Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro och Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.
Bakteriell konjunktivit är den smittsamma förbannelsen för daghem, skolor och institutionaliserade boenden, fruktad för sina obehagliga symtom och sin förmåga att spridas.
Som bevis på dess smittsamma natur behöver man inte se längre än till utbrottet vintern 2002 vid Dartmouth College. Där diagnostiserades 13,8 procent av studenterna på campus med bakteriell konjunktivit, inklusive 22 procent av förstaårsstudenterna. Angreppsfrekvensen orsakade sådan oro att delstatens hälsodepartement tog hjälp av Centers for Disease Control and Prevention för att utreda och hantera krisen. Den ansvariga patogenen identifierades som Streptococcus pneumoniae. Faktorer som var förknippade med infektion var bland annat nära kontakt med en infekterad elev, bärande av kontaktlinser, medlemskap i ett idrottslag och deltagande i fester.1
Papillae kommer att förekomma i ögon med konjunktivit av bakteriellt ursprung.
Alla illustrationer: Ingrid Lapsa
En kampanj som främjar handtvätt och tidig behandling av symtom – samtidigt som man varnar för att dela dricksglas, handdukar och köksredskap – lanserades. Mellan ökad medvetenhet, snabb behandling och kanske avgångar till vårlovet kunde utbrottet släckas.
Primärvårdsläkare ser infektiös konjunktivit oftare än någon annan okulär sjukdom, och incidensen är högst hos barn. Behandling av bakteriell konjunktivit med ett medel med bredspektrumtäckning och snabb verkningstid är nyckeln till att förebygga eventuella följdsjukdomar, inklusive ett hornhinnesår till följd av ett brott i ögonytan i närvaro av patogena bakterier. Snabb behandling är absolut nödvändig för att minska infektionens möjlighet att sprida sig.
Infektionen
Konjunktivit avser ett antal tillstånd. Dessa kan vara infektiösa eller icke-infektiösa och akuta, hyperakuta eller kroniska. Ögonrodnad är uppenbar i nästan alla fall, även om andra aspekter av presentationen varierar. Man måste vara noga med att skilja bakterieinfektioner från virussjukdomar och allergiska tillstånd.
De tre vanligaste patogenerna vid akut bakteriell konjunktivit är Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Staphylococcus aureus. Barn drabbas oftast av S. pneumoniae och H. influenzae, den senare står för majoriteten av fallen.2 S. aureus-infektioner är vanligare bland vuxna. I vår erfarenhet av akuta bakterieinfektioner har varmt och fuktigt klimat, trånga levnadsförhållanden och dålig personlig hygien framstått som ytterligare riskfaktorer.
Symtomen är likartade oavsett patogen. Det definitiva symtomet är rikligt med slemhinnor, så att patienternas ögonlock ofta är ihopklistrade när de vaknar. Injektion av den bulbära och palpebrala konjunktiva är uppenbar, vilket ger tillståndet det vardagliga namnet ”pink-eye”. Det kan finnas papiller, kemos och milda ögonlocksödem, och patienterna kan rapportera om ögonbränna, irritation och tårar. Oftast börjar symtomen på det ena ögat och sprider sig till det andra. Betydande eller progressivt ögonlocksödem kan förebåda orbital cellulit.
Akut bakteriell konjunktivit är vanligtvis självbegränsad och utgör i allmänhet inget allvarligt hot mot synen. Hyperakuta infektioner är mycket allvarligare och hotar synen. Den patogen som oftast är ansvarig är Neisseria gonorrhoeae, följt av den betydligt mindre vanliga Neisseria meningitidis.
N. gonorrhoeae-infektioner uppträder vanligtvis hos nyfödda spädbarn och sexuellt aktiva unga vuxna.3 Nyfödda spädbarn får sjukdomen genom att passera genom en infekterad förlossningskanal. Vuxna personer introducerar oftast organismen till sin okulära vävnad med händerna, efter att ha kommit i kontakt med infekterade genitalier. Snabbt progredierande symtom utvecklas inom några dagar. Dessa omfattar överdriven gulgrön purulent flytning, konjunktival injektion och kemos, svullnad i ögonlocket och ömma preaurikulära adenopatier. Utan behandling är det oundvikligt att hornhinnan drabbas. Infiltrat, ulceration och perforation kan leda till permanent synförlust.
Organismen Chlamydia trachomatis är ansvarig för andra potentiellt synhotande infektioner. Det finns två distinkta kliniska manifestationer av okulär C. trachomatis: trakom och den mildare inkluderande konjunktiviten.
