Bildbehandling av esofageala nödsituationer

Esofageala tillstånd som obstruktion, perforation, inflammation och infektion är vanliga och kan leda till att patienterna söker sig till akutmottagningen. Ösofagus har traditionellt undersökts mycket detaljerat genom kontrastfluoroskopi eller endoskopi, och subtil patologi kan potentiellt missas när man är beroende av CT för screeningutvärdering utan de slemhinnedetaljer som kontrast-esofagografi ger. Vid presentation av bröstsmärta utan direkt trauma bör man alltid inkludera esofagal sjukdom som en differentialdiagnos. Med tanke på den ökade användningen av datortomografi på akutmottagningen måste man känna igen utseendet på olika esofageala patologier, som kan leda till en akut presentation. I detta syfte kommer denna artikel att diskutera inflammation, infektion, obstruktion, perforation, trauma, ischemi och blödning i esofagus.

Normal esofageal anatomi

Ösofagus sträcker sig ungefär 25-30 cm från den nedre gränsen av cricoidbrosket till den gastroesofageala korsningen. Vanligtvis går den ner längs vänster om mittlinjen i halsen för att sedan avvika till höger under större delen av sitt thorakala förlopp. Den återvänder till vänster innan den går in i diafragmatiska hiatusen vid T10. Normal esofagusväggstjocklek anses vara mindre än eller lika med 5 mm på CT.1 Esofagus är omgiven av adventitia utan serosa. Denna avsaknad av serosa gör att patologi i esofagus lättare kan sprida sig superior i halsen, lateralt i mediastinum eller inferior i övre delen av buken.

Esofageal inflammation/infektion

Esofagit

Infektion, strålning, gastroesofageal reflux och mediciner kan alla orsaka esofagit. Esofagit är en inflammation i slemhinnan med varierande involvering av de djupare lagren. CT-fynden vid infektiös esofagit är ospecifika och okänsliga jämfört med fluoroskopi och endoskopi, som båda anses överlägsna för detaljerad bedömning av slemhinnan.1 Under fluoroskopi fastnar barium mellan upphöjda slemhinneplack vid candida-esofagit. Herpes esophagitis visualiseras när barium samlas i flera små sår. Cytomegalovirus- och hiv-esofagit uppvisar större sår. Retikulära slemhinnor i den distala matstrupen kan ses vid refluxesofagit och Barretts esofagus. Lång segmenterad esofagal esofagit i mitten av esofagus kan ses hos patienter som nyligen fått mediastinal strålning. Däremot omfattar CT-fynd av esofagit – oavsett bakomliggande orsak – ett långt segment av cirkumferentiell förtjockning av esofagusväggen med eller utan ”target sign”. Ett måltecken orsakas av mucosal hyperemi och submucosalt ödem. Väggförtjockning och target sign sågs dock endast hos 55 % respektive 17 % av patienterna med esofagit i en studie.1 På grund av dessa ospecifika fynd är det ofta svårt att med CT skilja mellan infektiösa och icke-infektiösa orsaker till esofagit.1 Detaljer i den kliniska anamnesen eller ytterligare ledtrådar, t.ex. en strålningsport för thoraxmalignitet, kan vara till hjälp (figur 1). Även om den saknar de slemhinnedetaljer som fluoroskopi ger, har CT fördelen att bättre kunna avgränsa komplikationer av esofagit, inklusive perforation, funktionell obstruktion eller aspiration.

Esofageal ischemi

Esofageal ischemi är sällsynt sekundärt till en redundant överlappande blodtillförsel. Den cervikala esofagusen försörjs av thyroidalartärerna, den thorakala esofagusen försörjs av aorta samt interkostal-, trakeal- och bronkialartärerna, och den abdominella esofagusen försörjs av den vänstra gastriska artären. Esofagusischemi är ofta idiopatisk, men sekundära orsaker är bl.a. akut traumatisk aortaskada, trauma av nasogastrisk tub, allvarlig esofagit och gastrisk volvulus (figur 2). CT-fynd av ischemisk esofagit överlappar avsevärt med fynd av infektiös eller inflammatorisk esofagit, även om förekomsten av pneumatos gynnar ischemi.

Esofageal obstruktion

Förändliga kroppar

De flesta intagna föremål passerar spontant genom esofagus utan ingrepp. Intag av främmande föremål förekommer i alla åldersgrupper, men esofageala främmande föremål intas oftast av barn och vuxna patienter med kognitiva defekter. Vanligt förekommande främmande kroppar är bland annat matbolusar, fisk- eller kycklingben och mynt.2 Majoriteten av intagna främmande kroppar passerar spontant, men 10-20 % av dessa kräver endoskopiskt avlägsnande. Intagna främmande kroppar som kräver endoskopiskt avlägsnande är bland annat vassa föremål, knappbatterier eller föremål som orsakar obstruktion.3 Upp till en tredjedel av de vuxna patienterna kommer att ha en underliggande esofagusstriktur som bidrar till impaktering, och cirka 1 % av alla patienter behöver opereras för avlägsnande.4,5 När en lämplig anamnes har inhämtats börjar det diagnostiska arbetet vanligen med konventionella röntgenbilder, särskilt om föremålet är radioaktivt eller om det misstänks befinna sig i hypofarynx. Fiskben kan fastna i hypofarynx, är svåra att visualisera med endoskopi, men utvärderas väl med CT. Utseendet av esofagusobstruktion på grund av främmande kroppar på CT är varierande med tanke på de olika föremål som kan intas (figur 3-5). Förutom lokalisering ger CT också den extra fördelen att identifiera komplikationer.

