Kontinuita péče: k definici na základě zkušeností praktických lékařů

Abstrakt

Východiska. Tradiční pojetí kontinuity péče, tj. péče od kolébky do hrobu, je v moderní společnosti již neudržitelné

Cíl. Cílem této studie bylo navrhnout definici „kontinuity péče“ na základě zkušeností skupiny praktikujících australských praktických lékařů.

Metoda. Bylo provedeno pět diskusí ve fokusní skupině s cílem prozkoumat chápání a praxi kontinuity péče, měření jednotlivce, zda dosáhl kontinuity péče ve své praxi, a výhody/nevýhody poskytování kontinuity péče.

Výsledky a závěry. Zkušenosti této skupiny praktických lékařů poukazují na tři základní aspekty, které mají pomoci s definicí kontinuity péče. Za prvé vyžaduje stabilní prostředí péče, za druhé dobrou komunikaci pro vybudování odpovědného vztahu mezi lékařem a pacientem a za třetí cíl dosáhnout zlepšení celkového zdravotního stavu pacienta.

Sturmberg JP. Kontinuita péče: k definici založené na zkušenostech praktických lékařů. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Úvod

Kontinuita péče byla tradičně spojována s péčí jednoho praktického lékaře od kolébky až po hrob, což je situace, kterou v moderní společnosti pravděpodobně nezažívají ani pacienti, ani lékaři.1

Přehled literatury ukazuje řadu různých popisů kontinuity péče zaměřených na různé aspekty procesu péče.

V roce 1974 Becker a spol.2 prohlásili, že „potřeba zajistit ‚kontinuitu péče‘ je základním principem veřejného zdraví a lékařské péče … a podmínkou sine qua non toho, co je v současnosti považováno za ‚dobrou‘ lékařskou péči“. Hjortdahlův popis z roku 19903 operacionalizoval kontinuitu péče v kontextu všeobecné praxe a uvedl, že „ústředním prvkem této nové specializace (tj. všeobecné praxe) je kontinuita péče – orientace od fragmentace péče o pacienta směrem k integrovanému modelu lékařské péče …“

Banahan a Benahan (1981)4 vnímají kontinuitu péče jako mezilidský vztah mezi lékařem a pacientem a uvádějí, že „kontinuita péče (je) jev, který se vyskytuje mezi pacientem a lékařem a který lze nejlépe popsat jako smlouvu. Protože se jedná o smlouvu zahrnující postoje, bude označována jako smlouva postojová. Analýza existujících dobrých vztahů mezi lékařem a pacientem odhaluje tři základní charakteristiky postojového kontraktu: (1) počáteční bod, (2) koncový bod a (3) kvalitu.“ V roce 1989 McWhinney1 poukázal na to, že „kontinuita není jen otázkou trvání…. Kontinuita v rodinné praxi je nepřerušená odpovědnost být k dispozici pro jakýkoli zdravotní problém až do konce, ať už má jakýkoli průběh“. Podle Hjortdahla3 by měl proces péče koordinovat a integrovat všechny vzniklé potřeby pacienta.

Gonella a Herman (1980)5 navrhli, že kontinuita péče je prostředkem k dosažení cíle – kontinuita péče „má hodnotu pouze do té míry, do jaké má vliv na výsledky péče, prevenci nebo snížení tělesného, duševního nebo sociálního postižení, spokojenost pacientů a náklady na péči“.“

Vzhledem k těmto cíleným popisům kontinuity péče bylo cílem této studie hledat chápání „kontinuity péče“ u praktických lékařů. Doufali jsme, že jejich zkušenosti povedou ke komplexní definici kontinuity péče.

Metoda

Provedli jsme pět diskusních skupin s šesti venkovskými a 22 městskými praktickými lékaři v regionech Central Coast a Hunter v Novém Jižním Walesu v Austrálii. Venkovští praktičtí lékaři, kteří se účastnili setkání praktických lékařů, se této studie zúčastnili dobrovolně. Městští praktičtí lékaři byli rozděleni do skupin podle velikosti své praxe: samostatný praktický lékař; skupinová praxe s ≤4 praktickými lékaři; nebo větší skupinová praxe. Náhodný počet praktických lékařů z každého ze tří seznamů byl telefonicky kontaktován s žádostí o účast ve studii. Charakteristiky konečného vzorku jsou uvedeny v tabulce 1. Skupiny jsme požádali, aby diskutovaly o čtyřech obecných oblastech: jak každý účastník chápe kontinuitu péče; jak praktikovat kontinuitu péče; jak poznat, že člověk dosahuje kontinuity péče; a jaké jsou výhody/nevýhody poskytování kontinuity péče. Rozhovory byly nahrány na audiokazetu, přepsány a analyzovány s cílem najít společná témata pomocí softwarového balíku pro kvalitativní výzkum NUDIST 3.046.

