Behandling av smärta vid kronisk cancer

En lämplig smärtbedömning – tillsammans med korrekt användning av opioidanalgetika och hantering av vanliga opioidbiverkningar – är viktiga komponenter i en övergripande behandlings- och övervakningsplan.

av Charles D. Ponte, PharmD, CDE, BCPS, FASHP, FCCP, FAPhA

Smärta kategoriseras av International Association for the Study of Pain som ”en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller som beskrivs i termer av en sådan skada”.1 Smärta är således ett komplext subjektivt fenomen som gör det svårt att bedöma kvalitativt och kvantitativt hos individer. Ändå beskrivs smärta vanligen som akut eller kronisk och kan bero på antingen icke-maligna eller maligna orsaker.

Akut smärta är en ”väckarklocka” från naturen, som signalerar oss att något är fel. Den kategoriseras vanligtvis som mild, måttlig eller svår. Akut smärta är också förknippad med fysiologiska förändringar som överensstämmer med aktivering av det sympatiska nervsystemet (t.ex. svettning, takykardi, papillära förändringar) liknande dem som ses vid akut ångest. Vid akut smärta kan vi förvänta oss att smärtan kommer att förbättras när orsaken till den akuta skadan avlägsnas och läkningsprocessen fortsätter oförminskat. Ett klassiskt exempel skulle vara incisionssmärta som karakteristiskt sett är värre under den tidiga postoperativa perioden men som stadigt förbättras dag för dag tills den helt upphör.

Kronisk smärta kan dock inte rationaliseras som en del av läkningsprocessen. Den har beskrivits som ett sjukdomstillstånd i sig självt och är förknippad med en betydande biopsykosocial komponent (t.ex. depression, sömnstörningar, funktionsnedsättning). Innan en smärtstörning kan behandlas på lämpligt sätt måste klinikern ha en förståelse för dess orsak(er) och dess naturliga historia. Likaså måste lämpliga subjektiva och objektiva smärtbedömningar göras som använder lämpliga utvärderingsverktyg innan en behandlingsplan formuleras.

Den följande fallstudien illustrerar användningen av ett problembaserat inlärningsformat (PBL)2 när det tillämpas på en person som upplever kronisk cancersmärta. De övergripande målen är bl.a. att beskriva skillnaderna mellan akut icke malign och kronisk malign smärta, inse vikten av att använda lämpliga verktyg för smärtmätning och utveckla utvalda strategier för smärtbehandling och symtomkontroll. Detta tillvägagångssätt kommer att göra det möjligt för läsaren att tillämpa de principer som beskrivs här på vilken klinisk situation som helst i ett försök att lösa patientens problem och utveckla en behandlingsplan. Det finns fem grundläggande komponenter i PBL: identifiering av problemen, formulering av hypoteser för problemen, formulering av patientens mål, skapande av lösningar för problemlösning och utarbetande av hanteringsplanen.

Huvudbesvär och nuvarande sjukdom

Johnny Hert är en 63-årig man som presenterade sig för en husläkarmottagning som är ansluten till ett stort akademiskt medicinskt centrum för tertiärvård. Hans huvudbesvär var följande: ”Jag har ont i magen och det ser ut som om min mage börjar bli stor. Jag känner mig så trött hela tiden och jag har problem med att urinera och det gör ont när jag slutar”. Han var i sitt vanliga hälsotillstånd fram till för ungefär en månad sedan då han utvecklade smärta i övre delen av buken och förstoppning. Han hade också gått ner cirka 18 kilo under de senaste två till tre månaderna. Vid ett besök hos sin husläkare nyligen noterades att han vid fysisk undersökning hade en öm leverkant och förhöjda leverfunktionstester. Han togs in från kliniken till universitetssjukhuset för en diagnostisk utredning av sina bukbesvär och onormala laboratoriefynd.

Medicinsk historia

Upplevda sjukdomar i barndomen. Inga tidigare operationer. Familjehistoria: Hans far dog vid 72 års ålder av prostatacancer. Hans mor dog vid 64 års ålder av en CVA. En yngre bror (55 år) och en äldre syster (67 år) lever och mår bra. En farbror dog vid 80 års ålder i rektalcancer. Social historia: Pensionerad manuell arbetare från en lokal kranfabrik. Han rökte en och en halv ppd i 50 år och de senaste två åren en ppd. Han dricker en öl då och då. Han är änkling (hustrun dog av bröstcancer för fyra år sedan). Inga mediciner. Inga kända läkemedelsallergier men kodein orsakar illamående.

