Neovaskularizace duhovky (Rubeosis Iridis)
Domů / Glaukom / Glaukom s uzavřeným úhlem pohledu
Název: Neovaskularizace duhovky (Rubeosis Iridis)
Autor(é): Rubeosis Iridis (Rubeosis Iridis)Autor(é): MUDr: Kathryn Lewis, MSIV University of California, Riverside School of Medicine
Fotograf: MUDr: James Gilman, CRA, FOPS
Datum: Klíčová slova/hlavní témata: neovaskularizace duhovky, rubeosis iridis, neovaskulární glaukom
Obrázek 1. Výrazná temporální neovaskularizace duhovky a úhlu, která zasahuje nazálně
Obrázek 2. Neovaskularizace duhovky s kapilárami na okraji zornice. Nápadná chemóza a injekce spojivky.
Přehled: Neovaskularizace duhovky (NVI), známá jako rubeosis iridis, je definována jako proliferace krevních cév podél povrchu duhovky. Existuje mnoho příčin NVI, mezi něž nejčastěji patří diabetická retinopatie (DR) a centrální žilní okluze sítnice (CRVO). Neléčená může vyústit v neovaskulární glaukom, který je často obtížně léčitelný a ohrožuje zrak.
Patofyziologie: Patofyziologie NVI je komplexní a zahrnuje dysregulaci pro- a antiangiogenních faktorů v prostředí ischemie zadního segmentu. Další příčiny NVI, jako jsou nitrooční nádory nebo ischemie přední komory, rovněž vedou k dysregulaci faktorů.1 Nerovnováha vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), interleukinu-6 (IL6) a faktoru odvozeného od pigmentového epitelu (PEDF) vede k proliferaci roztřepených kapilár.1 Tyto cévy rostou podél povrchu duhovky, nejprve jsou viditelné na okraji zornice a mohou se rozšířit až do iridokorneálního úhlu.
Prezentace & Diagnostika: NVI je zpočátku nebolestivá a asymptomatická. V časných stadiích je při vyšetření na štěrbinové lampě patrná jemná síť kapilár na okraji zornice (obrázek 2, 3). Kapiláry se pak rozšiřují do iridokorneálního úhlu, tzv. neovaskularizace úhlu (NVA), patrná při gonioskopii. Pokud je podezření na NVI vysoké, ale není vidět na štěrbinové lampě, lze provést fluoresceinovou angiografii duhovky, která dále objasní přítomnost NVI u pacienta.
Diferenciální diagnostika: Diferenciální diagnóza zahrnuje čtyři hlavní etiologie: ischemii sítnice, odchlípení sítnice, nádory a oční zánět. Tabulka 1 dále objasňuje příklady onemocnění, která způsobují NVI.2 Nejčastější etiologií je ischemie sítnice v důsledku DR nebo CRVO.
Tabulka 1. Diferenciální diagnostika NVI
| Ischemie sítnice | Nádory | Oční zánět | Odchlípení sítnice |
| Diabetický zánět. Retinopatie
Okluze centrální sítnicové žíly Okluze centrální sítnicové tepny Sítnicová retinopatie Okluze karotické tepny Retinopatie nedonošenosti |
Melanom (duhovka/choroid)
Metastatický karcinom Retinoblastom |
Endoftalmitida
Chronická uveitida Přední komory ischemie |
Retinoschíza
Coatova choroba |
CRAO = okluze centrální retinální tepny
Prognóza a komplikace: Neléčená NVI může progredovat do neovaskulárního glaukomu (NVG), což je forma sekundárního glaukomu. Na tomto procesu se podílejí čtyři fáze: prerubeóza, rubeóza, glaukom s otevřeným úhlem a nakonec glaukom s uzavřeným úhlem (tabulka 2).3 Doba od vzniku NVI do rozvoje NVG je různá. Po CRVO se NVG může vyvinout během 1 až 6 měsíců, zatímco u diabetických pacientů to trvá nejméně 1 rok.2 Jak NVI přechází v NVG, cévy zhoršují odtok vodnatého moku, což vede ke vzniku glaukomu s otevřeným úhlem. Jak se vyvíjejí a smršťují fibrotické membrány, iridokorneální úhel se uzavírá, což vede ke vzniku glaukomu s uzavřeným úhlem. V neléčených případech způsobí NVG slepotu a bolest, která často končí enukleací.
Tabulka 2. Stupně NVG
| Prerubeóza -> | Rubeóza -> | Otevřený úhel ->. Glaukom | Glaukom s uzavřeným úhlem | |
| Příznaky | žádné | žádné | žádné | Bolest očí, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, ztráta zraku |
| Nález na světelné lampě | žádný | NVI | NVI, NVA, fibróza, hyphema | NVI, NVA, fibróza, edém rohovky, hyphema |
| IOP | Normální | Normální | Zvýšená | Zvýšená |
Léčba: Zlatým standardem léčby NVI je pan retinální fotokoagulace (PRP) ke snížení neovaskularizace. PRP lze použít také v případě, že u pacientů dojde k progresi NVG. V posledních letech se ukázalo, že intravitreální bevacizumab (IVB), anti-VEGF látka, je účinný pro krátkodobou léčbu při redukci neovaskularizace na duhovce a v úhlu a při kontrole IOP.2 Jakmile dojde k rozvoji NVG, je léčba často komplikovaná. Například v pozdějších stadiích NVG nemají topické látky působící na vodní tok tendenci zlepšovat IOP. Chirurgický zákrok, jako je trabekulektomie, může být komplikován intraoperačním krvácením z roztřepených cév a nadměrným pooperačním jizvením.4
- Wang JW, et al. Short-term effect of intravitreal ranibizumab on intraocular concentrations of vascular endothelial growth factor-A and pigment epithelium-derived factor in neovascular glaucoma. Clinical and Experimental Ophthalmology 2015;43:415-421. Doi: 10.1111/ceo.12477
- Rodrigues GB, et al. Neovaskulární glaukom: přehled. International Journal of Retina and Vitreous 2016;2:26. https://doi.org/10.1186/s40942-016-0051-x
- Shazly TA, Latina MA. Neovaskulární glaukom: etiologie, diagnostika a prognóza. Semin Ophthalmol2009;24(2):113-121. DOI: 10.1080/08820530902800801
- Shen C, Aref AA, Salim S. Neovascular Glaucoma. EyeWiki Americké oftalmologické akademie. https://eyewiki.aao.org/Neovascular_Glaucoma (navštíveno 10. července 2019).
Schváleno fakultou: Griffin Jardine, MD
Identifikátor: Moran_CORE_26882