Výsledky

Všichni praktičtí lékaři se shodli na tom, že „kontinuity péče“ nelze dosáhnout bez průběžné péče a že jejich průběžná péče by měla směřovat k udržení a/nebo dosažení zlepšení zdravotního stavu pacienta.

„… chodí pacient stále k jednomu praktickému lékaři, znamená to, že se mu dostává toho, čemu se říká kontinuální péče, myslím tím, jestli se mu dostává epizodické péče, prostě přichází a dostává epizodickou péči od toho praktického lékaře, když se zraní nebo ho tady bolí, nebo je nachlazený, nebo z jakéhokoli důvodu přijde, to je to, co by se dalo nazvat, řekl bych, epizodickou péčí, … kontinuální péče bych si možná myslel, že je to spíš takové řízení pohody nebo zdraví pacientů v celku, tak nějak, po určitou dobu.“ (Citace 1: RM)

„To, co já chápu pod pojmem kontinuita, je samozřejmě péče o někoho nejen v nemoci, ale i ve zdraví, a máte zcela koordinovaný přístup .“ (Citace 2: PSP)

„Je spousta lidí, kteří chodí ke svému lékaři jednou za pár týdnů a poskytuje jim jen málo péče, ale ta je kontinuální, takže to nic neznamená. Musí tam být také něco o tom, jaké jsou výsledky, a pro mě se kontinuita péče musí dívat na výsledky. Nemůže se dívat jen na to, jestli je stále přijímám, nebo ne, protože to mohu udělat, mohu své pacienty přimět, aby přišli jednou za měsíc.“ (Citace 3: PC)

„Zjednodušeně řečeno by kontinuální péče znamenala udržení stabilního prostředí jak z hlediska fyzické, tak psychické pohody pacienta a vstupů potřebných k jejímu udržení.“ (Citace 3: PC) (Citace 4: JC)

Hlavním problémem při poskytování kontinuální péče je časové omezení,

„No, máme problémy, jak říkáte, časové omezení, máme příliš mnoho lidí, které musíme celkově obsloužit, a, myslím si, že možná nedosahujeme té, té žádoucí věci, lidé mohou odejít do jiných ordinací, protože se k nám nemohou dostat, a pak je ta kontinuita narušena, témata se ztrácí.“ (Citace 5: IS)

ale důležitějším problémem je snaha uspokojit osobní i pacientská očekávání. Praktičtí lékaři si různými způsoby kladli otázku, zda je možné dosáhnout vysokých cílů, které byly proklamovány jako definiční znaky všeobecné praxe?“

„… zabýváte se lidskými emocemi, je to forma umění, ne věda, kterou vykonáváme (mumlání), naše profese je, a čím déle v ní jsme, tím více si uvědomujeme, že je to forma umění, ale očekává se od nás, že se budeme chovat velmi vědecky, a to je podle mě největší omezení, se kterým se musím vypořádat. Vyvážení těchto dvou věcí, dvou ramen profese jako takové.“ (Citace 6: LG)

GP považují průběžnou péči za důležitý aspekt péče o pacienty, ale pro pacienty to tak být nemusí. Převládalo přesvědčení, že součástí role praktického lékaře je podporovat stabilní, ale realistický vztah mezi lékařem a pacientem.

„Mám také pocit, že musíme pacienty trochu poučit, aby se chovali zodpovědně k pokračující péči.“ (LG12) (Citace 7: HY)

Někteří praktičtí lékaři uváděli příklady, které ukazují, že skutečně ne všechny skupiny pacientů zřejmě cítí potřebu nebo oceňují výhody pokračující péče, což v praktických lékařích zanechává pocit frustrace.