Perinent Physical Examination Findings

Uppträdande, patienten är en kachektisk orakad man
Höjd, 173 cm (5 ft 8″)
Vikt, 66 kg (145.2 lbs)
Blodtryck, 130/76
Puls, 84
Aandningsfrekvens, 24
Temperatur, 37,1oC (98.8oF)
Huvud, ögon, öron, näsa, hals (HEENT), skleral ikterus
Hals, 3+ adenopati
Bröst, knäppningar överallt
Bäcken, måttligt utspänd, leverkant 3 cm under höger costalmarginal, leverspännvidd 10 cm; (+) vätskevåg; inga palpabla massor;
Labresultat, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, alkaliskt fosfatas 952 IU/L, totalt bilirubin 1.4 mg/dl, direkt bilirubin 0,8 mg/dl, PT-12 sek, aPTT-19,5 sek.

Övriga fynd

Abdominal röntgen, proktoskopi, flexibel sigmoidoskopi och barium enema är icke-diagnostiska. Skanning av lever och mjälte visar portal ven hypertension. Peritonealvätska är positiv för adenokarcinomceller. Abdominal datortomografi visar en massa i svansen av bukspottkörteln, trolig metastasering och/eller nod runt huvudet av bukspottkörteln med obstruktion av gallträdet och portalvenetrombos, magen komprimerad av ascites.

Diagnos

Inoperabelt adenokarcinom i bukspottkörteln.

Kliniskt förlopp

Patienten påbörjades med morfinsulfat (2 mg SQ Q 4 H PRN) för lindrig smärta i magen och costovertebralvinkeln tillsammans med temazepam (15 mg po Q HS PRN) för sömn. Morfinet lindrade hans obehag i ungefär fyra till sex timmar. Andningsfunktionen var opåverkad och patienten förblev fullt vid medvetande utan att klaga på ökad sömnighet. Morfindosen trappades dock så småningom upp händelselöst till 3 mg SQ Q 4 H PRN under fyra dagar på grund av förvärrad smärta.

Diskussion

Om vi följer PBL-formatet som beskrivs i fallstudien är det första steget att identifiera patientens relevanta problem och skapa en problemlista. Patienten är en medelålders pensionerad man som kom till en primärvårdsklinik med klagomål på buksmärta och svullnad, förstoppning, svårigheter att uträtta sina behov, viktnedgång och trötthet. Dessutom noterades att han hade flera onormala laboratorietestresultat. Han har en betydande rökningshistoria (>75 paket per år) och dricker ibland alkohol. Han tar för närvarande inga mediciner och han upplevde illamående med kodein. Fysisk undersökning visar gulsot, huvud- och halslymfadenopati, hepatomegali och ascites. Leverfunktionstesterna är förhöjda tillsammans med onormala radiologiska tester och peritonealvätskecytologi.

Efter att ha undersökt och utvärderat alla subjektiva och objektiva bevis bör vi kunna konsolidera dessa fynd till en kortfattad problemlista (se tabell 1). Därefter bör klinikern generera hypoteser för vart och ett av de stora problem som identifierats hos patienten. Det primära problemet är metastaserad bukspottkörtelcancer. Troliga orsaksfaktorer är bland annat kraftig rökning och ålder.4 Andra möjliga (men inte bevisade) kopplingar till bukspottkörtelcancer är kost, diabetes, kronisk pankreatit, positiv familjehistoria av bukspottkörtelcancer, ärftliga sjukdomar, yrke, fetma och H. pylori-infektioner. Hans buksmärta berodde på ascites (orsakad av portalvenetrombos), tumörinfiltration i buken och bukspänning. Trötthet och viktnedgång berodde sannolikt på minskat oralt intag på grund av smärta och aptitlöshet. Patientens urinbesvär i form av dysuri och svårigheter vid urineringen beror sannolikt på godartad prostatahypertrofi och/eller en urinvägsinfektion. Det subjektiva klagomålet om illamående på grund av kodein representerar en gastrointestinal intolerans mot läkemedlet och är inte förenligt med en överkänslighetsreaktion av typ 1.

