Intravenózní (intravenózní) přístup je základní a neocenitelnou dovedností lékaře urgentního příjmu. U pacientů vyžadujících rychlou resuscitaci tekutin, zajištění dýchacích cest nebo podání léků je zavedení jedné nebo více infuzních linek naprosto nezbytné. Většina pacientů si dobře poradí s jednoduchým, orientačním a slepým zavedením povrchové periferní kapačky. Často se však setkáváme se situacemi, kdy to může být obtížné nebo nemožné, a proto bychom všichni měli mít repertoár jiných míst a technik, které můžeme použít.
Ukázalo se, že zavedení kapačky pod ultrazvukovou (US) kontrolou je bezpečné, rychlé a pro pacienta šetrné u dospělých i dětí . Nejméně u 10 % pacientů, se kterými se setkáváme na ORL, může být zavedení periferní kapačky naslepo komplikováno obezitou, otoky, nitrožilním užíváním léků, jizvami po chirurgických zákrocích, dialýzou, popáleninami atd. Rychlým získáním periferní kapačky se lze vyhnout času a rizikům spojeným s centrální žilní katetrizací nebo nepohodlí intraoseálního přístupu.
Hluboké žíly horní části paže jsou obecně větší a jsou nejlepším cílem, zejména bazilikální a hlavová žíla.
Ideální v těchto situacích: Periferní kapačky komplikované obezitou, nitrožilním užíváním léků nebo neschopností ležet při zákroku naplocho
Nejsou ideální v těchto situacích: Potřeba centrálního přístupu, srdeční zástava
Optimální polohování: Ideální poloha pacienta: rameno mírně abdukované, loket zcela natažený, předloktí zcela supinované. Ultrazvukový přístroj by měl být umístěn vedle hlavy pacienta nebo na opačné straně lůžka, abyste co nejméně otáčeli krkem.
Metoda:
- Používejte dlouhý (1,8 nebo 2,5 palce) katétr, protože obvykle musí projít větším množstvím tkáně k hluboké žíle.
- Ultrazvukový převodník je třeba vyčistit a použít sterilní mazivo.
- Přiložte turniket proximálně od místa vpichu.
- Používejte univerzální bezpečnostní opatření.
- Očistěte kůži těsně distálně od sondy antiseptickým tamponem.
- Použijte lineární ultrazvukový převodník a nastavte polohu/hloubku tak, aby byla céva ve středu obrazu.Žíly budou tenkostěnné a snadno stlačitelné ve srovnání s tepnami, které budou silnostěnné a nestlačitelné.
- Zařaďte jehlu pod úhlem 30-45 stupňů, těsně distálně od ultrazvukové sondy.
- Při pohybu hrotu jehly proximálně pomalu posouvejte sondu proximálně.
- Jakmile se v komůrce infuze objeví záblesk, zbytek postupu probíhá podobně jako u techniky naslepo.
- Snižte úhel jehly asi o 15 stupňů a posuňte ji o další 1-2 mm, abyste se ujistili, že hrot katétru i jehla jsou v žíle.
- Podržte jehlu na místě, když je katétr zcela vysunut.
Komplikace: Parestézie, punkce brachiální tepny, tvorba hematomu, dekanylace kapačky
Pearls:
- Nejlepším cílem bude žíla, která je největší a nejpovrchnější.
- U hlubokých žil nastavte katétr pod strmějším úhlem než u povrchové žíly (35-45 stupňů).
- K následnému potvrzení umístění katétru můžete použít ultrazvuk, který během proplachování fyziologickým roztokem zobrazí drobné bublinky v cévě. Anechogenní tekutina v měkkých tkáních naznačuje extraluminální umístění.
Zdroje:
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
EJ žíla je skvělým místem pro rychlý IV přístup. Často k ní lze přistupovat bez ultrazvukové kontroly a jedná se o velkou žílu, kterou lze často použít pro podávání léků/tekutin a flebotomii. Vazoaktivní léky a radiografický kontrast by neměly být podávány kvůli možným komplikacím, jako je extravazace a ohrožení dýchacích cest. Žíla EJ probíhá přes sternocleidomastoid (SCM), než se spojí s podklíčkovou žílou pod klíční hlavou SCM.
