Continuity of care: towards a definition based on experiences of practising GPs

Abstract

Background. Tradycyjne pojęcie ciągłości opieki, tj. opieki od kołyski do grobu, nie jest już trwałe we współczesnym społeczeństwie.

Cel. Celem tego badania było zaproponowanie definicji „ciągłości opieki” w oparciu o doświadczenia grupy praktykujących australijskich lekarzy pierwszego kontaktu.

Metoda. Przeprowadzono pięć dyskusji w grupach fokusowych w celu zbadania rozumienia i praktyki ciągłości opieki, indywidualnego pomiaru osiągnięcia ciągłości opieki w swojej praktyce oraz zalet/wad zapewniania ciągłości opieki.

Rezultaty i wnioski. Doświadczenia tej grupy lekarzy rodzinnych wskazują na trzy zasadnicze aspekty, które mogą pomóc w zdefiniowaniu ciągłości opieki. Po pierwsze wymaga ona stabilnego środowiska opieki, po drugie dobrej komunikacji w celu zbudowania odpowiedzialnej relacji lekarz-pacjent i po trzecie celu, jakim jest osiągnięcie poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Sturmberg JP. Continuity of care: towards a definition based on experiences of practising GPs. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Wprowadzenie

Ciągłość opieki tradycyjnie kojarzona była z opieką sprawowaną przez jednego lekarza od kołyski aż po grób, co we współczesnym społeczeństwie jest mało prawdopodobne ani dla pacjentów, ani dla lekarzy.1

Przegląd piśmiennictwa wskazuje na wiele różnych opisów ciągłości opieki, koncentrujących się na różnych aspektach procesu opieki.

W 1974 r. Becker i wsp.2 ogłosili, że „potrzeba zapewnienia 'ciągłości opieki’ jest podstawowym założeniem zdrowia publicznego i opieki medycznej … i warunkiem sine qua non tego, co jest obecnie postrzegane jako 'dobra’ opieka medyczna”. Opis Hjortdahl w 1990 roku3 zoperacjonalizował ciągłość opieki w kontekście praktyki ogólnej, stwierdzając, że „Centralnym elementem w tej nowej specjalności (tj. Centralnym elementem tej nowej specjalności (tj. praktyki ogólnej) jest ciągłość opieki – orientacja od fragmentacji opieki nad pacjentem w kierunku zintegrowanego modelu opieki medycznej …”

Banahan i Benahan (1981)4 postrzegają ciągłość opieki jako relację interpersonalną pomiędzy lekarzem a pacjentem, stwierdzając, że „ciągłość opieki (jest) zjawiskiem występującym pomiędzy pacjentem a lekarzem, które najlepiej można opisać jako kontrakt. Ponieważ jest to kontrakt obejmujący postawy, będzie on określany jako kontrakt pod względem postaw”. Analiza istniejących dobrych relacji lekarz-pacjent ujawnia trzy zasadnicze cechy kontraktu pod względem postaw; (1) punkt początkowy, (2) punkt końcowy i (3) jakość”. W 1989 roku McWhinney1 zwrócił uwagę, że „ciągłość to nie tylko kwestia trwania…. Ciągłość w praktyce rodzinnej to niezłomna odpowiedzialność za bycie dostępnym dla każdego problemu zdrowotnego aż do końca, niezależnie od tego, jaki przebieg przybierze.” W opinii Hjortdahl,3 proces opieki powinien koordynować i integrować wszystkie pojawiające się potrzeby pacjenta w zakresie opieki.

Gonella i Herman (1980)5 zasugerowali, że ciągłość opieki jest środkiem do celu- ciągłość opieki „ma wartość tylko w takim stopniu, w jakim ma wpływ na wyniki opieki, zapobieganie lub zmniejszanie niepełnosprawności fizycznej, psychicznej lub społecznej, satysfakcję pacjentów i koszty opieki.”

