Pyoderma gangrenosum (PG) är ofta förknippat med autoimmun sjukdom och är en neutrofilisk dermatos som kännetecknas av ett brett spektrum av kliniska presentationer, bland vilka återkommande kutana sår är de mest karakteristiska.1 Den drabbar lika mycket både män och kvinnor, och den högsta incidensen ligger mellan 20 och 50 års ålder.2 Oftast uppträder den i det pretibiala området, på huvudet och halsen.3 Pyoderma gangrenosum kan också utveckla extrakutana symtom, som oftast påverkar ögon, mjälte, muskuloskeletala systemet och lungor.4,5 De extrakutana symtomen är särskilt vanliga hos patienter med underliggande sjukdomar, t.ex. inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), inflammatorisk artrit och hematologiska sjukdomar, som förekommer i upp till 75 % av fallen.4-6 Därför bör alla patienter utvärderas med avseende på eventuella underliggande sjukdomar. Det finns för närvarande ingen guldstandardbehandling för PG. Denna rapport omfattar 2 kliniska fall av PG som behandlats med 2 olika behandlingar, vilka visade potential för snabbare läkning av PG-sår.
Etiologi och diagnos
Patofysiologin för PG är ännu inte helt klarlagd. Dysreglering av ett medfött immunsystem, onormal kemotaxis, fagocytos och neutrofil migration är potentiella alternativ som påstås vara ansvariga för dess uppkomst.7 Pyoderma gangrenosum kan uppträda efter skador på huden, det kan alltså utlösas av flera kirurgiska ingrepp; detta fenomen kallas för pathergy-fenomenet.8 På grund av bristen på specifika serologiska och histologiska markörer ställs diagnosen PG fortfarande genom att utesluta andra fall av kutana sår.1 I differentialdiagnosen bör Sweets syndrom, Behçets sjukdom och neutrofil urtikaria uteslutas.9
Klinisk bild
Pyoderma gangrenosum uppvisar typiskt sett sterila pustler, som snabbt utvecklas till smärtsamma nekrotiserande sår. Utseendet på såren beror på typen av PG. För närvarande erkända kliniska versioner av PG är klassisk, bulloös, pustulös, vegetativ, läkemedelsinducerad och postkirurgisk.10 Klassisk PG uppvisar 2 stadier. Det första är ett ulcerativt stadium, som kännetecknas av en snabb spridning av såret med en röd halo, en central nekros med en purulent eller granulomatös bas och upphöjda lila kanter. Det andra är ett läkningsstadium där det finns epitelprojektioner från kanterna mot sårets centrum, och det läker med kribriformiska ärr.7,11 Bullous PG är förknippat med underliggande hematologiska maligniteter och uppträder ofta på atypiska ställen, som t.ex. dorsum på händerna och extensorpartierna på de övre lemmarna.2 Pustulös PG är vanligast vid samtidig förekomst av IBD och uppträder främst på bålen och extensorpartierna på lemmarna i form av sterila pustler.7 Den peristomala formen förekommer hos patienter som har en formad stomi av någon typ, inklusive urostomier.2 I likhet med den pustulösa formen förekommer den peristomala formen ofta i samband med IBD.2 Den vegetativa formen av PG är den sällsyntaste och mest godartade formen och uppträder med erythematösa ytliga verrucösa lesioner.2 Postoperativ PG kan uppträda omedelbart efter eller upp till 6 veckor efter en operation. För dess uppkomst är pathergyfenomenet avgörande. Pathergy-fenomenet innebär utveckling av nya lesioner efter trauma av huden och tyder på ett förändrat inflammatoriskt svar på ospecifika stimuli.9 Postoperativ PG uppträder oftast efter bröst- eller kardiothoraxoperationer. Vid bröstinblandning är bröstvårtan vanligen skonad.12 Pyoderma gangrenosum kan efterlikna kirurgisk sårinfektion, och dess feldiagnos kan leda till onödig antibiotikaanvändning.8
Terapeutiskt tillvägagångssätt
