HPV-infektion är bland annat att vara sexuellt aktiv, även om detta inte är begränsat till samlag. Personer med högre risk för HPV-infektion är bland annat personer med en historia av många sexpartners (eller partners med många partners), tidig ålder för första samlag och en historia av andra sexuellt överförbara infektioner. HPV-infektion kan förekomma i både mäns och kvinnors könsorgan samt i pungen och vulvan. Graden av skydd som kondomer ger när det gäller att förhindra HPV-infektion är okänd, men kondomanvändning och användning av tandförbandet (vid oralsex) kan minska överföringen av HPV. Intressant nog har män som är omskurna en lägre andel HPV-infektioner (och lägre andel av vissa andra sexuellt överförbara sjukdomar), även om omskärelse inte specifikt rekommenderas för att förebygga HPV. HPV-vaccination rekommenderas dock som prevention (se nedan).

Då de flesta människors immunsystem kan rensa bort viruset kan risken för överföring vara lägre för par som väntar längre med att ha sexuella relationer eller har längre perioder av avhållsamhet mellan relationerna, vilket ger deras kroppar tid att rensa bort eventuell infektion innan de inleder en ny sexuell relation. Risken är också lägre för långvariga, monogama par. I allmänhet varar HPV-infektion ungefär ett år hos kvinnor och kan vara så kort som sex månader hos män, men detta kan variera beroende på stammen. Kortare mellanrum mellan förhållanden kan göra det möjligt för infektionen att hoppa mellan partnerskapen, medan längre perioder av avhållsamhet gör det möjligt för infektionen att rensas mellan sexuella möten.

HPV-vacciner

HPV-vaccinet skyddar mot infektion av vissa stammar av HPV som kan orsaka livmoderhalscancer, vaginalcancer, vulvacancer och analcancer samt genitala vårtor. Det finns 3 HPV-vacciner som produceras, men i USA finns endast Gardasil 9 tillgängligt.

Ceravix skyddar mot HPV 16 & 18.
Gardasil skyddar mot HPV-stammarna 16, 18, 6 & 11.
Gardasil 9 skyddar mot HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58.

Detta vaccin behandlar inte cancer. Kvinnor som får vaccinet bör fortfarande genomgå Pap-test enligt rekommendation från sin vårdgivare eftersom vaccinet inte skyddar mot alla typer av HPV. HPV-16 och HPV-18, är ansvariga för de flesta fall av livmoderhalscancer. HPV-6 och HPV-11 orsakar cirka 90 % av genitala vårtor.

HPV-vaccin rekommenderas för alla individer (kvinnor och män) i åldrarna 12-26 år. Det ges i 2 eller 3 doser, beroende på vilken ålder du har när det påbörjas. US Food & Drug Administration har godkänt vaccinet för användning hos individer upp till 45 års ålder, även om de flesta försäkringsbolag inte täcker efter 26 års ålder och det rekommenderas inte för rutinmässig användning efter 26 års ålder av några yrkesorganisationer. De vanligaste biverkningarna efter injektionen är svimning, yrsel, illamående, huvudvärk och hudreaktioner på den plats där injektionen gavs.

Vänligt att HPV-vaccinet tros förebygga livmoderhalscancer, eftersom de stammar som orsakar livmoderhalscancer också orsakar andra former av cancer, uppskattar man att 49 % av vulvacancerna, 55 % av vaginacancerna och 79 % av analcancerna kan förebyggas genom vaccination mot HPV-16 och 18.

Det är viktigt att komma ihåg att HPV-vaccinet inte skyddar mot alla typer av HPV eller andra sexuellt överförbara infektioner, till exempel hiv.

Cancerprevention

Cervixcancer är den näst vanligaste cancern hos kvinnor i världen, med cirka 500 000 nya fall per år, de flesta i utvecklingsländerna. Under 2016 kommer cirka 12 820 fall att nydiagnostiseras i USA. Screening med Pap-test har resulterat i dramatiskt lägre andel livmoderhalscancer i många utvecklade länder, men länder med mindre resurser ligger långt efter när det gäller att sänka förekomsten av denna sjukdom.

HPV-vaccinet skyddar inte mot alla typer av HPV som leder till livmoderhalscancer, därför bör kvinnor fortfarande få regelbunden screening, även efter att ha fått vaccinet.