W świetle tych ukierunkowanych opisów ciągłości opieki, celem tego badania było poszukiwanie zrozumienia „ciągłości opieki” u praktykujących lekarzy pierwszego kontaktu. It was hoped that their experiences would lead to a comprehensive definition of continuity of care.

Method

We conducted five focus group discussions with six rural and 22 urban GPs in the Central Coast and Hunter Regions of New South Wales, Australia. Do udziału w badaniu zgłosili się wiejscy lekarze rodzinni uczestniczący w spotkaniach lekarzy rodzinnych. Miejscy lekarze rodzinni zostali pogrupowani według wielkości praktyki: samodzielny lekarz rodzinny, praktyka grupowa z ≤4 lekarzami rodzinnymi lub większa praktyka grupowa. Z losowo wybranymi lekarzami pierwszego kontaktu z każdej z trzech list skontaktowano się telefonicznie, aby poprosić ich o udział w badaniu. Charakterystykę ostatecznej próby przedstawiono w tabeli 1. Poprosiliśmy grupy o przedyskutowanie czterech głównych obszarów: rozumienia ciągłości opieki przez każdego z uczestników; jak praktykować ciągłość opieki; skąd wiadomo, że osiąga się ciągłość opieki; oraz jakie są zalety/wady zapewniania ciągłości opieki. Wywiady były nagrywane audio, przepisywane i analizowane pod kątem wspólnych tematów przy użyciu pakietu oprogramowania NUDIST 3.046 do badań jakościowych.

Wyniki

Wszyscy lekarze pierwszego kontaktu zgodzili się, że „ciągłość opieki” nie może być osiągnięta bez kontynuacji opieki, i że ich kontynuacja opieki powinna mieć na celu utrzymanie i/lub osiągnięcie poprawy zdrowia pacjenta.

„… czy pacjent zawsze chodzi do jednego gabinetu, czy to oznacza, że otrzymuje to, co nazywamy ciągłością opieki, to znaczy, że jeśli otrzymuje leczenie epizodyczne, po prostu przychodzi i otrzymuje leczenie epizodyczne z tego gabinetu, kiedy się zrani, odczuwa ból, jest przeziębiony lub z jakiegokolwiek powodu przychodzi, to jest to, co można nazwać, myślę, że opieką epizodyczną, …. Ciągłość opieki, być może, myślę, że jest bardziej rodzajem zarządzania dobrym samopoczuciem lub zdrowiem pacjentów w całym, rodzaju rzeczy, przez pewien okres czasu.” (Cytat 1: RM)

„Co rozumiem z ciągłości, oczywiście, jest opieka nad kimś, nie tylko w chorobie, ale w zdrowiu, jak również, i masz całkowicie skoordynowane podejście .” (Cytat 2: PSP)

„Jest wiele osób, które chodzą i widzą swojego lekarza co kilka tygodni i zapewniają niewiele w sposobie opieki, ale jest ona ciągła, więc to nic nie znaczy. Musi być coś na temat tego, jakie są wyniki, a dla mnie ciągłość opieki musi patrzeć na wyniki. To nie może być tylko patrzenie na to, czy nadal ich widzę, czy nie, ponieważ mogę to zrobić, mogę sprawić, że moi pacjenci wrócą raz w miesiącu.” (Cytat 3: PC)

„W skrócie opieka ciągła byłaby utrzymaniem stałego środowiska zarówno z punktu widzenia fizycznego i psychicznego dobrego samopoczucia pacjenta, jak i wkładu potrzebnego do utrzymania tego stanu.” (Cytat 4: JC)

Głównym wyzwaniem dla zapewnienia ciągłości opieki są ograniczenia czasowe,

„Cóż, mamy problemy, tak jak mówisz, ograniczenia czasowe, mamy zbyt wielu ludzi, których musimy obsłużyć ogólnie, i, myślę, że być może nie spełniamy, pożądanej rzeczy, ludzie mogą dryfować do innych praktyk, ponieważ nie mogą się do nas dostać, a wtedy ciągłość jest zakłócona, tematy są tracone.” (Cytat 5: IS)

ale ważniejszym wyzwaniem jest walka o zaspokojenie oczekiwań zarówno osobistych, jak i pacjentów. Na różne sposoby lekarze pierwszego kontaktu zadawali pytanie, czy możliwe jest osiągnięcie wysokich celów, które zostały ogłoszone jako cechy definiujące praktykę ogólną?

