Med tanke på de olika tillstånd som är förknippade med den subtila cavusfoten är det viktigt att kunna känna igen deformationen för att förhindra att symtomen återkommer och att kirurgiska ingrepp eventuellt misslyckas. Följaktligen presenterar dessa författare en guide till utvärdering samt konservativa och kirurgiska behandlingsalternativ.
Det har skrivits mycket om den vuxna plattfotdeformiteten i både den podiatriska och ortopediska litteraturen. I den andra änden av spektrumet har cavusfoten eller den ”högvalvade” foten fått mycket mindre uppmärksamhet.1 Den allmänna uppfattningen är att cavovarusfötter oftare förekommer hos barn.2
Cavusfoten tycks vara synonymt med neurologiska sjukdomar. Neurologiska sjukdomstillstånd som poliomyelit, Charcot-Marie-Tooths sjukdom, Friedreichs ataxi och cerebral pares är vanliga tillstånd som är kopplade till cavusfotdeformitet.3 Denna tro har lett till att man inte känner igen en mer subtil typ av cavusfot hos vuxna, som inte är neurologisk till sin natur.
Den mer subtila cavusfoten är troligen genetisk och tycks vara familjär.4 När den förekommer hos vuxna visar den sig vara mycket svårare att diagnosticera. Den subtila cavusfoten är icke-neurologisk och författarna anser att den är biomekaniskt inducerad.5 Denna form av cavusdeformitet beror på den första metatarsalens position och hyperaktivitet hos muskeln peroneus longus.
Den subtila cavovarusfoten har på senare tid förknippats med laterala överbelastningssymptom. Vanliga associerade tillstånd är instabilitet i fotled/bakfot, skada på peroneus senan, smärta i den laterala pelaren och stressfrakturer i laterala fjärde och femte metatarsalarna, tibia och fibula.6,7 Detta är vanliga kliniska problem som den praktiserande fotsjukvårdaren stöter på. Att inte känna igen denna deformitet utan korrigering leder potentiellt till en högre risk för återkommande symtom och misslyckade operativa ingrepp.4
Nyckelprov för att utvärdera den subtila cavusfoten
Johnson populariserade ”too-many-toes”-teckenet och gjorde det tidigare oigenkännliga tillståndet posteriort tibialt insufficiens till ett vanligt förekommande tillstånd.8 Detta populära tecken var i hög grad ansvarigt för många av de nuvarande framstegen i behandlingen av detta tillstånd.9
Tecknet ”peek-a-boo” på hälen dök ursprungligen upp 1993 i en artikel om kontrakturer i nedre extremiteterna i benet.9 I denna publikation beskrev Manoli och kollegor hur detta var ett mycket känsligt test för att identifiera den subtila deformationen av cavusfoten.
Patienterna utför testet med fötterna rakt framme. Normalt sett är det svårt att bedöma valvhöjden objektivt under en fotfysikalisk undersökning. Ofta har patienterna en akilleskontraktur som kan orsaka extern rotation. Patienten måste titta ner för att försäkra sig om att fötterna ligger rakt fram. När man betraktar fötterna framifrån syns varushälen. Hälen ”sticker ut” medialt eller ”tittar ut” runt fotleden, vilket ofta kallas peek-a-boo heel-tecken. Det kan förekomma falska positiva resultat i två situationer: när patienten har en mycket stor hälkudde och när det finns en betydande metatarsus adductus-deformitet.10
När du har identifierat varushälen kan du använda Coleman-kloss-testet för att bestämma subtalarledens flexibilitet eller smidighet.11 Utför testet genom att låta patienten stå på ett 1- eller 2-tums träkloss. Den första metatarsalen faller alltid av blocket medialt. Om hälen ”korrigeras” till neutral är bakfotens varus flexibel och orsakas eller drivs av den första metatarsalen. Termen för detta är framfotens överdrivning. Om hälen däremot förblir i ett varusläge, där den första metatarsalen sjunker medialt, är subtalarleden fixerad i varusläget.
Peroneus longus kan också påverka den första strålens position. För att särskilja dess inflytande, placera tummen under det första metatarsalhuvudet och den andra tummen under metatarsalerna två till fem. Patienten plantarflexerar sedan foten. Om det finns mer kraft under den första metatarsalen finns det en överdrivning av peroneus longus.11 Bedömning av akillesmekanismen är grundläggande för bedömningen av cavusfoten. Utför ett Silfverskiold-test för att isolera spänningar i gastrocnemius från soleus.12
En närmare titt på biomekaniska överväganden
I motsats till vad man vanligtvis tror, så kan en förlängning av muskelgruppen gastrocnemius soleus teoretiskt sett accentuera en cavusdeformitet. En stram gastrocnemius tillsammans med en plantarflexerad första stråle är centrala för den subtila cavusdeformiteten.5 Med den första metatarsalen i ett plantarflexerat läge slår den mediala framfoten först med framfotsbelastning vid 10 procent av stancefasen. detta tvingar den subtalära leden i supination och hälen går därefter i varus. Detta är känt som tripodeffekten. Foten kan då inte vända utåt i subtalarleden och avleda energin. Deformiteten, som till en början är flexibel, blir först stel och sedan stel. När detta sker blir framfoten fixerad i ett pronerat läge (valgus) och bakfoten blir fixerad i ett supinerat läge (varus).