Trakom drabbar främst landsbygdssamhällen i utvecklingsländer.4 Ohygienska levnadsförhållanden och begränsad tillgång till rent vatten är också riskfaktorer. Det är en kronisk sjukdom som vanligen först insjuknar under barndomen. Upprepad återinfektion leder till ärrbildning i bindehinnan, hornhinneinflammation och slutligen blindhet.5 Överföring tros ske genom direktkontakt med händer eller tyg som har förorenats med sekret från ögon eller näsa. I vissa regioner tros även ögonsökande flugor sprida organismen.
Folliklar är det utmärkande tecknet på viral konjunktivit.
Men trakom är sällsynt i USA, men samhällen som präglas av fattigdom, trångboddhet och/eller dålig hygien löper fortfarande större risk att drabbas. Incidensen kan också vara högre bland invandrare från regioner där trakom är vanligt förekommande.
Venereal överföring är typisk för inkluderande konjunktivit. Spädbarn och sexuellt aktiva vuxna är återigen vanligast drabbade. Spädbarn smittas vid födseln och börjar uppvisa bilaterala mukopurulenta flytningar, svullnad av ögonlocket och kemos inom fem till 14 dagar. Hos vuxna är infektionen ofta subakut eller kronisk och kan vara begränsad till endast ett öga. Symtomen är desamma som hos spädbarn, men inkluderar även uppkomsten av folliklar i palpebralkonjunktiva och papiller i tarsalkonjunktiva. Det är vanligt med känsla av främmande kropp och adenopati i preaurikulärt läge. I vissa fall kan hornhinneskador uppstå till följd av ärrbildning och neovaskularisering.
Diagnos
När det gäller diagnos kan betydelsen av en grundlig anamnes inte överskattas. Förutom att underlätta identifieringen av en viss subtyp av bakteriell konjunktivit är en detaljerad redogörelse för patientens historia viktig. Symtomprofilerna för infektiös och icke-infektiös konjunktivit överlappar varandra, särskilt när det gäller erytem. Karaktäristiska tecken och symtom skiljer sig åt.
En enkel regel är att akut bakteriell konjunktivit presenterar sig som papiller, viral konjunktivit som follikulär och klamydiell konjunktivit som båda. Viral konjunktivit uppvisar också vattnigt ögonutflöde som inte mattar ihop ögonlocken, och en palpabel pretragal eller preaurikulär knuta är vanligtvis närvarande.
Bakteriell keratit är vanligen unilateral, med kraftig rodnad, skarp smärta, fotofobi och hornhinneödem. Även om mukopurulent flytning ofta förekommer, kommer den att vara tjock och ropig snarare än klibbig som vid konjunktivit.
Två andra möjliga orsaker till konjunktival rodnad är torra ögon och allergisk konjunktivit. Liksom vid viral konjunktivit saknas purulent flytning vid torra ögon. Symtomen är bl.a. ögonbränna, stickningar och trötthet i ögonen. Rödhet kan uppträda som interpalpebral ”banding” snarare än jämn fördelning över ögonytan.
I allergisk konjunktivit uppträder rödhet ofta med uttalade vener. Det viktigaste symtomet är klåda. Patientens beskrivning av när symtomen uppstår eller förvärras (t.ex. under en viss årstid) kan också antyda allergi.
En spaltlampsundersökning kan avslöja mycket. Odlingar är vanligtvis inte motiverade vid mild akut bakteriell konjunktivit, men allvarliga, återkommande eller behandlingsresistenta fall kan tyda på ett allvarligare problem. Om en gonokock- eller klamydiainfektion misstänks bör en odling tas fram för att antingen utesluta tillståndet eller påbörja behandling. Odlingar bör utföras med en torr, syntetisk svabb, t.ex. dacron eller rayon, och träskaft bör undvikas. Man bör sträva efter att samla in epitelcellerna i den palpebrala konjunktiva och se till att inte röra fransarna, ögonlocken eller något slemhinneutflöde. En diskussion om odlingsteknik finns i vår kolumn från september 2002.
Både blodagar och chokladagar bör användas som medier vid inkubation. Chlamydia identifieras genom inokulering och inkubation i en cellkultur.
Är AzaSite svaret på problem med följsamhet?
Patienterna blir trötta på q2h- eller q.i.d.-dosering och misslyckas ofta med att ta varje dos av sin medicinering enligt anvisningarna, vilket äventyrar deras framtida respons på antibiotikan samt deras omedelbara återhämtning.
Behandling
Då akut bakteriell konjunktivit vanligtvis är självbegränsad kan den lösa sig utan behandling. Att chansa på detta är dock en dålig idé av flera skäl.
För det första är sjukdomen mycket smittsam. Att inte behandla ett smittsamt tillstånd ökar risken för exponering av andra. Dessutom försämrar symtom och förlorade arbetsdagar patientens livskvalitet. Många skolor kräver att barn med infektionen hålls hemma tills de har fått antibiotika i minst 24 timmar.