Ideální v těchto situacích: Ultrazvuk není snadno dostupný, žíla EJ je snadno viditelná při vyšetření
Není ideální v těchto situacích: Nelze zobrazit orientační body na krku, pacient nesnese polohu vleže
Optimální polohování: Poloha pacienta v Trendelenburgově poloze asi 10-15 stupňů. Otočte hlavu mírně stranou od strany kanylace EJ.
Metoda:
- Při správné poloze pacienta očistěte místo a prstem zajistěte mírnou trakci vedle žíly k jejímu ukotvení.
- Přibližte se k žíle pod úhlem 5-10 stupňů, přibližně uprostřed mezi úhlem čelisti a klíční kostí.
- Po návratu krevního záblesku do nitrožilního katétru postupujte katétrem tak dlouho, dokud nebude náboj bezpečně přiléhat ke kůži.
Komplikace: Hematom, poranění hlubší vnitřní krční žíly, vzduchová embolie, infekce, ohrožení dýchacích cest
Pearly:
- Omezte stáčení žíly punkcí žíly ze strany nebo výběrem místa bifurkace.
- Zajistěte kapačku kolem ucha, aby nedošlo k jejímu vymrštění.
- Trick of the trade: Můžete použít stetoskop jako „škrtidlo“ pro zavedení EJ IV
- Trick of the trade: Můžete ohnout úhel angiokatétru, pokud vám překáží čelist
- Trick of the trade: Můžete ohnout úhel angiokatétru, pokud vám překáží čelist: Nechte pacienta hučet, pokud nesnese Trendelenberg, aby se zvýšila žilní distenze
Zdroje:
Začněte od 1 minuty pro vlastní postup.
Intraoseální (IO) linka
Intraoseální linka se používá pro emergentní cévní přístup, pokud nelze získat periferní žilní přístup. Umožňuje odebírat téměř všechny laboratorní vzorky, včetně krevních kultur a laktátu, a také podávat velké objemy tekutin, krve, inotropů a vazopresorů. I když se historicky používá při zástavě srdce u dětí, IO přístup se používá i při resuscitaci dospělých pro rychlý cévní přístup. Nejčastějším místem pro IO přístup je anteromediální tibie, 1-2 cm distálně od tibiální tuberozity. Alternativními místy jsou hlavice humeru a distální femur v přední střední čáře nad zevními epikondyly, 1-3 cm proximálně od femorálního plata.
Ideální v těchto situacích: Zástava srdce nebo hluboký kardiogenní šok, pokud periferní nebo centrální přístup selhal nebo je obtížný
Není ideální v těchto situacích: Předchozí pokusy o IO ve stejné kosti, osteogenesis imperfecta, osteoporóza, proximální zlomeniny, překrývající infekce nebo poškození kůže
Metoda:
- Místo zavedení sterilizujte povidon-jódem, chlorhexidinem nebo alkoholem.
- Pomocí nedominantní ruky stabilizujte paži nebo nohu.
- Zavádějte IO jehlu kolmo ke kosti. Odpor se náhle sníží, jakmile vstoupíte do dutiny kostní dřeně.
- Odstraňte trokar.
- Pomocí 5 až 10ml injekční stříkačky aspirujte krev pro potvrzení.
- Pomalu vpravte lidokain do intraoseálního prostoru, abyste anestetizovali viscerální bolestivá vlákna.
- Sledujte oblast, zda se neobjeví známky extravazace.
- Zajistěte jehlu a znehybněte končetinu.
Pearls:
- Při zavádění humerálního IO se ujistěte, že je rameno pacienta vnitřně rotováno (pacient má ruku na břiše).
- Průběžně sledujte končetinu, zda nedochází ke kompartment syndromu.
- IO by měla být odstraněna do 24 hodin.
- Pro odstranění připojte k náboji katétru stříkačku s Luerovým zámkem a otáčejte ve směru hodinových ručiček, přičemž jehlu vytáhněte přímo ven. Nekývejte jím dopředu a dozadu, což by mohlo způsobit prasknutí kosti.
- Infuze bude i přes lidokain bolestivá.
- EZ-IO vrtáky se nemají používat na hrudní kost, jako se to dělá v armádě. Používají jiný přístroj.
