Des millions d’Américains ont subi une chirurgie réfractive cornéenne. En vieillissant, ces personnes commencent maintenant à développer des cataractes. Ce sont des patients qui ont précédemment pris des mesures pour réduire l’utilisation de dispositifs optiques, de sorte que leurs attentes postopératoires en matière de chirurgie de la cataracte sont généralement beaucoup plus élevées que celles du patient moyen.
Plusieurs facteurs rendent beaucoup plus difficile l’obtention d’un résultat réfractif précis pour les patients atteints de réfraction cornéenne postopératoire. Le principal problème : la mesure de la puissance cornéenne est difficile après une chirurgie réfractive, le calcul de la puissance de la lentille intraoculaire est donc beaucoup plus complexe dans ces cas.
Les optométristes doivent comprendre ce qui rend ces calculs post-chirurgie réfractive difficiles afin de prendre des mesures pour aider les patients réfractifs postopératoires à obtenir les informations dont ils auront besoin lorsqu’ils développeront des cataractes. En ayant ces informations, il sera plus facile pour le chirurgien de la cataracte des patients de réaliser un calcul plus précis de la puissance de la LIO des patients.
Cette carte montre la topographie préopératoire des patients avec le K simulé, qui est très proche du K manuel.
Un problème croissant
Depuis que la Food and Drug Administration a approuvé le LASIK à la fin de 1995, plus de 7,1 millions d’Américains ont subi cette procédure, selon le cabinet d’études Market Scope LLC. L’âge moyen du patient au laser s’est toujours maintenu autour de 39 ans.1 Cela signifie que l’âge moyen des patients qui ont eu recours à la chirurgie réfractive en 1996 est aujourd’hui de 51 ans, avec de nombreux sexagénaires.
En nombre réduit mais toujours croissant, ces patients arrivent pour une chirurgie de la cataracte. De toute évidence, un plus grand nombre de ces patients auront besoin d’une chirurgie de la cataracte à l’avenir, et nous aurons donc tous plus de ces patients dans nos cabinets.
Calcul de la puissance de la LIO
Le calcul de la puissance de la LIO pour la chirurgie de la cataracte nécessite la mesure précise de la puissance cornéenne, de la longueur axiale, de la profondeur de la chambre antérieure et du diamètre cornéen de l’œil. Ces mesures sont ensuite introduites dans des formules qui calculent la puissance de la LIO nécessaire pour obtenir le résultat réfractif souhaité. Ces formules ont été développées au fil du temps et ont atteint un tel niveau de sophistication qu’elles sont maintenant même capables d’estimer la position de l’implant dans l’œil pour calculer plus précisément la puissance de la LIO.2
Chez un patient réfractif postopératoire, les mesures traditionnelles de la puissance cornéenne ne sont plus correctes. Cette imprécision dans la mesure de la puissance cornéenne fausse également l’estimation de la position de la LIO dans l’œil, ce qui aggrave l’erreur de puissance de la LIO
. Si aucun ajustement n’est effectué pour cette erreur cornéenne, le calcul de la puissance de la LIO sera inexact d’une quantité directement proportionnelle au niveau de correction de la chirurgie réfractive.
Les instruments standard qui mesurent la puissance cornéenne mesurent en fait le rayon de courbure de la surface antérieure, puis supposent un indice de réfraction du tissu cornéen et une relation de la surface antérieure à la surface postérieure. Ce sont ces informations qui sont utilisées pour déterminer le pouvoir de réfraction de la cornée.
La chirurgie réfractive au laser ne modifie pas l’indice de réfraction, mais elle modifie la relation entre la surface cornéenne antérieure et la surface cornéenne postérieure. Pour obtenir une correction réfractive de la myopie d’une dioptrie par chirurgie laser, la surface antérieure est aplatie d’environ 1,4 mm. Mesuré par kératométrie, cela équivaut à environ 0,75D de puissance en moins. Ainsi, pour chaque dioptrie de correction obtenue par la chirurgie au laser, la puissance cornéenne mesurée ne change que de trois quarts de dioptrie. Par conséquent, les mesures de la puissance cornéenne effectuées avec des instruments standard après une chirurgie réfractive myopique au laser sont plus fortes que la véritable puissance cornéenne. Si cette erreur dans la puissance cornéenne est insérée dans les formules standard, la LIO choisie entraînera un résultat hypermétrope.