För övrigt kvarstår möjligheten att tillståndet inte försvinner utan ingrepp, och i så fall riskerar patienten komplikationer som hornhinneinfiltrat och till och med sårbildning. I värsta fall kan ärrbildning från ett hornhinnesår, endoftalmit, perforation eller förlust av ett öga uppstå om det finns ett brott i ögonytan. Det finns också en risk för sjukdom utanför ögonhålan: Obehandlade H. influenzae typ B-infektioner kan leda till systemisk sjukdom.6
När man väljer ett antibiotikum för att behandla ett akut tillstånd erbjuder topiska läkemedel med brett spektrum flera fördelar. Eftersom odlingar sällan tas i akuta fall säkerställer ett brett täckande medel vanligtvis en snabb mikrobiell utrotning. Salvor erbjuder fördelen av långvarig kontakt med ögonytan och en kompletterande lugnande effekt. Ögondroppar tolereras i allmänhet bättre av barn och stör dock inte synen.
Fluorokinoloner ger ett brett spektrum och har låg toxicitet, snabb verkan och bättre okulär penetration än något annat topiskt antibiotikum.7 Bakteriell resistens har upprepade gånger krävt utveckling av nya formuleringar, där varje generation strävar efter att motverka de resistenta stammarna. S. aureus är särskilt skicklig på att utveckla resistens.
De fjärde generationens fluorokinoloner som introducerades 2003 inkluderar gatifloxacin (Zymar, Allergan) och moxifloxacin (Vigamox, Alcon), som båda erbjuder ökad aktivitet mot grampositiva och gramnegativa aeroba och anaeroba organismer. Intressant nog har moxifloxacin uppvisat sju gånger högre konjunktival koncentration än gatifloxacin 20 minuter efter instillation.8
Och även om moxifloxacin har en något högre koncentration än gatifloxacin, 0,5 % jämfört med 0,3 %, har man i en studie sponsrad av Alcon kommit fram till att de högre koncentrationerna i vävnaden kan bero på moxifloxacins bifasiska (både lipid- och vattenlöslighet) löslighet. (Rusinko A, et al. IOVS 2004;45:ARVO E-Abstract 4907) Vidare rekommenderas i moxifloxacins bipacksedel t.i.d. dosering under sju dagar, medan gatifloxacins bipacksedel anger dosering q2h under dag ett och två och q.i.d. under dag tre till sju. En reducerad doseringsregim kan leda till bättre följsamhet från patientens sida. En snabb, större penetration kan leda till accelererad bakteriedödning.
Även när fluorokinoloner förblir det bästa alternativet har S. aureus och dess jämlikar inte visat några tecken på att ge upp för gott: Studier tyder på att mutationer kan påverkas specifikt av det läkemedel som de utsätts för.9-11
Bakteriella mutationer är inte den enda faktor som bidrar till resistens. Felaktig diagnos kan leda till att en patient överexponeras för antibiotika, till exempel när ett virus behandlas med ett antibiotikum. En studie visade att medan mer än 80 procent av konjunktivitfallen behandlas med antibiotika var endast 32 procent av de testade fallen faktiskt av bakteriellt ursprung. I en nyare studie som vi genomförde resulterade förbättrade odlingstekniker och kontrollerad platshantering i en 46-procentig kulturpositiv andel.13
Doseringsföljsamhet är en annan faktor, och den kan vara svår att uppnå, särskilt bland pediatriska patienter. Fluorokinoloner kan kräva så många som åtta doser per dag i början av behandlingsperioden, vilket minskar till q.i.d. under resten av behandlingen (se ruta, s. 80). Samvetsgrann dosering kan vara lättare att uppnå när symtomen är som värst, men när de börjar avta börjar följsamheten ofta också att svikta. Detta ger härdiga stammar ett fönster för att förnya sin aktivitet och utveckla resistens. Det är absolut nödvändigt att patienterna fullföljer hela behandlingen.
Behandling av en Neisseria- eller Chlamydia-infektion kan innebära mer omedelbara utmaningar. Den korrekta behandlingen bör omfatta ett systemiskt antibiotikum, ett aktuellt antibiotikum och regelbunden saltlösningsspolning. För inkluderande konjunktivit hos vuxna är azitromycin (Zithromax, Pfizer) en favorit. Det är förpackat i en enda 1- eller 2-g-dos, och patienterna behöver då bara använda ett doseringsschema och upprätthålla saltvattensköljning.
Ceftriaxon är att föredra vid gonokocksjukdomar, administrerat i en enda 125-mg-injektion. Vuxna och deras sexualpartners bör också genomgå ytterligare tester för könssjukdomar, eftersom okulär involvering ofta är sekundär till genital infektion.