En stram gastocneumius bidrar också väsentligt till cavushållningen. Den pronerade eller plantarflexerade framfoten skapar en funktionell förfots equinus som också påverkar fotledens dorsalflexion. Fotens viktbärande plan är mer plantarflexerat eftersom det första metatarsalhuvudet är lägre än hälen. När fotleden nu är plantarflexerad utvecklar peroneus longus en mekanisk fördel för att plantarflexera den första strålen, vilket överröstar muskeln tibialis anterior. Denna kroniska muskelobalans leder till en progressiv försämring av fotdeformiteten.13
Vad röntgenbilder kan avslöja
Radiografisk utvärdering visar konsekventa avvikelser som är förknippade med en subtil cavusfotsdeformitet.14 Den laterala vyn visar Mearys vinkel (bisektion av talus och första metatarsal) som skär varandra i den första metatarsal-kanjonleden. Detta beror på den första metatarsalens plantarflexion.
Den höga bågen betecknas av det uppmätta avståndet mellan den nedre mediala cuneiformen och den nedre femte metatarsalbasen.14,15 Fibulan är posteriort placerad sekundärt till extern rotation av fotledsaxeln.16 En ökad calcaneal lutningsvinkel föreligger trots att Achillessenen är kontrakturerad.3 Den dorsal-plantar radiografiska vyn visar en normal eller minskad talokalcaneal vinkel. Förfotsadductus och metatarsus adductus kan också förekomma.
Vad du bör veta om associerad klinisk patologi
Många kliniska tillstånd är associerade med det subtila cavusfotstillståndet, som ofta inte uppmärksammas. Detta misslyckande leder ofta till att behandlingen misslyckas. Patologi i framfoten kan vara tydlig i första och femte metatarsalhuvudets lesioner och kallositetsbildning över den femte metatarsalbasens styloidprocess. Jonesfrakturer i den femte metatarsalbasen och stressfrakturer i metatarsalerna fyra och fem är sekundära till lateral överbelastning.
Andra associerade stressfrakturtillstånd kan involvera tibiaskaft, fibulaskaft, navicularis och mediala malleolus.3 Åtstramning av plantar fascia och akillessenan leder till inflammation i dessa strukturer.16 Den här fottypen är också mycket benägen att drabbas av patologi i peroneus senan, vilket leder till tenosynovit, subluxation, splittring och dislokation. Fotledsinstabilitet och återkommande fotledsförsträckningar är vanliga tillstånd som är förknippade med den subtila cavusfoten.3
Perinent Pointers On Treatment Options
Användningen av sjukgymnastik innefattar gastrocnemius- och akillessträckningsövningar. Peronealförstärkning och proprioceptiva balansbalkövningar kan vara av begränsad nytta.
Ortotisk behandling kan ofta vara till hjälp men måste vara av specifik utformning.17,18 Ortosen skulle behöva inkludera en förhöjd häl för att dämpa och tillgodose den spända gastrocnemiusmuskeln. En utskärning för det första metatarsalhuvudet kan tillgodose det första metatarsalens plantarflexerade läge. Det möjliggör också en viss eversion av hälen om deformationen fortfarande är flexibel. Lägg till en valguskil för framfoten (metatarsalerna två till fem) för att tillgodose den pronerade framfotspositionen. Forma valvhöjden till valvet om den subtalära leden är stel, men minska den om det finns en viss flexibilitet och pronation är tillgänglig.4
Man kan ta itu med associerade tillstånd som instabilitet i fotleden, patologi i peroneus senan och frakturer vid tidpunkten för rekonstruktionen av cavusfoten. I tidiga fall där foten förblir flexibel kan man med Coleman-blocktestet bedöma om det finns en överdrivning av framfoten. Om hälvarus helt minskar när den första metatarsalen släpps från blocket, bör man åtgärda den plantarflexerade första metatarsalens position enbart med en dorsalflexorisk kilosteotomi. En gastrocnemiuskontraktur är sällsynt i den flexibla/supinerade foten.
