Ascites (hydroperitoneum är en sällsynt synonym) definieras som en onormal mängd intraperitoneal vätska.
På den här sidan:
Terminologi
Ascites (plural är samma ord) tenderar att reserveras för relativt stora mängder peritonealvätska. Mängden har inte definierats formellt, men det noteras att det fysiologiskt sett finns 50-75 mL vätska i bukhålan. När endast en liten mängd vätska är närvarande, vilket kan vara fysiologiskt, brukar radiologer använda termen ”fri peritonealvätska” eller bara fri vätska i stället. Ibland kan termen trace ascites användas. Det har påpekats att termen fri vätska verkar inte inkludera små mängder lokaliserad vätska, eftersom ”fri” och ”lokaliserad” är antonymiska 11,12.
Klinisk presentation
Patienter med en stor volym ascites kan presentera sig med abdominell distension (som kan vara smärtsam), illamående, kräkningar, dyspné och perifera ödem 7,9.
Patologi
Ascitisk vätska karakteriseras traditionellt som antingen:
- transudat: tunt, lågt proteinantal och låg specifik vikt
- exudat: På senare tid har begreppet serum-ascites-albumingradient visat sig vara mer exakt när det gäller klassificering av orsakerna till ascites 5. För enkelhetens skull behåller vi dock den tidigare klassificeringen.
Etiologi
Causer till transudativ ascites:
- cirrhos
- alkoholisk hepatit
- hjärtsvikt (CCF)
- hypoproteinemi
- portalvenentrombos
- peritonealdialys (CAPD)
- malignitet (~10 % av refraktär ascites) 7,9
- Mestadels: bröst-, äggstocks-, endometri-, gastrointestinal- och bukspottkörtelcancer 7
Causer till exsudativ ascites:
- peritonealkarcinomatos
- pankreatit
- abscess
- nefrotiskt syndrom
- peritonit, e.g. tuberkulos
- ischemisk tarm
- tarmobstruktion
Radiografiska kännetecken
Radiografisk bild
För att upptäcka intraperitoneal vätska på en vanlig röntgenbild krävs att det finns minst 500 mL.
Fynd av ascites på röntgenbilder inkluderar:
- diffust ökad täthet i buken
- dålig definition av mjukvävnadsskuggorna, till exempel psoasmusklerna, lever och mjälte
- medial förskjutning av tarm och fasta inälvor (bort från den properitoneala fettsträngen)
- bulning av flankerna
- förstärkt separering av tunntarmsslingor
- hundörastecken: representerar vätska i bäckenperitonealfördjupning 10
Ultraljud
Kan upptäcka mindre volymer, särskilt om de gränsar till diafragma eller leverns främre kant 3. Bedömning av vätsketyp:
- Enklare ascites är anekoisk
- exudativ, Hemorragisk eller neoplastisk ascites innehåller flytande skräp
- septationer tyder på en inflammatorisk eller neoplastisk orsak och kan kallas lokaliserad ascites
CT
CT är mest känslig för små mängder vätska i bukhinnan som företrädesvis samlas i de beroende regionerna, t.ex. Morison pouch och bäckenet. CT-tätheten av intraperitoneal vätska kan ge en ledtråd till den underliggande etiologin:
- transudativ ascites bör ha ungefär samma densitet som vatten (-10 till +10 HU)
- exudativ ascites (densitet >15 HU)
- hemoperitoneumdensiteten är ännu högre (~45 HU)
Självfallet kan andra intra- eller extraabdominella CT-funktioner ge ytterligare bevis för ascitesens ursprung (t.ex.
Behandling och prognos
Medicinsk behandling innefattar en modifierad kost (begränsning av natrium) och användning av läkemedel som diuretika 7,9. Interventionella tekniker för hantering inkluderar seriell paracentes (ascitisk tappning), TIPS eller peritoneovenös shuntning 8,9.
Ascitisk tappning är den vanligaste och anses vara den mest effektiva behandlingen för symtomatisk ascites 9. Den kan utföras med en mängd olika tekniker beroende på institutionen och tillgången till avbildningsresurser 8:
- blind: dvs. Icke bildstyrd
- delvis bildstyrd: Ett lämpligt ställe markeras på bukväggen med hjälp av ultraljud men punktionen är blind
- bildstyrd:
Differentialdiagnos
Konsultera andra orsaker till intraperitoneal vätska:
- fysiologisk: en liten mängd bäckenvätska kan vara normal hos unga kvinnor
- choleperitoneum: bilom/billäckage, e.t.ex. vid kolecystektomi
- chyloperitoneum (chylous ascites)
- hemoperitoneum
- uroperitoneum: urinom/urinläckage, t.ex. vid blåsmaskotrauma
- pankreatisk ascites