Användning av pigtailkateter för dränering av pleurautgjutningar av olika etiologier

Abstract

Bakgrund. Användning av småborrig pigtailkateter är ett mindre invasivt sätt att dränera pleurautgjutningar än thorakostomi med bröströr. Metoder. Prospektivt utvärderade vi effektivitet och säkerhet av insättning av pigtailkateter (8,5-14 franska) i 51 fall av pleurautgjutning av olika etiologier. I fall av malign utgjutning gjordes pleurodes genom katetern. Resultat. Dräneringstiden för pleuravätskan var 3-14 dagar. Komplikationer var smärta (23 patienter), pneumothorax (10 patienter), kateterblockering (två patienter) och infektion (en patient). Den totala framgångsfrekvensen var 82,35 % (85,71 % för transudativ, 83,33 % för tuberkulös, 81,81 % för malign och 80 % för parapneumonisk effusion). I nio fall misslyckades förfarandet, i fem fall på grund av lokaliserade utgjutningar och i fyra fall på grund av snabb återansamling av vätska efter avlägsnande av katetern. Endast två empyemfall (av sex) hade ett lyckat förfarande. Slutsats. Insättning av pigtailkateter är en effektiv och säker metod för dränering av pleuravätska. Vi uppmuntrar dess användning för alla fall av pleurautgjutning som kräver dränering av bröstkorgen, med undantag för empyem och andra lokaliserade utgjutningar som gav låg framgångsfrekvens.

1. Introduktion

Pleura är uppdelad i ett parietalt skikt som bekläder bröstväggens inre sida och ett visceralt skikt som täcker lungan och bekläder de interlobära sprickorna . Pleurautgjutning är den onormala ansamlingen av vätska i pleurarummet. En pleurautgjutning är alltid onormal och tyder på att det finns en underliggande sjukdom. Ungefär 1,4 miljoner människor i Förenta staterna får en pleurautgjutning varje år . Normal vätska och protein kommer in i pleurarummet från den systemiska cirkulationen och avlägsnas av de parietala pleurala lymfakterna. Eftersom mesothelgränserna är läckande kan överskottsvätska röra sig över till det lägre trycket (intrapleuralt) och det högkapacitativa utrymmet och samlas som en pleurautgjutning. Dessa utgjutningar kan bildas på grund av sjukdom i själva pleuramembranen eller sjukdom i bröst- eller bukorganen.

Vätskesamling i pleurahålan kan bedömas med kliniska och radiologiska metoder. När en pleurautgjutning upptäcks måste vätskans egenskaper (exsudat eller transsudat) avslöjas med hjälp av thorakocentes .

Torakostomi med rör förblir standardbehandling för behandling av pneumothorax och enkla utgjutningar på de flesta sjukhus . Placering av ett storborrigt bröstkorgstubus är ett invasivt ingrepp med potentiell morbiditet och komplikationer och därför kan det vara önskvärt att använda småborrigt pigtailkateter .

Syftet med den här studien var att utvärdera effektiviteten och komplikationerna med att använda pigtailkateter vid dränering av pleurautgjutning som ett mindre invasivt alternativ till traditionell insättning av bröstkorgstubus.

2. Material och metoder

Det aktuella arbetet är en prospektiv, icke-kontrollerad studie för revision av inläggningar av pigtailkateter i slutenvården som utfördes mellan januari 2009 och maj 2010 vid det internationella sjukhuset i Bahrain, ett tertiärvårdssjukhus, Konungariket Bahrain.

Alla vuxna patienter med pleurautgjutningar som planerades få insättning av bröstkorgsrör inkluderades. Informerat undertecknat samtycke inhämtades från alla patienter som var berättigade att delta i studien. Den lokala etiska kommittén godkände studieprotokollet. Diagnosen pleurautgjutning baserades på kliniska och bröströntgenfynd och bekräftades genom en diagnostisk thorakocentes (mindre än 50 ml).

Pigtailkatetrar (Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, UK) hade storleken 8,5-14 French (2,8-4,7 mm i diameter).