American Cancer Society rekommenderar följande riktlinjer för screening av livmoderhalscancer:

Alla kvinnor bör börja screening av livmoderhalscancer vid 25 års ålder.
Kvinnor i åldern 25-65 år bör få:
- Primär HPV-test vart femte år. Detta test är ännu inte tillgängligt på många centra/praktiker.
- Om detta test inte är tillgängligt bör du screenas med co-test, vilket är en kombination av ett HPV- och Pap-test. Detta bör göras vart femte år.
- Om HPV-test inte finns tillgängligt bör enbart ett Pap-test utföras vart tredje år.
Kvinnor över 65 år som har genomgått regelbundna screeningundersökningar av livmoderhalsen som varit normala bör inte screenas för livmoderhalscancer.
Kvinnor som har fått diagnosen livmoderhalsförcancer bör fortsätta att screenas tills de uppfyller något av följande kriterier under de senaste 10 åren:
- Två negativa, på varandra följande HPV-tester.
- Och två negativa, på varandra följande co-tester.
- Och 3 negativa, på varandra följande pap-tester under de senaste 3-5 åren.
Kvinnor som har fått livmodern och livmoderhalsen bortopererade i en hysterektomi och som inte har någon historia av livmoderhalscancer eller cancerförstadium bör inte screenas.
Kvinnor som har fått HPV-vaccin bör fortfarande följa screeningrekommendationerna för sin åldersgrupp.
Även om ACS inte rekommenderar screening av livmoderhalscancer varje år, bör kvinnor ändå träffa sin vårdgivare för en hälsokontroll.

Kvinnor som löper hög risk att få livmoderhalscancer kan behöva screenas oftare. Kvinnor med hög risk kan vara kvinnor med hiv-infektion, organtransplantation eller exponering i fosterstadiet för läkemedlet DES. De bör tala med sin läkare eller sjuksköterska för specifika rekommendationer.

Det finns inget godkänt screeningtest för att hitta tidiga tecken på peniscancer, vulvacancer, huvud- och halscancer eller analcancer. Rutinmässig undersökning av dessa områden och rapportering av eventuella förändringar till din vårdgivare rekommenderas. Som tidigare nämnts kan dock män som ägnar sig åt receptivt analt samlag eller kvinnor med livmoderhalsdysplasi eller hiv ha nytta av anal pap-screening. Läs mer om denna screening på UCSF anal neoplasia research & treatment group website.

Behandling

Det finns ingen medicinsk behandling för HPV-infektioner, men de livmoderhalsskador och vårtor som kan uppstå till följd av HPV-infektioner kan behandlas. Alternativ för att behandla precancerösa livmoderhalslesioner inkluderar kryokirurgi (frysning), loop electrosurgical excision procedure (LEEP), som innebär att man använder en speciell trådslinga för att avlägsna de onormala cellerna, och konisering, det kirurgiska avlägsnandet av en kägelformad bit av livmoderhalsen. Hudvårtor kan behandlas med receptbelagda krämer eller frysning.

Behandling av cancer relaterad till HPV beror på vilken kroppsdel som är drabbad och vilket stadium man befinner sig i vid diagnosen. Generellt sett kan mycket tidiga lesioner behandlas enbart med kirurgi (eller i vissa fall enbart med strålning). Mer avancerade fall kan kräva någon kombination av kirurgi, strålning och/eller kemoterapi. Intressant nog tros HPV-positiv orofarynxcancer vara biologiskt annorlunda än huvud- och halscancer som inte innehåller HPV. Studier har visat att personer med HPV-positiva tumörer i huvudet och halsen har betydligt bättre överlevnad efter att ha genomgått behandling. Det är dock inte klart om detta innebär att dessa typer av tumörer bör behandlas annorlunda än HPV-negativa tumörer. Detta är en fråga som intresserar många forskare.

Slutsats

HPV-virus är extremt vanliga i den allmänna befolkningen och kan spridas genom kontakt från hud till hud, inklusive alla former av sexuell kontakt. De flesta HPV-infektioner rensas lätt bort av kroppens immunförsvar, men vissa kan kvarstå, och det är dessa som kan leda till cancer. Vi förstår fortfarande inte helt och hållet varför vissa människor inte kan rensa bort viruset eller alla de sätt på vilka viruset kan spridas. När ”högrisk” HPV-infektioner kvarstår har de potential att orsaka cancer i anal- och genitalregionen samt i huvudet och halsen. Målet med HPV-vaccinering är att förhindra infektion med viruset, vilket minskar förekomsten av livmoderhals- och analcancer, men vaccination är inte ett ”universalmedel” eftersom vaccinerna inte täcker alla stammar av viruset. Det återstår också att se om HPV-vaccination kan förebygga även andra former av cancer.