Spädbarn bör läggas in på sjukhus under behandlingen och noggrant övervakas för spridd infektion. För att förhindra att sjukdomen sprids till andra spädbarn bör de hållas isolerade från resten av barnkammaren. Liksom för vuxna rekommenderas en intravenös eller intramuskulär engångsdos (25-50 mg/kg för spädbarn, inte mer än 125 mg) av ceftriaxon mot Neisseria species. Mot klamydiabakterier rekommenderas oral erytromycin (12,5 mg/kg q.i.d. i 14 dagar). Tillsammans med topisk antibiotikabehandling och regelbunden saltvattensköljning är prognosen för patienterna vanligtvis mycket god.
Chlamydial konjunktivit uppvisar både folliklar och papiller.
Andra överväganden
De flesta patienterna kommer in i hälso- och sjukvården via apotekshyllan eller husläkaren. Många, särskilt barnpatienter, har aldrig satt sin fot på en ögonläkares kontor. När ett tillstånd anses vara akut och okomplicerat kan en sjuksköterska helt enkelt ringa in ett recept och patienten behöver aldrig besöka en mottagning. Det är ingen skada med denna strategi så länge receptet är anpassat till tillståndet. I mer kritiska eller hyperakuta fall gör dock fördröjningen av systemisk behandling patienten en otjänst.
Det är troligt att en patient kommer att remitteras om symtomen inte försvinner som förväntat. Ibland är en detalj som inte avslöjats i patientens sjukdomshistoria allt som står mellan patientens nuvarande tillstånd och en återgång till hälsa. Sexuella övergrepp kan orsaka det sällsynta pediatriska fallet av hyperakut konjunktivit. Inget antibiotikum kommer att lindra ögonrodnaden hos en allergisk patient med ett hus fullt av katter. Dålig hygien kan återinföra bakterier dagligen när ett barn vilar sitt huvud på en förorenad kudde.
Att tala med barnläkare och remitterande läkare är ett effektivt sätt att minimera feldiagnostisering och överförskrivning och att få remisser utfärdade förr än senare. Som man såg i Dartmouth kan snabb vård tillsammans med en sund hygienisk regim göra till och med collegefesterna säkra igen.
Dr Abelson, som är klinisk professor i oftalmologi vid Harvard Medical School och ledande klinisk forskare vid Schepens Eye Research Institute, är konsult inom oftalmiska läkemedel. Shapiro är chef för antiinfektiva läkemedel och Lapsa är klinisk forskningsassistent inom allergi vid ORA Clinical Research and Development i North Andover.
1. Gigliotti F, Williams WT, Hayden FG, et al. Etiologi för akut konjunktivit hos barn. J Pediatr 1981;98:4:531-536.
2. Vichyarond P, Brown Q, Jackson D. Akut bakteriell konjunktivit. Clin Pediatr 1986;25:10:506-509.
3. Morrow GL, Abbot RL. Konjunktivit. Am Fam Phys 1998;57:735-746.
4. Courtright P, West SK. Bidrag från könsrelaterad biologi och könsroller till skillnader med trakom. Emerg Infect Dis 2004;10:11:2012-6.
5. Johnson GJ. Miljön och ögat. Eye 2004;18:12:1235-50.
6. Limberg MB. En genomgång av bakteriell keratit och bakteriell konjunktivit. Am J Ophthalmol 1991:112:29(S).
7. Mah FS. Fjärde generationens fluorokinoloner: nya topiska medel i kriget mot okulära bakterieinfektioner. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:316-320.
8 . Wagner RS, Abelson MB, Shapiro A, et al. Utvärdering av moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin och levofloxacinkoncentrationen i mänsklig konjunktivalvävnad. Arch Ophthalmol 2005 Sep;123:9:1282-1283.
9. Griggs DJ, Marona H, Piddock JV. Urval av moxifloxacinresistent Staphylococcus aureus jämfört med fem andra fluorokinoloner. J Antimicrob Chemother 2003;51:1403-1407.
10. Pumbwe L, Randall LP, Woodward MJ, Piddock LJV. Bevis för multiantibiotikaresistens hos campylobacter jejuni som inte förmedlas av CmeB eller CmeF. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:4:1289-1293.
11. Ricci V, Peterson ML, Rotschafer JC, et al. Roll av topisomerasmutationer och utflöde i fluorokinolonresistens hos bakteroides fragilis kliniska isolat och laboratoriemutanter. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:4:13344-1346.
12. Rietveld RP. Förutsägelse av bakteriell orsak vid infektiös konjunktivit: Kohortstudie om informativiteten hos kombinationer av tecken och symtom. Brit Med J 2004;24;329:7459:206-210.
13. Data on File, Ophthalmic Research Associates.