Tabell 1. Problemlista

Metastatiskt adenokarcinom i bukspottkörteln
Akut buksmärta
Akut ascites i buken

Mättnad
Viktminskning
Svårt att uträtta sina behov och dysuri
Kräkningar med kodein

Tabell 2. Subjektiv smärtbedömning
PQRST Mnemonik5
P	palliativa eller utlösande faktorer
Q	kvaliteten på smärtan (t.ex, skarp, matt, stickande, brännande)
R	region (av kroppen) eller strålning
S	subjektiv redogörelse för smärtan
T	Temporal eller tidsrelaterad karaktär av smärtan
Adapterat från Rospond RM. Smärtbedömning. I: Jones RM, Rospond RM. Patientbedömning i apotekspraxis. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. s 88.

Bedömning

Som tidigare nämnts måste smärta bedömas innan den kan behandlas på lämpligt sätt. Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse innebär bedömningen av den många utmaningar för klinikern. Ytterligare hinder är bland annat patientens ålder och funktionsstatus. Patientens kognitiva nedsättning kan också göra det svårt att bedöma ett smärttillstånd på ett adekvat sätt. Subjektiva och objektiva bedömningsstrategier bör användas för att hjälpa klinikern i denna viktiga del av smärtbehandlingen. Den gamla klyschan att ”anamnesen är allt” stämmer säkert här.

Den mnemoniska metoden ”PQRST” är ett användbart sätt att få värdefulla insikter om det smärtsamma tillståndet5 (se tabell 2). Tillsammans med en god medicinsk historia är det också viktigt att genomföra en grundlig läkemedelshistoria. De viktigaste komponenterna i en läkemedelshistoria bör omfatta: receptbelagda och receptfria läkemedel, läkemedels- och livsmedelsallergier samt användning av tobak, alkohol och koffein.6 Tillsammans med dessa delar av patientintervjun är det också viktigt att använda endimensionella smärtbedömningsverktyg (t.ex. visuella analoga, verbala numeriska, verbala skattningsskalor) för att hjälpa till med att ”objektifiera” den smärtsamma upplevelsen. Dessa instrument eller ”smärtlinjaler” bedömer vanligtvis smärta med hjälp av en numerisk linjär skala (0-10) eller en linjär skala som mäter smärtans svårighetsgrad eller lidande med hjälp av verbala deskriptorer. Andra instrument använder ett kontinuum av ansikten (från glad till ledsen) för att mäta smärtans svårighetsgrad.

Tyvärr har vart och ett av dessa endimensionella instrument brister som man måste ta hänsyn till när man väljer ett instrument eller tolkar dess resultat. Äldre personer kan till exempel ha svårt att använda det horisontella standardinstrumentet för smärta om de har svårt att tänka abstrakt.5 Användningen av ett vertikalt endimensionellt instrument (t.ex. smärttermometer) kan vara att föredra när det gäller äldre personer. Den ansiktsrelaterade skattningsskalan kan också vara användbar för den äldre patienten.5 Dessa problem förstärker behovet av att fastställa de äldres kognitiva och sensoriska funktioner innan ett visst instrument används.

Användningen av objektiva smärtbedömningsmått kan komplettera de ovannämnda subjektiva teknikerna, eller så kan de användas när en patientintervju eller självrapportering är olämplig. Observation av beteendemässiga eller fysiologiska förändringar kan användas för att indirekt bedöma smärtans svårighetsgrad eller lidande. Dessutom bör man vara medveten om atypiska smärtpresentationer, särskilt hos äldre personer. Till exempel kan anginasmärta yttra sig som andfåddhet och buksmärta kan vara ett symptom på lunginflammation. Man bör också vara medveten om de kulturella, etniska och könsrelaterade skillnaderna i smärtuttryck och de utmaningar som dessa innebär för klinikern.5

Fastställande av behandlingsmål

Tyvärr vet man inte hur vår patients smärta bedömdes av läkaren/läkarna på kliniken eller sjukhuset. Vi kan bara anta att ett lämpligt endimensionellt verktyg användes tillsammans med en god anamnes från patienten. Resultaten av den inledande smärtbedömningen kan användas för att hjälpa klinikern att välja lämplig smärtstillande behandling för patienten. Vi befinner oss nu vid den punkt i den problembaserade inlärningsprocessen där vi måste konstruera och ange de övergripande behandlingsmålen (se tabell 3).