„… masz do czynienia z ludzkimi emocjami, jest to forma sztuki, a nie nauki, którą uprawiamy (bełkot), nasz zawód jest, a im dłużej w nim jesteśmy, tym bardziej zdajemy sobie sprawę, że jest to forma sztuki, ale oczekuje się od nas bardzo naukowego podejścia i to, jak sądzę, jest największym ograniczeniem, z którym muszę sobie radzić. Zrównoważenie tych dwóch elementów, dwóch ramion jako takich, tego zawodu.” (Cytat 6: LG)

GP uważają ciągłą opiekę za ważny aspekt opieki nad pacjentem, ale niekoniecznie może tak być dla pacjentów. Istniało silne przekonanie, że częścią roli lekarza ogólnego jest zachęcanie do stabilnej, ale realistycznej relacji lekarz-pacjent.

„Czuję też, że musimy dać pacjentom trochę edukacji, aby postępowali odpowiedzialnie z kontynuacją opieki.” (Cytat 7: HY)

Kilku lekarzy pierwszego kontaktu przytoczyło przykłady pokazujące, że rzeczywiście nie wszystkie grupy pacjentów wydają się odczuwać potrzebę lub doceniać korzyści płynące z kontynuacji opieki, pozostawiając lekarzy pierwszego kontaktu z poczuciem frustracji.

„… wiele osób w zasadzie nadal widujesz epizodycznie, rzecz w tym, że młodzi i sprawni mówią 'tak naprawdę nie widujesz mnie przez dłuższy czas’.” (Cytat 8: JC1)

” bez względu na to, jak bardzo ich edukujemy, myślę, że to też zależy od pacjenta, … niektóre z nich mają astmę, młodsze dzieci, po prostu nie stosują się do zaleceń, to bardzo trudne, czują się dobrze, potem odstawiają leki i nie widzą cię, dopóki nie jest z nimi naprawdę źle …”. (Cytat 9: HY)

W idealnym świecie lekarz widziałby każdego pacjenta na każdej konsultacji, ale jest to wyraźnie nierealistyczne oczekiwanie. Lekarze rodzinni podkreślali, że ważniejsze jest stworzenie środowiska ciągłości opieki w ramach praktyki i informowanie o tym swoich pacjentów.

„Ciągła opieka nie musi być koniecznie zapewniana przez jedną osobę. Może być świadczona przez różnych świadczeniodawców, ważna jest koordynacja. A to wymaga w ramach praktyki dobrych relacji roboczych z kolegami, wspólnego podejścia.” (Cytat 10: IS)

„… koncepcja kontynuowania opieki niekoniecznie przez jedną osobę przez cały czas jest bardzo praktyczną rzeczą, którą musimy się zająć i zawsze mówię moim pacjentom 'proszę poznać jednego z moich partnerów, ponieważ nie będę tu przez cały czas.’ możemy zapewnić kontynuację opieki, miejmy nadzieję, w ramach praktyki, bez konieczności korzystania z usług tego samego dostawcy przez cały czas.” (Cytat 11: EB1)

Trudność w takim środowisku opieki widziano jednak w prawdopodobieństwie posiadania przez różnych lekarzy rozbieżnych opinii na temat postępowania z pacjentem. Uważano, że ważne jest, aby mieć możliwość przedyskutowania tych różnic na późniejszym etapie.

