Miliony Američanů podstoupily refrakční operaci rohovky. Jak tito lidé stárnou, začíná se u nich nyní vyvíjet šedý zákal. Jedná se o pacienty, kteří předtím podnikli kroky k omezení používání optických přístrojů, takže jejich očekávání po operaci katarakty jsou obvykle mnohem vyšší než u průměrného pacienta.
Několik faktorů značně ztěžuje dosažení přesného refrakčního výsledku u pacientů s pooperační refrakcí rohovky. Hlavní problém: Měření síly rohovky je po refrakční operaci obtížné, takže výpočet síly nitrooční čočky je v těchto případech mnohem složitější.
Optometři musí pochopit, co činí tyto výpočty po refrakční operaci obtížnými, aby mohli podniknout kroky, které pomohou pooperačním refrakčním pacientům získat informace, které budou potřebovat při vzniku katarakty. Mít tyto informace usnadní pacientovu kataraktovému chirurgovi dosáhnout přesnějšího výpočtu síly pacientovy IOL.
Tato mapa ukazuje pacientovu předoperační topografii se simulovaným K, který je velmi blízký manuálnímu K.
Rostoucí problém
Od konce roku 1995, kdy Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválil zákrok LASIK, jej podle výzkumné společnosti Market Scope LLC podstoupilo více než 7,1 milionu Američanů. Průměrný věk pacienta, který podstoupil laserovou operaci, se trvale pohybuje kolem 39 let.1 To znamená, že průměrný věk pacientů, kteří podstoupili refrakční operaci v roce 1996, je nyní 51 let, přičemž mnohým z nich je kolem 60 let.
V malém, ale stále rostoucím počtu přicházejí tito pacienti na operaci šedého zákalu. Je zřejmé, že větší počet těchto pacientů bude v budoucnu potřebovat operaci katarakty, takže my všichni budeme mít ve svých ordinacích více těchto pacientů.
Výpočet síly IOL
Výpočet síly IOL pro operaci katarakty vyžaduje přesné měření síly rohovky, axiální délky, hloubky přední komory a průměru rohovky oka. Tato měření se poté dosadí do vzorců, které vypočítají sílu IOL potřebnou k dosažení požadovaného refrakčního výsledku. Tyto vzorce byly postupem času vyvinuty a dosáhly takové úrovně propracovanosti, že jsou nyní dokonce schopny odhadnout polohu implantátu v oku, aby bylo možné přesněji vypočítat sílu IOL.2
U pacienta s pooperační refrakcí již tradiční měření síly rohovky není správné. Tato nepřesnost v měření síly rohovky také zkresluje odhad polohy IOL v oku, což zvyšuje chybu
síly IOL. Pokud se neprovede žádná úprava o tuto chybu rohovky, bude výpočet síly IOL nepřesný o částku přímo úměrnou úrovni korekce refrakční chirurgie.
Standardní přístroje, které měří sílu rohovky, ve skutečnosti měří poloměr zakřivení přední plochy a poté předpokládají index lomu rohovkové tkáně a vztah přední plochy k zadní ploše. Na základě těchto informací se určí refrakční síla rohovky.
Laserová refrakční operace nemění index lomu, ale mění vztah předního povrchu rohovky k zadnímu povrchu rohovky. K dosažení dioptrické korekce refrakce krátkozrakosti laserovou operací se přední povrch rohovky zploští přibližně o 1,4 mm. Podle měření keratometrie by to odpovídalo přibližně o 0,75D menší síle. Na každou dioptrii korekce dosaženou laserovou operací se tedy změřená síla rohovky změní pouze o tři čtvrtiny dioptrie. Proto jsou měření síly rohovky provedená standardními přístroji po laserové refrakční operaci krátkozrakosti silnější než skutečná síla rohovky. Pokud se tato chyba v síle rohovky dosadí do standardních vzorců, zvolená IOL povede k hyperopickému výsledku.
Příklad pokud pacient s předoperační silou rohovky 44,00D podstoupí léčbu myopie v rovině rohovky o 4,00D; skutečná síla rohovky pak bude 40,00D. Naměřená síla však bude 41,00D. Pokud se při výpočtu síly IOL pro pacienta s kataraktou použije neupravená naměřená síla, výsledkem bude 1,00D dalekozrakosti. K tomu dochází proto, že vzorec používá naměřenou sílu rohovky, která je o 1,00D silnější než skutečná síla. Podobně, pokud má pacient se stejnou silou rohovky 8,00D léčby v rovině rohovky, pak skutečná síla rohovky bude 36,00D, ale změřená síla bude 38,00D, což způsobí 2,00D hyperopickou chybu.
Správné odečty K
Jak vyplývá z výše uvedené diskuse, musíme naměřenou sílu rohovky upravit, abychom dospěli k přesnějšímu odhadu skutečné síly rohovky, a to buď pomocí předoperačního měření síly rohovky plus dosažené refrakční korekce v rovině rohovky, nebo pomocí pooperačního měření síly rohovky minus přibližně 25 % dosažené refrakční korekce.