Detaljerad anamnes och fullständig medicinsk undersökning gjordes på alla patienter. Koagulationsprofil gjordes för alla patienter. Röntgenbilder av bröstkorgen gjordes före och efter ingreppet för att fastställa dräneringens effektivitet (figur 1). Alla ingrepp gjordes vid sängen under lokalbedövning med 3 till 6 ml lidokain 2 % och med ultraljudsstyrning. Platsen för kateterns införande bestämdes enligt ultraljudsfynden. I de flesta fall var platsen för införandet i det femte eller sjätte interkostalrummet i mitten av axillarlinjen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Nålarna sattes in strax ovanför revbensspetsens överkant för att undvika skada på interkostalbunten. En liten (22 gauge) ”finder-nål” användes innan man satte in den större nålen som medföljer satsen. Införandet av pigtailkatetrar gjordes med hjälp av den modifierade Seldinger-tekniken och i enlighet med British Thoracic Society guideline for insertion of chest drain . I korthet drogs några kubikcentimeter pleuravätska ut med nålen för att bekräfta att den distala änden av nålen är inne i pleurahålan, och det blev lätt att föra in styrtråden i pleurarummet. Utveckling av en adekvat kanal med dilatatorn och införande av pigtailkatetern så att sidohålen är väl inne i pleurahålan är viktigt för en korrekt funktion. Katetrarna med svans fästes på ett standardtoraxdränagesystem (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, Storbritannien). Katetrarna avlägsnades så snart dräneringen var mindre än 100 ml per dag under tre på varandra följande dagar.

Terapin ansågs framgångsrik om opaciteten försvann på lungröntgen och bekräftades på ultraljud av thorax och även om det inte fanns något behov av ett andra ingrepp (upprepad pigtailplacering, tubtorakostomi eller operation) inom 72 timmar efter avlägsnandet av pigtailkatetern.

Patienterna gavs, förutom insättning av pigtailkatetern, standardbehandling enligt orsaken till pleurautgjutningen. För malign pleurautgjutning gjordes pleurodes med bleomycin (0,75 mg/kg administrerades som en engångsdos. En ytterligare dos gavs om den dagliga vätskeproduktionen inte sjönk till mindre än 100 ml/dag inom tre dagar). Vid tuberkulös pleurautgjutning gavs standard antituberkulös kemoterapi och kortikosteroider. För parapneumoniska utgjutningar gavs antibiotika i enlighet med American Thoracic Societys rekommendationer. Vid hjärtsvikt gavs behandling mot försvagning och diuretika. Vid hypoproteinemi gavs albumininfusion och diuretika.

Slutpunkten för studien var antingen upplösning av utgjutningen och ett beslut att ta bort katetern eller behovet av ett annat ingrepp.

3. Resultat

Den aktuella studien granskar vår erfarenhet av 51 fall som fått pigtailkatetrar insatta för behandling av pleurautgjutning under en sextonmånadersperiod. Elva patienter hade malign pleurautgjutning (fem fall sekundärt till icke småcellig lungcancer, två fall sekundärt till bröstcancer, två fall sekundärt till gastrointestinal cancer och två fall med malignt mesoteliom). Sex patienter hade tuberkulös pleurautgjutning. Tjugo patienter hade parapneumonisk utgjutning: sex av dem hade empyem. Fjorton fall hade transudativ pleurautgjutning; åtta fall var sekundära till hjärtsvikt och sex fall var sekundära till hypoproteinemi. Patienternas ålder och kön framgår av tabell 1.

Durationen för dränering av pleuravätska med hjälp av pigtailkateter varierade mellan tre och 14 dagar med ett medelvärde på 5,8±2,4 dagar. Mängden pleuravätska som dränerades var 2389,4±480,5 ml (tabell 1).

Komplikationer av pigtailkatetern omfattade smärta vid insättningsstället som krävde analgesi hos 23 patienter, pneumothorax hos tio patienter, blockering av katetern hos två patienter och infektion hos en patient (tabell 1). Pneumothoraxerna löstes spontant genom samma kateter. Blockering av katetrarna och infektion var förknippade med misslyckat förfarande.