„… spoustu lidí v podstatě stále vidíte epizodicky, jde o to, že mladí a zdraví říkají „vy mě opravdu nevidíte delší dobu“.“ (Citace 8: JC1)

“ bez ohledu na to, jak moc je edukujeme, myslím, že záleží i na pacientovi, … někteří mají astma, mladší děti, prostě nedodržují, je to velmi velmi těžké, cítí se dobře, pak vysadí léky a nevidí vás, dokud jim není opravdu hodně špatně …“. (Citace 9: HY)

V ideálním světě by lékař viděl každého pacienta při každé konzultaci, ale to je zjevně nereálné očekávání. Praktičtí lékaři zdůrazňovali, že důležitější je vytvořit v ordinaci prostředí kontinuální péče a sdělit to svým pacientům.

„Kontinuální péči nemusí nutně poskytovat jedna osoba. Mohou ji poskytovat různí poskytovatelé, důležitá je koordinace. A to vyžaduje v rámci ordinace dobré pracovní vztahy s kolegy, společný přístup“. (Citace 10: IS)

„… koncepce průběžné péče, kterou nemusí nutně poskytovat stále jedna osoba, je velmi praktická věc, kterou musíme řešit, a já svým pacientům vždy říkám: „Prosím, seznamte se s jedním z mých partnerů, protože tu nebudu pořád.“ Můžeme poskytovat průběžnou péči, doufejme, v rámci praxe, aniž by to nutně musel být stále stejný poskytovatel.“ (Citace 11: EB1)

Problém v takovém prostředí péče však byl spatřován v pravděpodobnosti, že různí lékaři budou mít rozdílné názory na léčbu pacienta. Za důležité bylo považováno mít možnost tyto rozdíly později prodiskutovat.

„… ordinaci to neprospěje, bez ohledu na to, jakou máte pravdu, … ordinaci to neprospěje, pacientovi to neprospěje, když někdo změní vedení uprostřed proudu“. (Citace 12: IS)

Pokračující vztah s pacientem dává praktickému lékaři rozsáhlé znalosti o pacientovi, jeho rodině a jeho komunitě a porozumění jim. Tyto znalosti a porozumění byly vnímány jako ovlivňující přístup k pacientovi a pomáhající při rozhodovacích procesech v rámci konzultace.

„… nechat si otevřené dveře, „no, tohle jsou nějaké problémy, které předpokládám, že byste mohl mít v příštích 6 měsících, pokud se vyskytnou, dejte mi vědět a něco s tím uděláme“. Tak budou mít pocit, že jste jim dali rámec, ze kterého mohou vycházet, … myslím, že být proaktivní v rámci konzultace, … a pak se cítí mnohem pohodlněji, když s tím přijdou.“ (Citace 13: IS)

„… je mnohem jednodušší, když vidíte pacienta, který k vám chodí už nějakou dobu a znáte všechny jeho problémy a pravděpodobně i hodně o jeho rodině a všech dalších vnějších věcech, které byste například u nového pacienta nevěděli. Často to má velký vliv i na jejich nemoc a léčbu.“ (Citace 14: DS)

GP sami sebe vnímají a mají pocit, že je jejich pacienti vnímají jako stabilní prvek v divergentním prostředí zdravotní péče. Svou roli definují jako koordinátora potřeb pacientovy péče. To jim může umožnit vstupovat do péče o pacienta poskytované jinými poskytovateli zdravotní péče nebo vyskytující se v jiném zdravotnickém zařízení.

„… z pohledu pacienta je praktický lékař tváří zdravotnického systému…. Mám pocit, že díky tomu, že pacienta znáte dlouhou dobu, pravděpodobně 10 nebo 15 let, jste ve výborné pozici, abyste ho nasměrovali tam, kam potřebuje, a pravděpodobně klade velký důraz na naše doporučení…. Praktičtí lékaři se pravděpodobně spíše řídí …“ (Citace 15: CH)

„… pacient někam jde a vy můžete buď přispět k tomu, co se s ním děje, nebo alespoň sledujete, co se s ním děje … možná budete chtít jít s ním a máte možnost přispět, ať už je to v nemocnici, ať už je to doporučení na psychologii, fyzioterapii nebo cokoli jiného …“ (Citace 16: JB)

Jak již bylo uvedeno, praktičtí lékaři jasně určili, že vidí rozdíl mezi pokračující (nebo probíhající) péčí a kontinuitou péče. Cíl snahy o zajištění kontinuity péče spočívá v dosažení lepších zdravotních výsledků.