„… to nie jest dobre dla praktyki, bez względu na to, jak bardzo masz rację, … nie jest dobre dla praktyki, dla pacjenta, aby zmienić czyjeś postępowanie w połowie drogi.” (Cytat 12: IS)

Ciągła relacja z pacjentem daje lekarzowi pierwszego kontaktu rozległą wiedzę na temat i zrozumienie pacjenta, jego rodziny i jego społeczności. Ta wiedza i zrozumienie były postrzegane jako wpływające na podejście do pacjenta i pomagające w procesie podejmowania decyzji podczas konsultacji.

„… pozostawiając otwarte drzwi, 'cóż, to są pewne problemy, które przewiduję, że możesz mieć w ciągu następnych 6 miesięcy, jeśli się pojawią daj mi znać i coś z tym zrobimy’. Więc poczują, że dałeś im ramy, na podstawie których mogą pracować, … myślę, że bycie proaktywnym w ramach konsultacji, … i wtedy czują się o wiele bardziej komfortowo poruszając ten temat.” (Cytat 13: IS)

„… to jest o wiele łatwiejsze, kiedy widzisz pacjenta, który przychodzi do ciebie od jakiegoś czasu i znasz wszystkie problemy i prawdopodobnie wiele o rodzinie i wszystkich innych zewnętrznych rzeczach, których nie wiedziałbyś na przykład z nowym pacjentem. Często ma to również duży wpływ na ich chorobę i leczenie.” (Cytat 14: DS)

GP postrzegają siebie, i czują, że ich pacjenci postrzegają ich, jako stabilny element w rozbieżnym środowisku opieki zdrowotnej. Definiują swoją rolę jako koordynatora potrzeb pacjenta w zakresie opieki. Może to pozwolić im na wniesienie wkładu w opiekę nad pacjentem świadczoną przez innych świadczeniodawców opieki zdrowotnej lub odbywającą się w innym środowisku opieki zdrowotnej.

„… z punktu widzenia pacjenta lekarz pierwszego kontaktu jest twarzą systemu opieki zdrowotnej…. Moje odczucie jest takie, że ponieważ znasz pacjenta przez długi czas, prawdopodobnie 10 lub 15 lat, jesteś w doskonałej pozycji, aby skierować go tam, gdzie jest potrzebny, a oni prawdopodobnie kładą duży nacisk na nasze zalecenia…. Lekarze pierwszego kontaktu są prawdopodobnie bardziej skłonni do zastosowania się do nich…” (Cytat 15: CH)

„… pacjent idzie gdzieś i możesz albo mieć wkład w to, co się z nim dzieje, albo przynajmniej śledzisz to, co się z nim dzieje … możesz chcieć przyjść i masz możliwość wniesienia wkładu, czy to w szpitalu, czy to skierowanie do psychologii, fizjoterapii lub cokolwiek innego …” (Cytat 16: JB)

Jak stwierdzono wcześniej, lekarze pierwszego kontaktu wyraźnie określili, że widzą rozróżnienie między kontynuacją (lub ciągłością) opieki a ciągłością opieki. Celem próby zapewnienia ciągłości opieki jest osiągnięcie lepszych wyników zdrowotnych.

„Moje odczucie jest takie, że osiągam ciągłość opieki, jeśli mogę utrzymać pacjentów funkcjonujących w najlepszych możliwościach, takich jak powrót do zdrowia po kilku chorobach i są oni w stanie żyć tak normalnie, jak to tylko możliwe psychicznie, fizycznie i medycznie.” (Cytat 17: HY)

Dyskusja

W tych dyskusjach grupy fokusowej widać pomieszanie z użyciem terminów „kontynuacja” i „ciągłość”. Ściśle rzecz biorąc, pierwszy z nich odnosi się do trwającej relacji pod względem miejsca, funkcji i działania, drugi natomiast odnosi się do stanu lub wyniku powyższych.7 Jednakże, patrząc na użycie tych terminów w kontekście, lekarze rodzinni używają kontynuacji opieki i ciągłości opieki zamiennie (cytaty 10 i 11).