I den mer fixerade eller rigida cavusfoten är gastrocnemiuskontraktionen kontraherad i de flesta fall. Fastställ detta med hjälp av Silfverskiold-testet. Utför en gastroc-recession av Strayer-typ. Incisionen är medial och 15 cm proximal till toppen av den mediala malleolus.12 Fortsätt att åtgärda bakfotens varus. Genom att använda ett preoperativt Coleman-blocktest kan du fastställa att bakfoten är fixerad när den första metatarsalen släpper från blocket. I detta fall utför du en calcaneal osteotomi av Dwyer-typ eller en calcaneal osteotomi med lateral förskjutning av hälen med en lateral förskjutning av hälen på 5 mm till 10 mm. Man kan använda två 4,5 mm kanaliserade skruvar för fixering.
Efter korrigering
av equinus- och hälvarusdeformiteten ska man undersöka framfoten. Om det inte finns någon kvarstående framfotsdeformitet där den första strålen är reducerad till nivån för metatarsalerna två till fyra, är ingen ytterligare behandling motiverad. Om den kvarvarande deformationen av den första strålen kvarstår, vilket tyder på peroneal överdrivning, ska man utföra en överföring av peroneal longus till peroneal brevis. Gör snittet lateralt vid cuboid notch. Överför sedan peroneus longus till peroneus brevis genom ett längsgående senincision. Dra den genom plantar till dorsal med Pulvertaft-tekniken. Om fortsatt kvarstående plantarflexion av den första strålen kvarstår, gör en dorsalflexorisk kilosteotomi av den första metatarsalen eller en artrodes av den första metatarsal-cuneiform arthrodes, och för den till nivån för metatarsalerna två till fem och hälen.19
Fallstudie: En 32-årig vit man höll på att bygga om sin källare. Han stod på en stege och gick upp på tårna för att arbeta i taket. Patienten kände ett ”pop” med plötslig smärta över den laterala sidan av sin vänstra fot och kunde därefter inte bära vikt på foten. Han gick sedan till akutmottagningen för utvärdering.
Patientens tidigare sjukdomshistoria var signifikant för högt blodtryck och hyperlipidemi. Aktuella mediciner omfattade atorvastatin (Lipitor, Pfizer) och lisinopril (Prinivil, Merck). Han var i övrigt frisk med en längd på 1,80 meter och en vikt på 289 pund.
På akutmottagningen presenterade sig patienten med en vänster svullen fot som var ekchymotisk. Det fanns en allvarlig ömhet vid palpation till den femte metatarsalbasen. Röntgenfynden visade en Jonesfraktur vid femte metatarsalbasen med tillhörande cavusdeformitet i vänster fot. Vid den kliniska undersökningen noterades ett kiknande hältecken. Coleman blocktestet visade att hälen varusade. Röntgenbilder visade Mearys bisektion vid den första metatarsal-cuneiformleden.
Den initiala operativa metoden var öppen reducering och intern fixering av den femte metatarsala vänsterfoten med en intramedullär skruv, en Dwyer calcaneal osteotomi och en arthrodese av den första metatarsal-mediala cuneiformleden. Tre månader efter operationen utvecklade patienten en icke-union vid den första metatarsal-mediala cuneiforma arthrodesen. Denna icke-union krävde en revisionskirurgi med en rekonstruktionsplatta.
Fallet gick slutligen till rättegång. Den klagandes advokat stödde ståndpunkten att endast Jones-frakturen behövde opereras, inte cavusrekonstruktionen. Försvarsadvokaten stödde ståndpunkten om rekonstruktion av cavusfoten i samband med öppen reducering och intern fixering av Jonesfrakturen. Juryn ställde sig på försvarets sida.
Slutsats
Den subtila cavusfotsdeformiteten är inte en allmänt erkänd klinisk enhet, i alla fall inte i jämförelse med pes planovalgusdeformiteten. Även om förekomsten av den subtila cavusfotsdeformiteten inte har beskrivits i litteraturen är den inte så ovanlig som vi trodde.19 Denna persisterande icke-neurologiska cavovarusfot kan leda till en mängd kliniska tillstånd med lateral överbelastning. Kronisk lateral fotledsinstabilitet, peroneal tendinopati och lateral kolonnöverbelastning med återkommande stressfrakturer är vanliga.4-7,18 Erkännandet av detta tillstånd är av största vikt för konservativ och kirurgisk behandling av dessa tillstånd. Kontroll av peek-a-boo hältecken kan vara ett enkelt och känsligt kliniskt test för att diagnostisera denna deformitet.
Dr Visser är direktör för Mineral Area Regional Medical Center Residency Program i Farmington, Mo., och föreståndare för SSM DePaul Residency Program i St Louis.
Dr Ansari är tredjeårsstudent vid Mineral Area Regional Medical Center i Farmington, Mo.
Dr Thompson är tredjeårsstudent vid SSM DePaul Health Center i St Louis.