Par exemple, si un patient avec une puissance cornéenne de 44,00D en préopératoire a 4,00D de traitement de la myopie au niveau du plan cornéen ; la véritable puissance cornéenne sera alors de 40,00D. La puissance mesurée, cependant, sera de 41,00D. Si la puissance mesurée non ajustée est utilisée pour calculer la puissance de la LIO d’un patient atteint de cataracte, le résultat sera une hypermétropie de 1,00D. Ceci est dû au fait que la formule utilise une puissance cornéenne mesurée qui est de 1,00D supérieure à la puissance réelle. De même, si un patient avec la même puissance cornéenne a 8,00D de traitement au niveau du plan cornéen, alors la puissance cornéenne réelle sera de 36,00D mais la puissance mesurée sera de 38,00D, provoquant une erreur hypermétropique de 2,00D.
Les lectures K correctes
Comme le suggère la discussion ci-dessus, nous devons ajuster la puissance cornéenne mesurée pour arriver à une estimation plus précise de la véritable puissance cornéenne en utilisant soit la mesure de la puissance cornéenne préopératoire plus la correction réfractive obtenue au niveau du plan cornéen, soit la mesure de la puissance cornéenne postopératoire moins environ 25% de la correction réfractive obtenue.
Dans la méthode préopératoire, la correction réfractive obtenue est soustraite du Ks préopératoire. Cela nécessite des lectures précises des K préopératoires et une réfraction postopératoire stable et précise.
Méthode du K préopératoire
Mesure du K préopératoire : 44,00D
Correction réfractive réalisée au plan cornéen : -8,00D
Pouvoir réfractif cornéen réel = K préopératoire + correction réfractive réalisée
36.00D = 44,00D + (-8,00D)
Dans la méthode postopératoire, un quart de la correction réfractive réalisée est soustrait de la mesure du K postopératoire.
Méthode postopératoire du K
Mesure du K postopératoire : 38,00D
Correction réfractive obtenue au plan cornéen : -8.00D
Pouvoir réfractif cornéen réel = K postopératoire + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Ces deux méthodes présentent des problèmes inhérents qui peuvent entraîner des imprécisions :
Une lecture attentive du K n’est souvent pas effectuée en préopératoire car elle n’a pas d’impact sur la correction de la chirurgie réfractive.
Une réfraction postopératoire précise n’est souvent pas effectuée, surtout si le patient a une acuité non corrigée raisonnablement bonne et ne se plaint pas de sa vision.
La mesure précise de la courbure cornéenne postopératoire avec de nombreux instruments disponibles est difficile. Pour cette raison, nous utilisons plusieurs instruments, y compris un kératomètre manuel, un topographe, Orbscan (Bausch & Lomb) et IOLMaster (Carl Zeiss Meditec) pour mesurer la courbure postopératoire de la cornée et évaluer tous les résultats, en donnant généralement plus de poids à la lecture manuelle de K.
Un autre facteur de confusion pour ces deux méthodes est que la courbure cornéenne peut changer avec le temps après une chirurgie réfractive. Ce n’est pas un problème fréquent, mais une ectasie mineure après un LASIK ou une hyperplasie épithéliale après une PRK déséquilibrera ces calculs.
Les deux méthodes nécessitent des enregistrements historiques. Or il est souvent difficile, même aujourd’hui, de localiser les dossiers des patients. Nous avons eu des médecins qui ont creusé pour trouver des dossiers dans le sous-sol de leur bureau et des patients qui ont fouillé dans leurs tiroirs de bric-à-brac pour trouver de vieilles lunettes ou des lentilles de contact pour tout élément d’information qui pourrait aider dans le calcul.