Esofagusstrikturer

Som diskuterats ovan kan strikturer i matstrupen orsaka obstruktion som kan leda till presentation på akutmottagningen. Strikturer kan ha godartad eller malign etiologi. Långvarig gastroesofageal reflux, strålning, kronisk läkemedelsinducerad esofagit, nasogastrisk intubation, epidermolysis bullosa och eosinofil esofagit är alla möjliga orsaker till benigna strikturer. Benigna strikturer har vanligtvis släta gränser och omfattar ett längre segment av matstrupen. Däremot involverar maligna strikturer vanligtvis ett kortare segment av esofagus med nodulära slemhinnor. Bariumstudier kan ofta skilja godartade från maligna strikturer, men strikturer med obestämda eller maligna egenskaper kräver ytterligare utvärdering med endoskopi.6 På CT kan en förtjockning av submukosal mjukvävnad med attenuering vara en ledtråd till underliggande malignitet. Avancerade esofagaltumörer med invasion av angränsande strukturer och lymfadenopati utvärderas väl med CT.7

Esofagealt trauma

Ösofagus kan skadas av intraluminala och extraluminala orsaker. Trubbiga och penetrerande traumatiska skador på esofagus är inte vanliga, möjligen sekundärt till dess relativa flexibilitet och skyddade anatomiska läge under större delen av dess förlopp. Traumatiska skador på esofagus är förknippade med allvarliga skador på luftvägar, ryggrad och aorta.2 Kliniska symtom som väcker misstanke om esofagusskada är bröstsmärta, särskilt dysfagi, pneumomediastinum och vanligtvis höger pleurautgjutning. Den undersökning som är det bästa valet för att upptäcka en esofagusskada är traditionellt esofagografi med vattenlöslig kontrast följt av barium. Det senare beror på dess allmänt accepterade ökade känslighet för att upptäcka läckage. För patienter med trubbigt eller penetrerande trauma är emellertid datortomografi förstahandsvalet eftersom den samtidigt kan utvärdera alla inre organ snarare än bara matstrupen. I dessa fall är förtjockning av esofagusväggen, mediastinala gas- och vätskeansamlingar, fokala esofagusdefekter, pleurautgjutningar och aspiration tecken på en esofagusskada (figur 6).8 De mer specifika subtyperna av esofagusskador efter trauma, som sträcker sig från ytliga slemhinnebristningar till allvarligare transmurala perforationer, beskrivs närmare nedan.

Esofagusperforation

En Mallory-Weiss-bristning är en ytlig slemhinnebristning som sträcker sig i längdled, ofta i den distala esofagus. I likhet med Boerhaaves syndrom beror det vanligtvis på ett ökat intraluminalt tryck i samband med emesis. Ytliga revor kan också uppstå efter dilatation av strikturer eller andra endoskopiska ingrepp (figur 7). Hematemesis eller ”kaffegrus” efter kraftiga kräkningar är den typiska kliniska presentationen av Mallory-Weiss-avbrott. Vid bariumundersökningar bildar kontrasten linjära ansamlingar i eventuella lacerationer. (Figur 8).9 Även om det inte finns några känsliga CT-fynd kan ibland små gasfält eller punktformiga blödningar förekomma i den distala matstrupen för att antyda en reva.2

Ösofagusdissektion

Intramurala dissektioner och/eller hemotom kan betraktas som en intermediär form av skada mellan en Mallory-Weiss- reva och transmural perforation. De är sällsynta former av esofagusskador, men uppvisar kliniskt sett samma symptom som full tjocklek på revor med symtom som plötsligt insättande av bröstsmärta, dysfagi eller hematemesis. Även om det finns få uppgifter om denna enhet i litteraturen är den vanligaste orsaken nyligen utförd instrumentering, t.ex. endoskopi eller dilatation av strikturer (figur 9). Bildgivande egenskaper på både esofagrafi och CT kan visa en submukosal dissektionslucka eller ett hematom. Utseendet av en dissektionsklaff har kallats för en ”double barrel esophagus” som orsakas av att kontrast flödar in i ett sant och ett falskt lumen. Kontrasten kan accentuera en linjär slemhinnelapp som separerar de två lumenerna, vilket också har kallats ”slemhinnestripptecken”.2,10 Det finns ett liknande utseende på CT. (Figur 10). Det falska lumenet tenderar att vara posteriort och uppskattas ofta bättre på sagittala eller koronala omformaterade bilder. Ösofagusdissektion kan särskiljas från intramuralt hematom genom visualisering av kontrast i det falska lumen, men det finns en betydande överlappning mellan de två subtyperna av intramural perforation (Figur 11).