Při předoperační metodě se dosažená refrakční korekce odečte od předoperační hodnoty Ks. To vyžaduje přesné předoperační měření K a přesnou stabilní pooperační refrakci.
Předoperační metoda K
Naměřená předoperační K: 44,00D
Dosažená refrakční korekce v rovině rohovky: -8,00D
Skutečná refrakční síla rohovky = předoperační K + dosažená refrakční korekce
36.00D = 44,00D + (-8,00D)
Při pooperační metodě se od naměřeného pooperačního údaje K odečte jedna čtvrtina dosažené refrakční korekce.
Postoperační metoda K
Naměřený pooperační údaj K: 38,00D
Dosažená refrakční korekce v rovině rohovky: -8.00D
Skutečná refrakční síla rohovky = pooperační K + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Obě tyto metody mají vnitřní problémy, které mohou způsobit nepřesnosti:
Pečlivý odečet K se často před operací neprovádí, protože nemá vliv na korekci při refrakční operaci.
Přesná pooperační refrakce se často neprovádí, zejména pokud má pacient poměrně dobrou nekorigovanou ostrost a nemá žádné zrakové potíže.
Přesné měření pooperačního zakřivení rohovky pomocí mnoha dostupných přístrojů je obtížné. Z tohoto důvodu používáme k měření pooperačního zakřivení rohovky několik přístrojů, včetně manuálního keratometru, topografu, Orbscan (Bausch & Lomb) a IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), a hodnotíme všechny nálezy, přičemž obvykle přikládáme větší váhu manuálnímu měření K.
Dalším matoucím faktorem u obou těchto metod je, že zakřivení rohovky se může po refrakční operaci v průběhu času měnit. Nejedná se o častý problém, ale drobná ektázie po LASIKu nebo hyperplazie epitelu po PRK tyto výpočty rozhodí.
Obě metody vyžadují historické záznamy. Přesto je i dnes často obtížné dohledat záznamy pacientů. Stalo se nám, že lékaři hledali záznamy ve sklepích svých ordinací a pacienti prohrabávali šuplíky s harampádím, aby našli staré brýle nebo kontaktní čočky a našli jakoukoli informaci, která by mohla pomoci při výpočtu.
Před několika lety jsme viděli jednoho pacienta, který podstoupil LASIK v Africe a nemohl najít žádné své záznamy. Nechali jsme ho tedy předvést, jak daleko směrem ven může předoperačně posunout tisk, než se začne rozmazávat. Zjistili jsme, že jeho předoperační krátkozrakost byla asi 4,00D, a pomocí pooperační metody jsme dosáhli vynikajícího refrakčního výsledku.
V tomto případě bylo štěstí, že pacient dokázal přesně pomoci při odhadu své předoperační refrakční vady, ale mnoho pacientů to nedokáže. Tato situace se bude zhoršovat. Dovedete si představit, že se snažíme najít 20 nebo 25 let starý záznam, když nám dělá problémy najít i 10 let starý záznam?“
Tato mapa ukazuje pacientovu pooperační topografii simulovanou K, která se liší od manuální K (38,62 x 38,87=SE38,75).
Stanovení přesné síly rohovky je nejdůležitějším úkolem při dosažení dobrého refrakčního výsledku u těchto pacientů. Je však třeba učinit další důležitý krok. Moderní vzorce pro výpočet IOL předpovídají pooperační polohu IOL v oku. Tím se upravuje vliv vertexové vzdálenosti. U oka po refrakční operaci se mění tvar rohovky, ale vnitřní struktury oka se nemění. V důsledku toho tyto vzorce vypočítávají nepřesnou polohu čočky, což přináší další chybový faktor.
Pro korekci této chyby byly vyvinuty vzorce pro pooperační refrakční operace.3-6 Tyto vzorce se používají pro výpočet síly IOL u těchto pacientů. Americká společnost kataraktových a refrakčních chirurgů (ASCRS) vytvořila na webových stránkách kalkulačku obsahující vzorce pro pooperační refrakční operace. Lékaři mohou zadat údaje pro každý vzorec a vypočítat sílu IOL (http://iol.ascrs.org). Stále jsou zapotřebí přesné historické údaje.
Můžete to změnit
Dokud nebudou vyvinuty přístroje, které dokáží přesně změřit pooperační přední a zadní zakřivení rohovky a vypočítat skutečnou sílu rohovky, budeme potřebovat historické informace. Byly vyvinuty přístroje, jako je Pentacam (Oculus), které se zlepšují v měření skutečné síly rohovky u pacientů po refrakční operaci. I když dosáhneme tohoto cíle, stále potřebujeme dosaženou refrakční korekci, abychom mohli přesně odhadnout správnou polohu IOL v oku.