Il y a quelques années, nous avons vu un patient qui avait subi un LASIK en Afrique et qui ne pouvait retrouver aucun de ses dossiers. Nous lui avons donc fait démontrer à quelle distance vers l’extérieur, en préopératoire, il pouvait déplacer l’impression avant qu’elle ne commence à se brouiller. Nous avons déterminé que sa myopie préopératoire était d’environ 4,00D et avons utilisé la méthode postopératoire pour obtenir un excellent résultat réfractif.
Dans ce cas, il était heureux que le patient puisse aider avec précision à estimer son erreur de réfraction préopératoire, mais de nombreux patients ne le peuvent pas. Cette situation va s’aggraver. Pouvez-vous imaginer essayer de trouver un dossier vieux de 20 ou 25 ans, alors que la localisation d’un dossier même vieux de 10 ans nous pose des problèmes ?
Cette carte montre la topographie postopératoire du patient simulée K qui est différente du K manuel (38,62 x 38,87=SE38,75).
Établir une puissance cornéenne précise est la tâche la plus importante pour arriver à un bon résultat réfractif pour ces patients. Cependant, une autre étape importante doit être franchie. Les formules modernes de calcul des LIO prévoient la position postopératoire de la LIO dans l’œil. Cela permet d’ajuster l’effet de la distance du vertex. Dans l’œil post-opératoire de chirurgie réfractive, la forme de la cornée est modifiée, mais pas les structures internes de l’œil. Par conséquent, ces formules calculent une position inexacte de la lentille, ce qui introduit un autre facteur d’erreur.
Des formules de chirurgie réfractive postopératoire ont été développées pour ajuster cette erreur.3-6 Ces formules sont utilisées pour calculer les puissances des LIO pour ces patients. L’American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) a mis en place un calculateur sur le site Web contenant les formules de chirurgie réfractive postopératoire. Les médecins peuvent entrer des données pour chaque formule afin de calculer les puissances des LIO (http://iol.ascrs.org). Des données historiques précises sont encore nécessaires.
Vous pouvez faire la différence
Jusqu’à ce que des instruments soient développés pour mesurer avec précision la courbure cornéenne antérieure et postérieure postopératoire et calculer la véritable puissance cornéenne, nous aurons besoin d’informations historiques. Des instruments, tels que la Pentacam (Oculus), ont été développés et permettent de mieux mesurer la puissance cornéenne réelle chez les patients ayant subi une chirurgie réfractive. Même lorsque nous atteindrons cet objectif, nous aurons toujours besoin de la correction réfractive obtenue pour estimer avec précision la position adéquate de la LIO dans l’œil.
La vue numérique du même patient montre une moyenne des évaluations de 0mm à 4mm de 38,83, ce qui est beaucoup plus proche du K manuel. Cela démontre le type de problème rencontré avec les différentes méthodes de mesure de la courbure cornéenne postopératoire. La puissance cornéenne effective se calcule à ~37,37 dioptries pour les méthodes pré-K et post-K pour ce traitement réfractif de -6,37.
Il est important d’informer tout patient réfractif cornéen de la signification de ces informations pré et postopératoires. La deuxième étape consiste à mettre ces informations à leur disposition.
À cette fin, il y a quelques années, dans mon cabinet privé, nous avons conçu une carte qui contient les informations pré et postopératoires nécessaires. Nous donnons à tous nos patients atteints de réfraction cornéenne une copie remplie de cette carte lors de leur visite à trois mois. Cette carte est faite de papier épais, et nous demandons aux patients de la ranger avec leur certificat de naissance et d’autres papiers importants afin qu’elle soit disponible en cas de besoin. La carte comprend les réfractions préopératoires et postopératoires des patients, les lectures kératométriques et la PIO.