Pigtailkateterdränering av pleurautgjutning var framgångsrik hos 42 av 51 patienter med en framgångsfrekvens på 82,35 %. Framgångsfrekvensen var högst med transudativ pleurautgjutning (12 av 14, 85,71 %), följt av tuberkulös utgjutning (fem av sex, 83,33 %), därefter malign pleurautgjutning (nio av 11, 81,81 %) och slutligen parapneumonisk pleurautgjutning (16 av 20, 80 %) (figur 2). Bland de sex fallen av empyem var ingreppet framgångsrikt endast i två av dem (framgångsfrekvens 33,33 %).

Figur 2

Framgångsfrekvens för insättning av pigtailkateter vid fall av pleurautgjutning av olika etiologier.

Av de nio fallen av misslyckande berodde fem av dem på lokaliserade utgjutningar (fyra med empyem och en med tuberkulös utgjutning), och fyra av dem berodde på snabb återansamling av vätskan efter avlägsnande av katetern (ett fall av hjärtsvikt, ett fall av hypoproteinemi och två fall av malign utgjutning med misslyckad pleurodes). I både parapneumonisk och tuberkulös pleurautgjutning var alla misslyckanden förknippade med förekomst av lokalisering (tabell 2). Om fallen med lokaliserade pleurautgjutningar utesluts ökar framgångsfrekvensen till 91,3 % (42 av 46).

4. Diskussion

Det senaste intresset för användning av katetrar med liten borrning för dränering av pleurautgjutning bygger på tanken att det kan vara ett mindre invasivt förfarande och därmed tolereras bättre av patienterna jämfört med vanliga bröstkatetrar med stor borrning, utan att effekten äventyras.

I vår studie var den genomsnittliga varaktigheten för dränering av pleuravätska med hjälp av pigtailkatetern 5,8 dagar (3-14 dagar). I andra studier var varaktigheten för dränering av pleuravätska med hjälp av pigtailkateter mer eller mindre lik våra resultat. Parulekar et al. rapporterade en genomsnittlig dräneringstid på sex dagar (tre till 21 dagar). Liu et al. rapporterade en genomsnittlig dräneringstid på 6,1 dagar. Gammie et al. fann en genomsnittlig dräneringstid på 97 timmar. Saffran et al. rapporterade att dräneringstiden varierade från en till tio dagar. Patz et al. rapporterade att kateterns dränering varade mellan två och 11 dagar (medelvärde 5,1 dagar).

I den aktuella studien omfattade komplikationer vid insättning av pigtailkateter smärta vid insättningsstället som krävde analgesi (45,09 %), pneumothorax (19,6 %), blockering av katetern (3,92 %) och infektion (1,96 %). Pneumothorax löstes spontant genom samma kateter. Blockering av katetrarna och infektion var förknippade med misslyckat förfarande.

Smärta som orsakas av insättning av bröstdränage är mindre vid användning av pigtailkatetrar eftersom de inte inkräktar på det neurovaskulära knippet eller ändrar geometrin i det interkostala utrymmet. Däremot orsakar bröstkorgsrör, med sin överdrivna storlek, smärta genom att de komprimerar det neurovaskulära knippet i övre delen av interkostalrummet samt genom att de öppnar interkostalrummet med en hävstång.

När man granskar litteraturen var insättning av pigtailkateter vanligtvis säker med liten risk för komplikationer. Roberts et al. fann att fem procent av placeringarna av pigtailkatetrar var förknippade med allvarliga komplikationer (hemothorax, pnuemothorax och hepatisk perforation) och de totala komplikationerna av kateteranvändningen inträffade hos 20 procent av patienterna och inkluderade misslyckande med att dränera, dislodgering, kinkning, empyem och avkoppling.

Walsh et al. fann minimala komplikationer vid användning av pigtailkateter för dränering av pleurautgjutning. Spontant upplösande, små, apikala pneumothoraces utvecklades hos fyra av de 15 patienterna. En patient drabbades av reexpansionslungödem.

