Angiodysplasi – symtom och behandling

Bild: Bilder: ”Angiodysplasi i magen” av Joachim Gunta. Licens: CC BY-SA 3.0

Översikt

Angiodysplasi beskriver vaskulära missbildningar som finns i mag-tarmkanalen (GI), särskilt i cecum och höger kolon. Dessa missbildningar är benägna att blöda och kan vara ansvariga för smärtfri hematochezia, melena och samtidig anemi. Diagnosen kan ställas genom direkt visualisering under endoskopi eller angiografi. Behandlingen består av endoskopiska ingrepp inklusive embolisering, koagulering, antifibrinolytiska läkemedel och kirurgi som en sista utväg.

Definition av angiodysplasi

Angiodysplasi – onormala kärlbildningar

Bild: ”Diffuse bleeding form tiny angiodysplastic lesions over the sigmoid colon” av openi. Licens: CC-BY 2.0

Angiodysplasi är en term som används för att definiera vaskulära missbildningar som finns i tarmen. Dessa missbildningar återfinns vanligen i den stigande tjocktarmen och cecum. Blödningen kan vara minimal eller ganska allvarlig och resultera i anemi. Angiodysplasi skiljer sig från arteriovenösa missbildningar (AVM). De senare är vanligtvis stora och solitära medan angiodysplasiläsioner ofta förekommer som flera små lesioner.

Epidemiologi för angiodysplasi

Spridning av angiodysplasi

Angiodysplasi är en av de vanligaste vaskulära missbildningarna i mag- och tarmkanalen och den näst vanligaste källan till nedre gastrointestinala blödningar efter divertikulos. Angiodysplasi förekommer oftast hos äldre personer, särskilt de som är över 60 år. Asymtomatisk angiodysplasi ses hos 1 % av patienter över 50 år. Det finns ingen skillnad mellan könen eller de olika raserna.

Etiologi för angiodysplasi

Causer för angiodysplasi

Den exakta orsaken till angiodysplasi är okänd. Den främsta teorin involverar den progressiva degenerationen av små submucosala kärl i GI-kanalen som ackumuleras med åldern. Riskfaktorer är hjärtsjukdom (aortastenos), njursjukdom och koagulopati.

Patologi och patofysiologi vid angiodysplasi

Angiodysplasiläsioner hittas oftast i cecum och högra tjocktarmen, men de kan också hittas i magsäcken och tunntarmen. Den exakta orsaken till GI-angiodysplasi är okänd. Kronisk venös obstruktion kan spela en roll.

Under tjocktarmens normala funktion blir väggarna utspända, särskilt i högra kolon med det största lumenet. Under tider av tung belastning kan det venösa utflödet från submucosan bli tillfälligt blockerat. Denna process upprepas under flera år. Följaktligen förlorar de prekapillära arteriolerna sin förmåga att reglera blodtrycket och angiodysplasimissbildningen uppstår. Denna teori förklarar varför de är vanligast hos den äldre befolkningen.

Symtom på angiodysplasi

Tecken på angiodysplasi

Många patienter är asymtomatiska med diagnosen ställd vid en screeningkoloskopi. Den diagnos som ställs under en screeningkoloskopi avslöjar att många patienter är asymtomatiska och kommer att presentera en övergående GI-blödning. Melena (mörkt blod) är en indikation på en övre GI-blödning medan hematochezia kan indikera en nedre GI-blödning. Patienter med aggressiva blödningar kan också drabbas av järnbristanemi med symtom som letargi, svaghet, trötthet och illamående.

Diagnos av angiodysplasi

Bild: Bild: ”Schematisk översikt över koloskopiförfarandet” av Euchiasmus. Licens: Public Domain

Symtomatisk angiodysplasi i tarmarna ignoreras. Om de upptäcks vid en rutinkoloskopi utvärderas de vid framtida koloskopier. Endast aktivt blödande lesioner behandlas. Som vid alla GI-blödningar är det första steget att avgöra om blödningen är en övre blödning (perifer till ligament of Treitz) eller en inferiör blödning (distal till ligament of Treitz).

• Övre blödningar uppvisar ofta hematemesis, men kan också visa melena.
• En nedre GI-blödning presenteras med melena och diarré (blodet fungerar som ett isotoniskt laxermedel) eller hematochezia.

När en grov uppskattning av blödningens läge har bestämts och patienten är stabiliserad utförs en koloskopi för att visualisera tjocktarmen med avseende på blödningar eller abnormiteter. Svåra blödningar kan förhindra koloskopi. Om blödningen förblir svår att hitta används en mesenterisk angiografi, eller radionuklidskanning, för att fastställa var den finns. Histologi är inte användbart vid diagnos av angiodysplasi.

Differentiella diagnoser av angiodysplasi

Kliniska bilder som liknar angiodysplasi

• Divertikulos
• Hemorrojder
• Koloncancer
• Rektumcancer

Terapi av angiodysplasi

Behandling av angiodysplasi

Bild: Bild: ”Angiodysplasi i magen” av Joachim Gunta. Licens: CC BY-SA 3.0

När angiodysplasiläsionen hittas måste den behandlas för att stoppa den aktiva blödningen och förhindra framtida blödningar. Den föredragna behandlingen är endoskopisk obliteration med värmesond, laserfotokoagulering eller argonplasmakoagulering. Dessutom är transarteriell embolisering ett väl tolererat alternativ. Dessa tekniker åtföljs av en risk för återblödning. Resektion är den slutgiltiga behandlingen av angiodysplasi. Höger hemikolektomi är nästa behandlingsnivå efter att endoskopisk obliteration misslyckats, men även patienter som behandlas med denna behandling kan utveckla en ytterligare lesion och börja blöda igen.

Progression och prognos av angiodysplasi

Angiodysplasiläsioner är ofta asymtomatiska. Av de som blöder upphör 90 % av lesionerna spontant att blöda utan ingrepp. Stora blödningar kan leda till hemodynamisk instabilitet och anemi.

.