Une lecture K préopératoire doit être précise et, idéalement, doit être une lecture K manuelle. Cette lecture du K doit être prise après stabilisation de la cornée si le patient porte des lentilles de contact. Une réfraction préopératoire précise figure dans la plupart des dossiers car elle est importante pour un résultat précis de la chirurgie réfractive. La lecture K et la réfraction postopératoires sont mesurées et enregistrées aussi précisément que possible lors de la visite à trois mois.
Les résultats pré et postopératoires sont faciles à recueillir si le patient commence avec vous. Il est plus difficile d’aider un patient qui vient vous voir après que la chirurgie réfractive ait été faite. Il est plus probable que le patient puisse trouver les informations préopératoires maintenant que dans le futur. Donnez au patient la carte de chirurgie réfractive ou un bloc d’ordonnances énumérant les informations nécessaires et demandez-lui de contacter immédiatement son ancien praticien pour obtenir ces informations. Ou bien, vous pouvez demander au patient de signer une décharge de dossier afin que vous puissiez obtenir les informations pour lui.
L’autre information précieuse pour les futurs praticiens est la pression intraoculaire pré et postopératoire. Elle n’est pas nécessaire pour le calcul des lentilles, mais lorsque la cornée est amincie par la chirurgie réfractive, la PIO mesurée change. Selon l’ampleur de l’amincissement de la cornée, la pression intraoculaire mesurée postopératoire peut être abaissée de plusieurs millimètres de mercure (mm Hg).
L’utilisation de cette carte démontre à vos patients que vous vous souciez de leurs besoins futurs en matière de vision. Ceci est particulièrement vrai si vous les sollicitez pour leur donner cette information. De nombreux patients réfractifs postopératoires ne reviennent pas pour des soins de routine. Si vous pouvez identifier les anciens patients ayant subi une chirurgie réfractive dans votre cabinet grâce à votre système informatique, vous pouvez leur envoyer une carte de chirurgie réfractive dûment remplie et leur rappeler qu’ils ont besoin de soins continus. Ce geste de bonne volonté peut aider à retenir les patients et à stimuler les références.
Ce qui est le plus important, cependant, c’est que la mise à disposition de ces informations aidera vos patients à l’avenir.
Quand l’histoire est l’histoire
Un certain nombre de formules de régression ont été développées pour calculer la puissance de la LIO pour les patients lorsqu’aucune information historique n’est disponible.7 Ces formules utilisent la mesure postopératoire de K et un ajustement basé sur les données recueillies auprès des patients ayant subi une chirurgie réfractive. Ces formules constituent toujours un moyen moins précis de calculer la puissance de la LIO après une chirurgie réfractive que les formules qui utilisent les données historiques.
Fournir ces informations aux patients n’est pas une tâche facile, et dans certains cas, ce sera impossible. Elle est cependant suffisamment importante pour justifier l’effort significatif qu’elle nécessitera. Si vous commencez à mettre ces informations à la disposition de vos anciens et nouveaux patients réfractifs au laser dès maintenant, vous leur offrirez un service qui leur sera précieux dans les années à venir.
Le Dr Phillips est président du SightLine Laser Eye Center, LLC &SightLine Ophthalmic Associates, près de Pittsburgh, Pa, et ancien président de l’Optometric Council on Refractive Technology.
1. Correspondance personnelle avec Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Précision de la prédiction de la puissance des lentilles intraoculaires en utilisant les formules Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, et SRK/T. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Calcul précis de la puissance de la lentille intraoculaire après une kératomileusis in situ au laser myopique, en contournant la puissance cornéenne. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Calcul de la puissance de la lentille intraoculaire après chirurgie réfractive cornéenne : méthode du double K. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11) :2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Calculs de lentilles intraoculaires après une chirurgie réfractive. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. Une analyse comparative des méthodes de calcul de la puissance de la lentille intraoculaire après une chirurgie myopique au laser excimer. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. Méthode sans histoire de calcul de la puissance de la lentille intraoculaire pour la chirurgie de la cataracte après une kératomileusis in situ au laser myopique. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.
.