När denna uppgift är slutförd kan vi börja ”brainstorma” eller generera idéer om vart och ett av patientens aktiva problem. Som för de flesta cancerformer vilar hoppet om ett botemedel på de potentiella fördelarna med kirurgi, strålning och/eller kemoterapi. Eftersom de flesta cancerformer i bukspottkörteln har metastaserat vid tidpunkten för diagnosen ger kirurgisk resektion små eller inga fördelar om inte sjukdomen är lokaliserad. Adjuvant kemoterapi och radiokemoterapi förblir de enda möjliga behandlingsalternativen för metastaserad bukspottkörtelcancer. Eftersom en omfattande utvärdering av kemoterapi av bukspottkörtelcancer ligger utanför ramen för den här diskussionen uppmanas läsaren att ta del av publicerade översikter i detta ämne.7-9 För att lindra patientens smärta och obehag bör ett läkemedel som uppvisar lämplig relativ analgetisk styrka väljas.

Tabell 3. Övergripande behandlingsmål

Överväga kurativa kontra palliativa alternativ för bukspottkörtelcancer
Lindra smärta och lidande omgående
Behålla kognitiv funktion
återskapa funktionell status
Minimera analgetikarelaterade biverkningar

Minska abdominal ascites för att förbättra komforten
återställ aptit och näringsstatus
Förbättra lätthet vid urinering och urinsymtom
Underlätta användningen av kodein

”Relativ analgetisk styrka” avser ett läkemedels styrka eller inneboende förmåga att lindra smärta. Morfin är till exempel ett mer potent analgetikum än aspirin, oavsett vilken dos aspirin som administreras. Om ett bedömningsinstrument med en enda dimension (t.ex. visuell analog skala 1-10) används för att bestämma smärtstyrkan kan resultaten hjälpa klinikern att välja ett lämpligt läkemedel. Enkla analgetika som aspirin eller paracetamol kan vara användbara för numeriska bedömningar från 1-3. Opioidkombinationer (dvs. kodein/kodeinkongener med aspirin/paracetamol, NSAID, tramadol eller toradol) kan vara användbara för 4-6 bedömningar. För betyg över 7 bör morfin eller andra starka opioider övervägas för att lindra smärtan.

Då ascites kan bidra till buksmärta (på grund av fysisk kompression av bukorganen) och äventyra andningen (på grund av tryck på diafragman), bör noggrann diures övervägas tillsammans med periodisk paracentese vid behov. Urinproduktion på mer än 2000 ml per dag bör undvikas om man inte samtidigt har ett perifert ödem.10 Kraftig diures kan leda till hypotoni och/eller minskat blodflöde i urinen. Loopdiuretika (t.ex. furosemid, torsemid, bumetanid) är att föredra framför tiaziddiuretika på grund av deras ökade styrka och användbarhet hos patienter med nedsatt njurfunktion. Det kaliumsparande diuretikumet spironolakton (en kompetitiv aldosteronantagonist) kan också vara ett användbart komplement till loopdiuretika som leder till ökad diures. Sekundär hyperaldosteronism kan förekomma hos patienter med abdominell ascites till följd av en förlust av effektiv cirkulerande blodvolym som resulterar i aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) i njuren. RAAS-aktivering resulterar i produktion av aldosteron, vilket får njurarna att hålla kvar natrium och vatten och kan sedan förvärra den abdominella ascites. Spironolakton ”stänger effektivt av” effekterna av aldosteron i njurarna, vilket minskar produktionen av ascitisk vätska och ökar de renala vätskeförlusterna.

Den här kachektiska patienten hade en viktnedgång på 18 pund under de föregående två till tre månaderna. Även om en formell näringsbedömning inte inleddes kan man spekulera i att själva den metastaserande bukspottkörtelcancern eller smärta från tumören och/eller ascites bidrog till hans minskade aptit och resulterande viktnedgång. Oavsett orsak(erna) är det av yttersta vikt att patienten får en ny näringstillförsel. En formell nutritionskonsultation skulle vara lämplig för att bedöma patientens kaloribehov och bestämma rätt ersättningsstrategi (enteral vs. parenteral) för att säkerställa viktökning och förbättra hans övergripande näringsstatus och immunokompetens.