Seaton et al. fann att komplikationsfrekvensen var låg och bestod av symtom som smärta och feber vid användning av dränering med små rör och doxycyklinskleroterapi.

Liu et al. granskade 276 patienter som genomgick pigtailkateter (storlek från tio till 16 franska) under ultraljudsstyrning för dränering av pleurautgjutningar av olika etiologier och pneumothoraces. Endast tio (3,0 %) dräneringar hade komplikationer på grund av ingreppet, inklusive infektion (1,2 %), dislodment (1,2 %), sårblödning vid punktionsområdet komplicerat med hemothoraces (0,3 %) och lungpunktion (0,3 %). Det fanns ingen signifikant skillnad i framgångsfrekvens när olika kateterstorlekar användes för att behandla pleurala sjukdomar.

Förekomsten och betydelsen av pneumothorax efter kateterplacering med liten borr för maligna pleurautgjutningar undersöktes av Chang et al. i en retrospektiv granskning av 88 patienter som behandlades under en tvåårsperiod. Tjugosju patienter (31 %) utvecklade en pneumothorax. Lösning inträffade hos 22 patienter. Inga komplikationer som t.ex. spänningspneumothorax eller andningssvårigheter rapporterades. I en annan studie fann Morrison et al. att pneumothorax uppstod i 19 % av fallen med malign pleurautgjutning som behandlades med insättning av pigtailkateter. Alla pneumothoraxer var obetydliga och författarna tillskriver dem användningen av Seldinger-tekniken.

Saffran et al. använde en 14F pigtailkateter hos tio patienter med malign pleurautgjutning i en ambulatorisk bas och därefter gjordes pleurodes med talk. Kateterns förskjutning inträffade hos två patienter med oförmåga att göra pleurodos. En drabbades av en hydropneumothorax, för vilken pleurodes inte lyckades. En avled på sjukhuset dag 26 efter pleurodesen trots röntgenologisk upplösning.

Patz et al. publicerade en serie av 19 patienter med maligna effusioner som genomgick ambulatorisk pleurodesen (med bleomycin) med hjälp av småborrigt (10,3F) kateterdränage. En patient hade en sårinfektion och ett empyem som krävde sjukhusvistelse i sex dagar.

Warren et al. använde pigtailkateter hos 202 patienter med symtomatiska maligna pleurautgjutningar på öppenvårdsbasis. Reackumulering av pleurautgjutningen förekom i 3,8 % av fallen. Förekomsten av infektion var 2,2 %. Förekomsten av blockering var 4,8 %.

I den aktuella studien var pigtailkateterdränering av pleurautgjutning framgångsrik i 82,35 % av fallen. Framgångsfrekvensen var högst vid transudativ pleurautgjutning (85,71 %), följt av tuberkulös utgjutning (83,33 %), därefter malign pleurautgjutning (81,81 %) och slutligen parapneumonisk pleurautgjutning (80 %). Bland de sex fallen av empyem var förfarandet framgångsrikt endast i två av dem (framgångsfrekvens 33,33 %).

Framgångsfrekvensen för användning av pigtailkateter i andra studier var jämförbar med våra resultat. Liu et al. fann att framgångsfrekvensen för insättning av pigtailkateter var högst när dränaget användes för att behandla massiva transudatutgjutningar (81,6 %) och maligna pleurautgjutningar (75,5 %), följt av parapneumoniska utgjutningar/empyem (72,2 %), hemothoraces (66,6 %) och pneumothoraces (64,0 %).

I en annan studie fann Liang et al. att framgångsfrekvensen för ultraljudsstyrd dränering av pleurautgjutningar med pigtailkateter på intensivvårdsavdelningen var högst när den användes för att behandla traumatisk hemothorax (100 %) och postoperativa pleurautgjutningar (85 %); dräneringar som sattes in för empyem hade större sannolikhet att misslyckas (total framgångsfrekvens, 42 %). Inga betydande insättningskomplikationer, såsom perforering av hålorgan, orsakades av detta förfarande.

