American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Sedan framgången med pneumonia severity index (PSI) (1) har en av forskarna på samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) haft som favoritsysselsättning att sortera igenom sina databaser och försöka bevisa att en poäng är bättre än en annan när det gäller att förutsäga ett viktigt resultat, vanligen dödlighet. Under de 20 år som gått sedan PSI publicerades har mer än ett dussin poäng offentliggjorts, varav vissa är specifika för lunginflammation och andra mer generiska för alla patienter med sepsis. Även om tillägget av en allvarlighetsgrad till den kliniska bedömningen har visat sig vara förknippat med bättre patientutfall, är det svårt att hitta ett tydligt samförstånd från de dussintals jämförande analyser av olika poäng eller till och med metaanalyser (2, 3).

I det här numret av tidskriften skriver Ranzani och medarbetare (pp. 1287-1297) jämför de prestanda för kriterierna för systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS); snabb bedömning av sepsisorgansvikt (qSOFA); förvirring, andningsfrekvens och blodtryck (CRB); modifierad bedömning av sepsisorgansvikt (mSOFA); förvirring, urinämne, andningsfrekvens, blodtryck, ålder > 65 år (CURB-65); och PSI i en stor retrospektiv kohort av 6 874 patienter med CAP från Spanien (4). Inte överraskande var den bästa prediktoren för mortalitet det index med flest variabler, PSI. Inte ens PSI presterade lika bra hos äldre patienter med komorbiditeter, förmodligen på grund av begränsningarna med att använda dikotoma variabler i stället för kontinuerliga (t.ex. är det stor skillnad mellan en ejektionsfraktion i vänster kammare på 10 % och en på 40 %, men båda behandlas lika mycket som 10 poäng i PSI). Den förbättrade prediktiva förmåga som kan erhållas genom att använda kontinuerliga variabler har dokumenterats väl med CURB-65 (5).

Ett mer grundläggande problem med alla dessa poäng är att förutsäga vem som kommer att dö av lunginflammation inte är samma sak som att identifiera patienter som behöver mer än standardvård. De flesta patienter som dör av lunginflammation är äldre, med flera komorbiditeter och betydande begränsningar i den vård som infördes vid eller under intagningen. Patienter som behöver respiratoriskt eller inotropt stöd är lätta att känna igen och triageras till snabb återupplivningsvård. Det är mycket mer problematiskt att identifiera patienter som senare kommer att försämras, och därför finns det ett behov av exakta verktyg för att stödja den kliniska bedömningen. Identifiering av en patient som riskerar att försämras kanske inte omedelbart indikerar ett behov av olika terapier, men indikerar definitivt behovet av intensivare övervakning för att säkerställa att försämring kommer att upptäckas så att lämpligt stöd kan sättas in så snabbt som möjligt.

Den fortsatta användningen av dödlighet av alla orsaker som slutpunkt för att fastställa prestanda är anledningen till att de flesta av studierna om att ”den här poängen är bättre än den där poängen” inte är särskilt hjälpsamma. SMART-COP (6) är ett anmärkningsvärt undantag, även om den inte uteslöt patienter med ett uppenbart behov av intensivvårdsstöd vid intagningen och begränsade sina insatser till inotropt stöd och mekanisk ventilation. National Early Warning Score hade ett liknande tillvägagångssätt, men var inte särskilt framgångsrikt (7). American Thoracic Society minor-kriterierna (8) utvecklades också för att förutsäga patienter med hög risk för negativa resultat av sepsis, och har en rimlig känslighet men ett dåligt positivt prediktivt värde (9).

Och även om Ranzani och kollegor (4) inte heller analyserade sina data specifikt genom att titta på undergruppen av patienter utan betydande vårdbegränsningar som försämrades efter den första presentationen (dvs. de tog bort de ”uppenbara” fallen med intensivvårdsstöd), finns det några viktiga resultat i deras data. Det faktum att SIRS presterade sämre än qSOFA och CURB-65 visar att ett förändrat mentalt tillstånd är ett mycket viktigt kliniskt tecken att identifiera hos patienter med CAP. Delirium kan vara subtilt och är ofta underkänt hos patienter på akutmottagningar (10, 11), men det är väletablerat att det har betydande negativa prognostiska egenskaper vid en rad olika akuta sjukdomar, troligen för att det är en återspegling av både värdets sårbarhet och graden av metabolisk insult. Mycket mer uppmärksamhet måste ägnas åt screening för delirium hos patienter med CAP. Att qSOFA inte presterade lika bra som CRB tyder på att det högre gränsvärdet på 30 andetag per minut (snarare än 22) kan vara mer lämpligt som röd flagga hos patienter med CAP. Ranzani och kollegor (4) använde också en sammansatt slutpunkt med dödlighet och/eller 3 eller fler dagar på intensivvårdsavdelningen, men presenterade tyvärr inte en separat analys av enbart intagning på intensivvårdsavdelningen, vilket kanske hade varit mer upplysande.

Vad ska klinikerna då göra? Det första är att se till att alla patienter får den minimistandard för vård som är förknippad med de bästa resultaten, inklusive (1) antibiotikabehandling i enlighet med antibiotikariktlinjerna, (2) antibiotika som helst ges inom 3 timmar eller inom 1 timme när chock föreligger, (3) adekvat vätskeåterupplivning, (4) bedömning av syresättning, (5) snabb uppmärksamhet på metaboliska avvikelser som hyperglykemi och elektrolytavvikelser, och (6) uppmärksamhet på andra komorbiditeter som hjärtsvikt, luftflödesbegränsning och arytmi. Ett kliniskt poängsättningsinstrument bör användas som ett komplement till (men inte som en ersättning för) klinisk bedömning, främst för att markera patienter som riskerar att försämras. PSI är fortfarande den bästa förutsägaren av mortalitet, men det är inte säkert att det är den bästa förutsägaren av behovet av intensivare omvårdnad eller medicinskt stöd. Det krävs åtminstone en snabb bedömning av mentalt tillstånd, andningsfrekvens, blodtryck och syresättning med hjälp av standardlarmvärdena i CURB-65 och PSI. Detta skulle vara förenligt med Sepsis-3-rekommendationen att använda ett första screeningverktyg för att flagga för patienter med hög risk (4). När den akuta behandlingen har inletts bör klinikern överväga användandet av profylax mot venös trombos, tidig ambulation (12, 13) och förmodligen kardiovaskulärt skydd med tanke på den höga frekvensen av akuta myokardiella ischemihändelser hos patienter med CAP (14-16), även om behovet av det sistnämnda ännu inte har fastställts.

Slutligt hoppas jag att CAP-forskare slutar att försöka uppfinna nya poäng för att förutsäga mortalitet eller jämföra med de poäng som vi redan har. Dessa är inte användbara uppgifter. Vi behöver verktyg som talar om för oss vad som inte är uppenbart vid en enkel klinisk bedömning. Vi behöver verktyg som talar om för oss att använda ett ingrepp som vi inte skulle använda rutinmässigt eller att avstå från ett ingrepp som vi skulle använda rutinmässigt. Vi har utfört samma logistiska regressionsanalyser och analyser av mottagarkurvor i två decennier; det är dags att gå vidare.