Przegląd literatury nie dostarcza akceptowanej definicji tego, co stanowi „ciągłość opieki”.8,9 Niemniej jednak, te dyskusje grupy fokusowej wspierają wcześniej opublikowane prace, które opisały różne elementy konstruktu „ciągłości opieki”.

Ogólnie rzecz biorąc, ta grupa lekarzy pierwszego kontaktu ma silne poczucie, że idiom „ciągłość opieki” opisuje ich sposób praktykowania medycyny i że jest podstawą dobrej praktyki klinicznej2 (cytaty 2 i 4).

Jednakże zapewnienie opieki przez jednego lekarza niekoniecznie jest równoznaczne z ciągłością opieki (cytaty 1 i 4). Lekarze rodzinni odróżniają kontynuację opieki epizodycznej od ciągłości opieki, przy czym ciągłość opieki oznacza zapewnienie opieki nad wszystkimi innymi potrzebami pacjenta (cytaty 1, 3, 8 i 9) ponad te specyficzne dla danej choroby.3,4

Zgadzają się, że trwająca relacja lekarz-pacjent4,8 jest strukturalnym warunkiem osiągnięcia ciągłości opieki (cytaty 3-5 i 7). Stała relacja między pacjentem a jego lekarzem rodzinnym tworzy środowisko, w którym każdy z nich może przyjąć i dzielić odpowiedzialność za opiekę.1,4 Taka relacja stanowi podstawę, na której może nastąpić właściwa koordynacja i integracja potrzeb pacjenta w zakresie opieki3 (cytaty 13-16).

Jednakże większość lekarzy rodzinnych pracuje w praktykach grupowych. Lekarze ci przyznają, że środowisko ich praktyki wymaga rozszerzenia koncepcji stałej relacji, aby aktywnie zaangażować wszystkich członków praktyki (cytaty 10-12).

Tacy lekarze rodzinni uważają interakcję lekarz-pacjent za kluczowy element w procesie zapewniania ciągłości opieki.4 W literaturze istnieją pewne dowody na to, że stabilna relacja lekarz-pacjent ma pozytywny wpływ na ogólną opiekę nad pacjentem.10 Rosnąca wiedza wynikająca ze stabilnej relacji lekarz-pacjent ma wymierny wpływ na działania lekarza i pacjenta w trakcie i po konsultacji.11-14 Niestety, kierunek tego wpływu jest różny dla różnych parametrów.

Komunikacja, istotny element relacji lekarz-pacjent,1,15 została uznana za ważny predyktor stałej opieki. Negatywne doświadczenia z ostatniej konsultacji zwiększają prawdopodobieństwo, że pacjent będzie korzystał z usług więcej niż jednego lekarza. Z kolei pacjenci, którzy opisują dobrą komunikację jako uzasadnienie swojego zadowolenia z ostatniej konsultacji, rzadziej zgłaszają się do więcej niż jednego lekarza pierwszego kontaktu.16

Ta grupa lekarzy pierwszego kontaktu postrzega ciągłość opieki jako zapewnienie „opieki holistycznej”. Akceptacja tego poglądu sprawia, że zdrowie funkcjonalne jest akceptowalną miarą zastępczą dla ciągłości opieki (Cytat 17).

Doświadczenia tej grupy lekarzy rodzinnych wskazują na trzy zasadnicze aspekty, które mogą pomóc w zdefiniowaniu ciągłości opieki. Po pierwsze wymaga ona stabilnego środowiska opieki, po drugie dobrej komunikacji w celu zbudowania odpowiedzialnej relacji lekarz-pacjent i po trzecie celu osiągnięcia poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Dziękuję wszystkim moim kolegom, którzy dobrowolnie poświęcili swój czas na udział w tym badaniu.

.