Gammie et al. fann att den kliniska framgångsfrekvensen för insättning av pigtailkateter för dränering av pleurautgjutning var 86 % utan några rapporterade komplikationer.

Grodzin och Balk visade att användningen av en liten pleurakateter för permanent bruk var mer kostnadseffektiv när den användes i stället för en sluten tubtorakostomi för dränering av pleurautgjutningar med stor volym.

Chung et al. visade att insättande av pigtailkateter kan påskynda upplösningen av tuberkulös pleurautgjutning och minska förekomsten av kvarvarande pleuratjocklek. Lai et al. fann däremot att insättning av pigtailkateter vid fall av tuberkulös pleurautgjutning inte hade några gynnsamma effekter på utvecklingen av kvarvarande pleuraförtjockning och inte heller förkortade feberns varaktighet. Den enda positiva effekt som hittades i dräneringsgruppen var en snabbare upplösning av dyspné.

I enlighet med resultaten i vår studie rapporterade Sartori et al. en framgångsfrekvens på 84,3 % med användning av en nio franska intrapleuralkateterinsättning under sonografisk vägledning följt av bleomycinpleurodos hos 160 patienter med snabbt återkommande malign pleurautgjutning.

Seaton et al. studerade användningen av dränering med små rör och doxycyklinskleroterapi vid malign pleurautgjutning och rapporterade en framgångsfrekvens på 81 %.

Parker et al. jämförde effekten av dränering med en kateter med små borrhål och pleurodes med traditionell dränering med ett standardbröstkärlsrör vid 24 maligna pleurautgjutningar. Åtta av 13 utgjutningar behandlades adekvat med hjälp av den småborrade katetern, jämfört med fyra av 11 utgjutningar som behandlades med standardbrösttuben.

I en retrospektiv studie fann Parulekar et al. att småborrad kateter 12 French var lika effektiv som standardbrösttuben för dränering av malignt pleurautgjutning och pleurodos utan signifikanta skillnader i komplikationsfrekvens.

Walsh et al. behandlade 15 konsekutiva patienter med symtomatisk malign pleurautgjutning med hjälp av en kateter med nio fransar. Elva av 12 patienter som levde i mer än fyra veckor hade objektiva kliniska svar.

Patz et al. i rapporterade en framgångsfrekvens på 79 % med användning av ambulerande pigtailkateter och pleurodes för maligna effusioner.

I vår studie fann man att bland de nio fallen av misslyckande berodde fem av dem på lokaliserade utgjutningar och fyra av dem berodde på snabb reackumulering av vätskan efter avlägsnande av katetern. I både parapneumoniska och tuberkulösa pleurautgjutningsgrupper var alla misslyckanden förknippade med förekomst av lokalisering. Vi fann att uteslutning av patienter med tecken på lokaliserade utgjutningar före placeringen skulle ha gett en framgångsfrekvens på 91,3 % för utgjutningar som behandlades med dränering med pigtailkateter.

Gammie et al. fann att elva av 77 placeringar av pigtailkateter för pleurautgjutningar inte var framgångsrika. Fyra misslyckanden var förknippade med lokaliserade vätskeansamlingar som krävde antingen operation eller röntgenstyrd dränering för att lösas. I två fall avlägsnades pigtailkatetrarna när de dränerade mer än 1 000 ml vätska per dag, och de underliggande utgjutningarna ackumulerades på nytt. De rapporterade att uteslutning av patienter med bevis för lokaliserade utgjutningar före placering och uppskjutande av avlägsnande av pigtailkatetrar vid överdriven dränering skulle ha gett en framgångsfrekvens på 94 % för utgjutningar som behandlats med dränering med pigtailkateter.

5. Slutsats

Insättning av pigtailkateter är en effektiv och säker metod för dränering av pleuravätska. Vi uppmuntrar dess användning för alla fall av pleurautgjutning som kräver dränering av bröstkorgen med undantag för empyem och andra lokaliserade pleurautgjutningar som gav låg framgångsfrekvens. Framtida studier behövs för att jämföra pigtailkateter och andra dräneringar med liten borrning med och utan användning av Seldinger-tekniken.