Číselné zobrazení téhož pacienta ukazuje průměr hodnocení od 0 mm do 4 mm 38,83, což je mnohem blíže manuálnímu K. To ukazuje na druh problému, který se vyskytuje u různých metod měření pooperačního zakřivení rohovky. Efektivní síla rohovky se pro tuto refrakční léčbu -6,37 vypočítá na ~37,37 dioptrií pro obě metody před K i po K.
Je důležité informovat každého pacienta s refrakcí rohovky o významu těchto předoperačních a pooperačních informací. Druhým krokem je zpřístupnit jim tyto informace.
Za tímto účelem jsme před několika lety v mé soukromé praxi navrhli kartu, která obsahuje potřebné předoperační a pooperační informace. Všem našim pacientům s refrakcí rohovky dáváme vyplněnou kopii této karty při jejich tříměsíční návštěvě. Tato karta je vyrobena z těžkého papíru a poučujeme pacienty, aby si ji uložili ke svému rodnému listu a dalším důležitým dokumentům, aby ji měli k dispozici, pokud ji budou potřebovat. Karta obsahuje pacientovu předoperační a pooperační refrakci, údaje z keratometrie a IOP.
Předoperační odečet K musí být přesný a v ideálním případě by se mělo jednat o manuální odečet. Tento odečet K by měl být proveden po stabilizaci rohovky, pokud pacient nosí kontaktní čočky. Přesná předoperační refrakce se nachází ve většině záznamů, protože je důležitá pro přesný výsledek refrakční operace. Pooperační odečet K a refrakce se měří a zaznamenávají co nejpřesněji při tříměsíční návštěvě.
Předoperační a pooperační nálezy lze snadno shromáždit, pokud s vámi pacient začne. Obtížnější je pomoci pacientovi, který k vám přijde po provedení refrakční operace. Je pravděpodobnější, že pacient najde předoperační informace nyní než v budoucnu. Dejte pacientovi kartu refrakční chirurgie nebo bloček se seznamem potřebných informací a poučte ho, aby se neprodleně obrátil na svého předchozího praktického lékaře a informace získal. Nebo můžete pacienta požádat, aby podepsal souhlas s vedením dokumentace, abyste pro něj mohli tyto informace získat.
Další informací, která je cenná pro budoucí praktické lékaře, je předoperační a pooperační nitrooční tlak. Pro výpočet čočky není potřeba, ale při ztenčení rohovky refrakčním zákrokem se změří IOP. V závislosti na tom, jak moc je rohovka ztenčena, může být pooperačně naměřený nitrooční tlak snížen o několik milimetrů rtuti (mm Hg).
Používání této karty ukazuje vašim pacientům, že vám záleží na jejich budoucích zrakových potřebách. To platí zejména v případě, že je vyhledáte, abyste jim tyto informace předali. Mnoho pooperačních pacientů s refrakcí se nevrací k běžné péči. Pokud můžete prostřednictvím počítačového systému identifikovat minulé pacienty s refrakční operací ve vaší ordinaci, můžete jim zaslat vyplněnou kartu refrakční operace spolu s upozorněním na potřebu jejich průběžné péče. Toto gesto dobré vůle může pomoci udržet si pacienty a podpořit jejich doporučení.
Nejdůležitější však je, že zpřístupnění těchto informací pomůže vašim pacientům v budoucnu.
Když je historie historií
K výpočtu síly IOL pro pacienty v případě, že nejsou k dispozici historické informace, byla vyvinuta řada regresních vzorců.7 Tyto vzorce používají pooperační měření K a úpravu založenou na shromážděných údajích od pacientů s refrakční operací. Tyto vzorce jsou stále méně přesným způsobem výpočtu síly IOL po refrakční operaci než vzorce, které využívají historické údaje.
Poskytnout tyto informace pacientům není snadný úkol a v některých případech to bude nemožné. Je však dostatečně důležitý na to, aby ospravedlnil značné úsilí, které to bude vyžadovat. Pokud začnete tyto informace zpřístupňovat svým starým i novým pacientům s laserovou refrakcí již nyní, budete jim poskytovat službu, která pro ně bude cenná i v příštích letech.
Dr. Phillips je prezidentem společnosti SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates, poblíž Pittsburghu v Pa. a bývalým prezidentem Optometrické rady pro refrakční technologie.
1. Děkuji. Osobní korespondence s Davem Harmonem, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Přesnost předpovědi síly nitrooční čočky pomocí vzorců Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 a SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Přesný výpočet síly nitrooční čočky po myopické laserové keratomileuzi in situ, obcházející sílu rohovky. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Intraocular lens calculations after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. Srovnávací analýza metod výpočtu síly nitrooční čočky po myopické operaci excimerovým laserem. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. No-historická metoda výpočtu síly nitrooční čočky pro operaci katarakty po myopické laserové keratomileuzi in situ. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.
.