„Můj pocit je, že kontinuity péče dosáhnu, pokud se mi podaří udržet pacienty v co nejlepším fungování, jako když se zotaví z několika nemocí a jsou schopni žít co nejnormálněji po psychické, fyzické i zdravotní stránce.“ (JB) (Citace 17: HY)

Diskuse

Tyto diskuse ve fokusní skupině ukazují na zmatek v používání pojmů „pokračování“ a „kontinuita“. Přísně vzato, první z nich odkazuje na pokračující vztah z hlediska místa, funkce a činnosti, druhý naproti tomu odkazuje na stav nebo výsledek výše uvedeného.7 Pokud se však podíváme na používání pojmů v kontextu, tito praktičtí lékaři používají pojmy průběžná péče a kontinuita péče zaměnitelně (citace 10 a 11).

Přehled literatury neposkytuje přijatou definici toho, co představuje „kontinuitu péče“.8,9 Nicméně tyto diskuse ve fokusních skupinách podporují dříve publikované práce, které popisují různé prvky konstruktu „kontinuity péče“.

V obecné rovině má tato skupina praktických lékařů silný pocit, že idiom „kontinuita péče“ popisuje jejich způsob výkonu lékařské praxe a že je základem dobré klinické praxe2 (citace 2 a 4).

Poskytování péče jedním lékařem se však nemusí nutně rovnat kontinuitě péče (citace 1 a 4). Praktičtí lékaři rozlišují pokračující epizodickou péči od kontinuity péče, přičemž kontinuita péče znamená pojem poskytování péče o všechny ostatní potřeby pacienta (citace 1, 3, 8 a 9) nad rámec těch, které jsou specifické pro aktuální onemocnění.3,4

Shoda panuje v tom, že trvalý vztah mezi lékařem a pacientem4,8 je strukturálním předpokladem pro dosažení kontinuity péče (citace 3-5 a 7). Trvalý vztah mezi pacientem a jeho praktickým lékařem vytváří prostředí, v němž každý z nich může převzít a sdílet odpovědnost za péči.1,4 Takový vztah tvoří základ, na němž může dojít k řádné koordinaci a integraci potřeb pacientovy péče3 (citace 13-16).

Většina praktických lékařů však pracuje ve skupinových ordinacích. Tito praktičtí lékaři uznávají, že prostředí jejich praxe vyžaduje rozšíření konceptu trvalého vztahu o aktivní zapojení všech členů praxe (citace 10-12).

Tito praktičtí lékaři považují interakci mezi lékařem a pacientem za klíčový prvek v procesu poskytování kontinuální péče.4 V literatuře existují určité důkazy o tom, že stabilní vztah mezi lékařem a pacientem má pozitivní vliv na celkovou péči o pacienta.10 Rostoucí znalosti vyplývající ze stabilního vztahu mezi lékařem a pacientem mají měřitelný dopad na jednání lékaře a pacienta během konzultace a po ní.11-14 Směr těchto dopadů se bohužel u různých parametrů liší.

Komunikace, zásadní prvek vztahu mezi lékařem a pacientem,1,15 byla identifikována jako důležitý prediktor pokračující péče. Negativní zkušenost s poslední konzultací zvyšuje pravděpodobnost, že pacient navštíví více než jednoho lékaře. Naopak u pacientů, kteří popisují dobrou komunikaci jako důvod své spokojenosti s poslední konzultací, je méně pravděpodobné, že navštíví více než jednoho praktického lékaře.16

Tato skupina praktických lékařů vnímá kontinuitu péče jako poskytování „komplexní péče“. Přijetím tohoto názoru se funkční zdraví stává přijatelným zástupným měřítkem výsledku kontinuity péče (citace 17).

Zkušenosti této skupiny praktických lékařů poukazují na tři základní aspekty, které mají pomoci s definicí kontinuity péče. Za prvé vyžaduje stabilní prostředí péče, za druhé dobrou komunikaci pro vybudování odpovědného vztahu mezi lékařem a pacientem a za třetí cíl dosáhnout zlepšení celkového zdravotního stavu pacienta.

Děkuji všem svým kolegům, kteří se dobrovolně zúčastnili této studie.

.