Då patienten också hade besvär från urinvägarna skulle det vara viktigt att utvärdera prostatakörteln och få ett rent urinprov för analys och odling. Genom att utföra en digital prostataprövning och erhålla ett PSA-serum (prostata-specifikt antigen) skulle man kunna utesluta malignitet och/eller godartad prostatahypertrofi. Kvalitativ/kvantitativ urinanalys och en urinodling kan avgöra om en urinvägsinfektion är ansvarig för patientens tveksamma urinering och dysuri.

Patienten rapporterade att kodein tidigare orsakat illamående. Det bör noteras att gastrointestinala besvär är vanliga med opioider och inte representerar verkliga allergiska reaktioner. Överkänslighetsreaktioner av typ 1 är inte vanliga med opioiderna, men när de inträffar kan de vara livshotande. Om en allergisk reaktion uppstår med kodein (en naturligt förekommande opioid) bör andra naturliga opioider (t.ex. morfin) undvikas. Halvsyntetiska eller syntetiska opioider (t.ex. meperidin, hydromorfon, fentanyl, metadon) kan dock administreras med liten sannolikhet för korsreaktioner. Av dessa skäl är det viktigt att klinikern noggrant utvärderar en läkemedelsallergihistoria för att fastställa dess giltighet. Följderna av att ”missa” en verklig överkänslighetsreaktion kan vara katastrofala. På samma sätt kan en märkning av en reaktion som en etablerad ”allergi” hindra en patient från att få ett lämpligt läkemedel. Eftersom kodein är en relativt svag opioid och det finns många andra opioidalternativ tillgängliga, skulle det vara klokt att undvika att inleda kodein hos denna patient som redan upplever gastrointestinala besvär.

Utarbetande av en behandlingsplan

Det sista steget i den problembaserade inlärningsprocessen är att förbereda den övergripande behandlingsplanen. De viktigaste komponenterna i planen skulle omfatta följande:

Initiera ett starkt analgetikum, företrädesvis en opioid för måttlig till svår smärta. Den orala administreringsvägen är vanligtvis att föredra om inte patienten kan svälja en fast eller flytande doseringsform eller inte kan absorbera läkemedlet via mag-tarmkanalen.
Initiera ett hypnotiskt läkemedel (bensodiazepin vs. icke-benzodiazepin) för sömn. Det är viktigt att sömnstörningar ofta lindras när patienten upplever tillräcklig smärtlindring, vilket gör att det inte är nödvändigt att inkludera ett hypnotikum som en del av den terapeutiska regimen.
Initiera en lämplig laxeringsregim. Stimulerande laxermedel (t.ex. senna, bisacodyl) är de läkemedel som är de bästa för att förhindra opioidinducerad förstoppning. Förstoppning kan förväntas hos personer som tar kroniska opioidanalgetika. Opioider minskar gastrointestinala sekret, försämrar den framåtsyftande ”propulsiva” tarmperistaltiken, ökar tonen i kolon- och rektal sfinkter och minskar den normala avslappningsreflexen vid rektal distension. Dessutom kan opioidernas CNS-depressiva effekter försämra patientens sensorium, vilket leder till en oförmåga att uppmärksamma trängningen till avföring. Användning av psylliumprodukter avråds eftersom otillräckligt vattenintag kan leda till förstoppning. Dessa produkter ska inte heller användas för att hantera opioidinducerad förstoppning eftersom tarmobstruktion eller perforation kan uppstå.
Övervaka patienten med avseende på läkemedelseffekt och biverkningar. Det är också viktigt att övervaka patientens funktionella status. Alla ansträngningar bör göras för att bevara så mycket som möjligt av patientens funktionsförmåga (t.ex. fysiska och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet) utan att försämra sensoriet med smärtbehandlingsregimen.