Komplikace: Extravazace
Zdroje:
- Příspěvek na blogu ALiEM o IO přístupu
- Příspěvek na blogu MDAware o perlách IO
Centrální žilní přístup
Centrální žilní přístup je indikován pro infuze, které vyžadují větší a méně křehké žíly, jako jsou vazopresory, hyperosmolární roztoky a hyperalimentace (Pozn: Vazopresory lze za určitých okolností podávat periferně podle EMCrit.) Centrální přístup lze také zvážit, pokud je periferní kapačka velmi obtížná, například při rozsáhlých popáleninách na těle, nebo pokud je třeba infundovat více léků nebo je třeba často provádět odběry krve. Systematický přehled Critical Care Medicine z roku 2012 naznačuje, že není rozdíl v počtu infekcí krevního řečiště souvisejících s katétrem mezi třemi typickými místy: vnitřní jugulární, podklíčkovou a stehenní žílou. Nejlepší místo pro zavedení centrální linky může záviset na několika níže uvedených faktorech. V konečném důsledku je výběr linky spíše komplexním klinickým posouzením než strategií „jedna velikost pro všechny“. Řídí se prostředím (úrovní hemodynamické nestability, rizikem náhlého pádu), faktory pacienta (úzkost, ochota spolupracovat, úroveň sedace nebo bezpečnost sedace, udržitelnost/adekvátnost/průchodnost dýchacích cest), zkušenostmi a flexibilitou operatéra a pravděpodobnou potřebou více infuzí léků a terapií.
Pearls:
- Trick of the Trade: Použijte plastový návlek vodicího drátu jako rychlý snímač tlaku k rozlišení arteriální a žilní kanylace.
- MDaware’s Tricks of the Trade on central lines
- Life In The Fast Lane discussion on central line placement
IJ žíla je často ideálním místem pro zavedení centrální linky. Centrální linka v IJ umožní umístění katétru plicní tepny nebo transvenózního stimulačního drátu a také měření CVP. IJ žíla obvykle leží anterolaterálně od krční tepny na vrcholu trojúhelníku tvořeného klíční kostí a oběma hlavami sternocleidomastoidního svalu.
Ideální v těchto situacích: Většina potřeb centrálního žilního přístupu
Není ideální v těchto situacích: Pacienti, kteří nemohou ležet naplocho nebo mají respirační potíže, narušená anatomie nebo trauma v místě, podezření na zlomeninu krční páteře
Optimální polohování:
Metoda: Pacient se uloží do Trendelenburgovy polohy o 15 stupňů a hlava pacienta se otočí proti místu kanylace.
Metoda: Pacient se uloží do Trendelenburgovy polohy o 15 stupňů a hlava se otočí proti místu kanylace: Standardní základní technika zavádění centrální linky zde nebude rozebírána. Postup si prostudujte ve své oblíbené učebnici nebo se podívejte na níže uvedená videa.
Pearls:
- Levý IJ má klikatější trasu než pravý IJ, což může ztížit zavádění vodicího drátu. Kromě toho je kopule levé plíce vyšší než pravé plíce, což může teoreticky zvyšovat riziko pneumotoraxu.
- Trick of the Trade: Zvažte použití angiokatétru, kterým provlečete vodicí drát k zavedení IJ, abyste snížili dislokaci zaváděcí jehly
- Trick of the Trade: Zvažte použití zobrazení dlouhé osy lineárního ultrazvukového snímače k umístění a/nebo potvrzení umístění linky
Komplikace: Ohrožení dýchacích cest hematomem, pneumotorax, punkce krční tepny, trombóza, infekce
Zdroje:
Femorální žíla je užitečným místem pro situace s kódem/nehodou, kdy je krk nepřístupný z důvodu aktivního zajištění dýchacích cest a/nebo je hrudník obsazen probíhající resuscitací. Často je to nejsnazší místo pro provedení kanylace centrální žíly naslepo pouze na základě orientačních bodů, a tedy nejrychlejší, pokud je třeba dosáhnout velmi rychlého centrálního přístupu, např. u pacientů v extrémním stavu. Je to také místo, které lze použít, pokud pacienti nemohou ležet v poloze naplocho pro zavedení podklíčkové nebo IJ centrální žíly. Femorální žíla se klasicky nachází mediálně od femorální tepny, což si nejlépe zapamatujete podle mnemotechnické pomůcky NAVEL (od laterální k mediální- Nerv, Artery, Vein, Empty space, Lymphatics).