Transmural perforation

Fulltjockleksklyftor i matstrupen är den allvarligaste formen av perforation. I likhet med esofagusdissektion kan kirurgi, strikturutvidgning, stentning eller termiska ablationsförfaranden leda till transmural perforation. Boerhaaves syndrom avser esofagusruptur som inträffar vid kräkning på grund av ofullständig relaxation av den cricopharyngeala muskeln och ökat intraluminalt tryck. Dessutom kan primära eller metastatiska esofagala tumörer perforera, särskilt efter behandling med palliativ dilatation och stentning. Oavsett orsak är komplikationerna allvarligare än Mallory-Weiss-avbrott eller esofagusdissektion och omfattar mediastinit, pneumoni, empyem och abscessbildning. CT-fynd omfattar pneumomediastinum, mediastinalvätska, pleurautgjutningar och lungfynd av aspiration. Om oralt kontrastmedel används kan extraluminalt kontrastmedel läcka ut i mediastinum eller peritoneum från esofagus (figur 12). I samband med trauma om pneumomediastinum ses isolerat är det osannolikt att esofagusskada är etiologin med tanke på dess sällsynthet vid trubbiga skador.2,8,11

Aortoesofageala fistlar

Aortoesofageala fistlar är sällsynta, men kan uppkomma vid esofageala perforationer. Med tiden kan perforationen resultera i fistelbildning till aorta, trakea eller pleura. Andra primära sjukdomar i esofagus, t.ex. esofagit, perforationer av främmande kroppar och avancerad esofaguscancer har alla beskrivits som underliggande orsaker.12,13,14 Vanligare är att aortoesofageala fistlar uppstår på grund av underliggande thorakal aortasjukdom. Rupturerade thorakala aortaaneurysm eller infekterade aortastentar kan fistulera till esofagus. Kliniskt sett kan patienterna presentera sig med smärta i bröstkorgen och en episod av hematemesis som följs av ett symtomfritt intervall som leder till en massiv övre gastrointestinal blödning. Denna presentation är känd som Chiari-triaden.12,13,14 På CT behöver intravenös kontrast inte ses i esofagus: Aktiv blödning genom en fistel är akut livshotande eftersom patienten snabbt kan förblöda. Ett vanligare CT-utseende omfattar en fokal outpouching av aorta mot ett område med förtjockning av esofagusväggen med extraluminal gas som ligger mot aortaväggen (figur 13 och 14).15

Sofagusblödning

En mängd olika angrepp kan leda till esofagusblödning, bland annat esofagit med ulceration, esofagusvaricer, tumör och Mallory-Weiss-sträckor. Esofagusvaricer och Mallory-Weiss-sträckor är de två vanligaste sjukdomarna som leder till blödning av esofagealt ursprung. Endoskopiska och farmakologiska behandlingar har avsevärt minskat dödligheten i samband med blödningar i matstrupen.16 På datortomografi liknar fynden en blödning i tunntarmen: Blod med hög attenuering i lumen och extravasering av intravenöst kontrastmedel är de viktigaste tecknen på en aktiv blödning. (Figur 15).

Slutsats

Och även om esofagus traditionellt har utvärderats med kontrastfluoroskopi, ökar användningen av CT hos patienter som kommer till akutmottagningen med symtom som tyder på esofaguspatologi snabbt. Även om vissa sjukdomar, t.ex. esofagit, har ett ospecifikt utseende i förhållande till den underliggande orsaken, kan och bör andra tillstånd, t.ex. esofagusperforation och blödning, enkelt diagnostiseras för att vägleda akut behandling. Det åligger därför radiologen på akutmottagningen att ha kännedom om dessa tillstånd för att kunna ställa en snabb och korrekt diagnos.

1. Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT-fynd hos patienter med esofagit. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
2. Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
3. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
4. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoskopisk behandling av främmande kroppar i övre mag-tarmkanalen: rapport om en serie på 414 vuxna patienter. Endoskopi. 2001; 33(8):692-896.
5. Webb WA. Hantering av främmande kroppar i övre mag-tarmkanalen: uppdatering. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
6. Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Användbarheten av bariumstudier för att skilja godartade och maligna strikturer i matstrupen. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
7. Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
8. Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Multidetector computed tomography of spontaneous versus secondary pneumomediastinum in 89 patients: can multidetector computed tomography be used to reliably distinguish between the 2 entities? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
9. Sparberg, M. Röntgenografisk dokumentation av Mallory-Weiss-syndromet. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
10. Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology : a Pattern Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
11. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiologiska fynd vid Boerhaaves syndrom. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
12. Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Kliniska och radiografiska manifestationer av aortoesofageala fistlar. Radiology. 1981; 141(3):599-605.
13. Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
14. Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
15. Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
16. Wu JC, Chan FK. Blödningsstörningar i matstrupen. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.

Tillbaka till toppen