Övervinnande av rädsla för opioider

Trots vår förbättrade förståelse av patofysiologin och hanteringen av smärta är många vårdgivare fortfarande tveksamma till att behandla smärtan aggressivt. En stor del av denna tveksamhet beror på rädslan för att använda opioider – även när de är indicerade. Denna ”opiofobi” har sina rötter i så skilda orsaker som: brist på formell utbildning i smärtbehandling, rädsla för att bli undersökt av statliga tillsynsmyndigheter, vårdgivarens ”bagage” (dvs. förutfattade meningar och föreställningar) och den missriktade uppfattningen att opioidanvändning skulle skapa psykologiskt beroende patienter.11 Faktum är att i en nyligen genomförd genomgång av medicinska nämnder i hela USA visade det sig att sannolikheten för att en läkare skulle få disciplinära åtgärder för att ha behandlat patienter med legitima smärtsjukdomar med opioider var i princip noll.12

Patientövervakning och uppföljning

När patienten har tagits emot på sjukhuset från kliniken inleds en terapeutisk behandlingsplan för patienten (se tabell 4). Denna innefattar följande rekommendationer:

Håller konstant och noggrann övervakning
Bevakar utveckling av tolerans
Bevakar läkemedelsrelaterade biverkningar
Övergången till oral opioidregim vid utskrivningen

Håller konstant och noggrann övervakning

Detta är nödvändigt för att se till att patienten uppnår de optimala fördelarna av denna läkemedelsregim. Läkemedelsregimens terapeutiska effektivitet utöver eventuella biverkningar måste bedömas. Smärtlindring kan mätas med hjälp av ett standardiserat bedömningsinstrument (t.ex. smärtlinjal, ansiktsbedömningsskala). Helst ska samma observatör bedöma patientens smärta för att upprätthålla konsistens och säkerställa tillförlitligheten i resultaten. Att följa denna rekommendation är dock vanligtvis orealistiskt med tanke på dagens arbetsscheman och personalmönster inom sjukvården. Oavsett detta faktum måste smärtbedömning vara en fortlöpande del av patientens totala vård och dokumenteras i journalen.

Tabell 4. Kliniskt förlopp

JH påbörjades med morfinsulfat 2 mg SQ var 4:e timme vid behov mot ömhet i buken och costovertebrala vinkeln (CVAT)
Temazepam 15 mg PO vid sänggåendet vid behov för att sova
Den initiala läkemedelsbehandlingen tolererades väl
Under en 4-dagarsperiod, ökades morfinsulfatet till 3 mg SQ var 4:e timme vid behov för smärta

Bevaka utveckling av tolerans

Personer som får opioider för smärta måste övervakas för utveckling av tolerans – den uppenbara orsaken till den här patientens eskalerande krav på morfindos. Tolerans är vanligt hos patienter som får kroniska opioider och utvecklas i samband med fysiskt beroende. Den är förknippad med fortsatt användning av opioiden och resulterar i att större doser krävs för att ge effekter som liknar lägre doser. Tolerans är mer sannolikt med kortverkande opioider och mindre sannolikt med opioidkombinationer (t.ex. oxycodon/acetaminofen). Tolerans bör misstänkas om varaktigheten av smärtlindringen från en viss opioid börjar minska. En tidigare förklaring till tolerans var att det underliggande sjukdomstillståndet fortskred. Nu vet man dock att tolerans beror på flera neurobiokemiska mekanismer, inklusive aktivering av nociceptiva nedåtgående vägar i CNS, neuronal remodellering och cellulär apoptos.13

Tolerans mot opioidbiverkningar (inklusive andningsdepression, sedering och eufori) utvecklas i samma takt som tolerans mot de analgetiska effekterna. Betecknande nog utvecklas inte tolerans mot förstoppning, vilket tvingar till fortsatt användning av stimulerande laxermedel på obestämd tid. Tolerans kan hanteras på flera sätt. Doseringsintervallet för opioiden kan minskas eller dosen kan ökas. Eftersom toleransen är ofullständig kan en annan opioid också ersättas med 50-75 % av den ekvianalgetiska dosen.

Bevakning av läkemedelsrelaterade biverkningar

Förutom övervakning av behandlingsregimens terapeutiska effekt är det lika viktigt att övervaka patienten med avseende på läkemedelsrelaterade biverkningar. När det gäller morfin för den här patienten bör klinikern rutinmässigt övervaka sedering, förändringar i mentalt status, förstoppning och/eller urinretention, minskad andningsfrekvens och andningsdjup, illamående och kräkningar, gastrointestinal ohälsa eller buksmärta, hypotoni, yrsel/svimning och synstörningar. Dessutom ordinerades temazepam (ett bensodiazepinhypnotikum) som skulle ges vid behov för sömn. Rutinmässiga övervakningsparametrar skulle omfatta sömnlatens (tid som krävs för att somna), sömnlängd, morgonsomnolens, yrsel, förvirring och ataxi.