Ideální v těchto situacích: Pacienti v extrémních situacích, kódové situace, koagulopatičtí pacienti, pacienti, kteří nemohou ležet naplocho
Není ideální v těchto situacích: Narušená anatomie nebo trauma oblasti, podezření na proximální cévní poranění (např. IVC)
Optimální polohování: Pacient může sedět v úhlu asi 45 stupňů až na zádech. Zevně otočte nohu a pokrčte koleno, abyste odhalili tříslo.
Metoda: Základní technika zavádění centrální linky zde nebude rozebírána. Postup si prostudujte ve své oblíbené učebnici nebo se podívejte na níže uvedená videa.
Pearls:
- Při stlačování hrudníku lze nahmatat pulzy buď v tepně, nebo v žíle. Někteří tvrdí, že při srdeční zástavě je bezpečnější vždy zvolit intraoseální přístup.
- Pokud nechtěně začnete příliš inferiorně, může vaše jehla kanylovat velkou podkožní žílu, do které je obtížné zavést vodicí drát kvůli jejím chlopním a menšímu průměru.
Komplikace: Retroperitoneální hematom, trombóza, infekce
Zdroje:
Zavádění femorální centrální linky u pacienta bez pulzu:
NEJM video o zavádění femorální centrální linky
Dalším častým místem je podklíčková žíla, zejména pokud není k dispozici ultrazvuk. Podklíčková žíla se klasicky nachází těsně nad 1. žebrem. Leží bezprostředně za mediální 1/3 klíční kosti. Od hlubší podklíčkové tepny je oddělena předním skalenovým svalem a má průměr 1-2 cm.
V těchto situacích je ideální: Pro jakékoli potřeby centrálního žilního přístupu, ultrazvuk není snadno dostupný
Není v těchto situacích ideální: Koagulopatičtí pacienti, narušená anatomie nebo trauma, pneumotorax na opačném místě kanylace, zlomenina klíční kosti nebo proximálních žeber
Optimální umístění: Uložení pacienta do Trendelenburgovy polohy. Žíla je udržována patentní okolními kostoklavikulárními vazy, ale Trendelenburgova poloha pomůže zabránit vzduchové embolii. Mezi lopatky umístěte malý ručník, abyste snížili vyklenutí deltového svalu. Mírně abdukujte paži.
Metoda: Základní technika zavádění centrální linie zde nebude rozebírána. Postup si prostudujte v oblíbené učebnici nebo se podívejte na níže uvedená videa.
Perličky:
- Většina pacientů s špatně umístěným katétrem byla do IJ. Během zavádění vodicího drátu vyvíjejte zevní tlak nad bázi IJ žíly pomocí sterilního prstu, abyste zabránili vniknutí vodicího drátu do IJ.
- Pacienti s bolestí ucha nebo pocitem lechtání v krku při zavádění vodicího drátu obvykle znamenají, že vodicí drát je v IJ.
- Vyhněte se zavádění podklíčkové linky naproti známému nebo předpokládanému pneumotoraxu kvůli riziku vzniku oboustranného pneumotoraxu.
- Zkuste použít ultrazvuk k vedení při zavádění, pokud je anatomie obtížná nebo u pacientů s vysokým rizikem pneumotoraxu.
Komplikace: Pneumotorax, trombóza, infekce
Zdroje:
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Periferní intravenózní přístup pod ultrazvukovou kontrolou versus tradiční přístupy u pacientů s obtížným intravenózním přístupem. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrazvukem navigovaná kanylace brachiální a bazilikální žíly u pacientů na pohotovosti s obtížným intravenózním přístupem. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal, and Chilembwe Mason, eds. Essential emergency procedures. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Doplňková četba: (2012): Lin, M. Obtížný cévní přístup: Alternativní přístupy & Tipy pro řešení potíží . Převzato z UCSF CME Department.
- Bio
- Nejnovější příspěvky
Terrance Lee, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency
@TerranceTLeeMD
Nejnovější příspěvky od Terrance Lee, MD (zobrazit všechny)
- Přístup k obtížnému cévnímu přístupu – 15. ledna 2014
- Diagnostika hypertyreózy: Odpovědi na 7 častých otázek – 7. října 2013