Då PG är en sällsynt, icke-infektiös neutrofil dermatos, är det huvudsakliga målet för behandlingen att modulera immunsvaret, och på så sätt minska den inflammatoriska processen.13 Förstahandsbehandlingen består av systemiska steroider som kan administreras oralt. Intravenösa (IV) steroider i höga doser kan dock behövas vid generaliserade former. Andra linjens behandling omfattar biologiska läkemedel (tumörnekrosfaktor alfa-hämmare). Förutom systemisk immunsupprimerande behandling kan topiska eller intralesionella läkemedel användas.14 Samtidigt bör behandlingen inriktas på eventuell underliggande systemisk sjukdom. Hittills finns det dock ingen allmänt accepterad behandlingsregim. Det är känt att efter sex månaders immunosuppressiv behandling kommer mindre än 50 % av patienterna att uppnå fullständig sårläkning, med 30-60 % återfall.15 På grund av den förlängda läkningstiden är PG-sår benägna att drabbas av sekundära bakterieinfektioner, som dessutom förlänger läkningstiden och ger upphov till pathergy-fenomenet.16 Därför söks ytterligare behandlingsalternativ, såsom granulocytoferes, som selektivt avlägsnar aktiverade granulocyter, makrofager och cirkulerande inflammatoriska cytokiner från det perifera blodet, och kirurgiska tekniker.17
I litteraturen saknas hittills belägg för att kirurgiska metoder är fördelaktiga för PG-behandlingar. Införandet av kirurgisk behandling som behandlingsform för PG är kontroversiellt, eftersom det kan leda till pathergy-fenomen och försämring av detta tillstånd. Det har dock visats tillfredsställande resultat av försiktig debridering, hudtransplantation och rekonstruktion.18,19 Long et al20 visade att punktering av epidermis och dermis vid suturering ökar risken för pathergyfenomen i ett kirurgiskt sår. På grund av denna upptäckt rekommenderas det att endast använda suturer för den subkutana vävnaden. Suturering av epidermis rekommenderas inte eftersom överdriven hudmanipulering kan orsaka pathergyfenomen.9
Det är också viktigt att belysa skillnaden mellan olika suturmaterial. Enligt Long et al20 orsakar silkessuturer en mer omfattande hudinflammation än syntetiska suturer, t.ex. Dexon (absorberbar monofilamentsutur), vilket medför en större risk för pathergy-fenomen. Den första omfattande granskningen av kirurgisk behandling av PG bekräftade att split-thickness skin grafting (STSG) och negativ tryckbehandling av sår (NPWT) är säkra behandlingsalternativ för PG vid adekvat immunosuppressiv behandling.15 Vidare verkade STSG påskynda sårläkningen. Pichler et al15 föreslog också en behandlingsalgoritm för PG, där de rekommenderar ett stegvis tillvägagångssätt. Först är det nödvändigt att hitta och behandla en underliggande sjukdom och ge en tillräckligt kaloririk och proteinmättad kost. Därefter bör man inleda adjuvant behandling, t.ex. iloprost, simvastatin och pentoxifyllin, som minskar risken för att transplantatet misslyckas. Preoperativ antibiotika- och antitrombotisk profylax krävs.15 Preoperativt rekommenderas NPWT, eftersom det kan ge en god miljö för att främja läkning. Samtidigt kan negativt tryck hjälpa till att approximera sårkanterna, avlägsna exsudat och främja perfusion.9 Även om kliniska erfarenheter har publicerats utan tecken på förbättring efter NPWT.21 Med STSG finns det också en risk för att pathergyfenomenet kan accelerera på donatorplatsen.
Huddefekten kan stängas med en biologiskt nedbrytbar matris av kollagen-glykosaminoglykan. Det konstgjorda tvåskiktsmembranet verkar vara ett effektivt alternativ för att försiktigt täcka de ulcerösa lesionerna och därmed undvika komplicerad kirurgisk behandling som fri vävnadsöverföring. En STSG kan placeras på det konstgjorda tvåskiktsmembranet i en andra operation.22 För att minska sannolikheten för pathergy-fenomenet är det nödvändigt att använda immunosuppressiv behandling. Det rekommenderas också att använda systemiska kortikosteroider; därifrån kan dapson, infliximab och andra immunsuppressiva läkemedel läggas till.15