Övergången till oral opioidregim vid utskrivning

När beslutet fattas att patienten ska skrivas ut till hemmet ska patienten övergå till en oral opioidregim om det är lämpligt. Behandlaren bör förskriva en ekvianalgetisk dos av ett lämpligt läkemedel samt tillhandahålla en strategi för ”räddningsdosering” vid genombrottssmärta. Behovet av noggrann övervakning bör fortsätta i den ambulatoriska miljön och eventuella läkemedelsjusteringar bör göras i enlighet med detta.

Sammanfattning

Denna fallstudie illustrerar den problembaserade inlärningsmetoden för att lösa komplexa patientvårdsfrågor. Subjektiva och objektiva patientfynd organiseras till en fungerande problemlista från vilken en handlingsplan för vart och ett av patientens akuta (och även kroniska) problem så småningom formuleras. Denna metod kan användas av såväl oerfarna som erfarna kliniker, oavsett vilket sjukdomstillstånd eller vilka hanteringsutmaningar de ställs inför. Förutom att illustrera de processer genom vilka behandlingsbeslut fattas i den kliniska miljön, visar detta fall grundläggande principer för behandling av smärta med opioidanalgetika. Förhoppningen är att dessa ”kliniska pärlor” ska hjälpa klinikern att undvika eller ”fylla i” några av de ”gropar” som man stöter på när man hanterar patienter med smärttillstånd. n

Acknowledgement

Detta manuskript publicerades ursprungligen i The Pain Practitioner och har anpassats med tillstånd av den verkställande direktören för American Academy of Pain Management (AAPM).

1. Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain. Smärttermer: en lista med definitioner och anmärkningar om användning. Pain. 1979. 6: 249-252.
2. Cisneros RM, Salisbury-Glennon JD och Anderson-Harper HM. Status för forskning om problembaserat lärande inom apotekarutbildningen: en uppmaning till framtida forskning. Am J Pharm Educ. Spring 2002. 66: 19-26.
3. Fall anpassat (med tillstånd) från: Ponte CD. Smärtbehandling. I: Schwinghammer TL et al. Pharmacotherapy: A patient-focused approach. Stamford, CT: Appleton & Lange. 1997. pp 230-233.
4. Lowenfels AB och Maisonneuve P. Epidemiologiska och etiologiska faktorer för bukspottkörtelcancer. Hematol Oncol Clin North Am. 2002. 16: 1-16.
5. Rospond RM. Smärtbedömning. In: Jones RM, Rospond RM, eds. Patientbedömning i apotekspraxis. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2003. pp 85-99.
6. Ponte CD. Vilka receptfria läkemedel tar du, fru Jones? DICP Ann Pharmacother. 1990. 24: 1118 (brev).
7. Willett CG, Czito BG, Bendell JC och Ryan DP. Lokalt avancerad bukspottkörtelcancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4538- 4544.
8. Chua YJ, Cunningham D. Adjuvant behandling av resektabel bukspottkörtelcancer. J Clin Oncol. 2005. 23: 4532-4537.
9. Lockhart AC, Rothenberg ML och Berlin JD. Behandling eller bukspottkörtelcancer: nuvarande terapi och fortsatta framsteg. Gastroenterology. 2005.128: 1642-1654.
10. Olyaei A J. Alkoholisk cirros. In: Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied Therapeutics – The Clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore, MD. 2005. pp 1-18.
11. Glajchen M. Kronisk smärta: behandlingshinder och strategier för klinisk praxis. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 178-83.
12. Richard J och Reidenberg MM. Risken för disciplinära åtgärder från statliga medicinska nämnder mot läkare som förskriver opioder. J Pain Symptom Manage. 2005. 29: 206-212.
13. Hansen GR. Behandling av kronisk smärta inom akutvården. Emerg Med Clin N Am. 2005. 23: 307-338.