A vénás (IV) hozzáférés alapvető és felbecsülhetetlen értékű készség a sürgősségi orvosok számára. A gyors folyadék-újraélesztést, légútkezelést vagy gyógyszeradagolást igénylő betegek esetében egy vagy több infúziós vezeték elhelyezése elengedhetetlenül fontos. A legtöbb beteg jól boldogul a felületes perifériás infúzió egyszerű, tájékozódási pontokon alapuló, vakon történő felhelyezésével. Gyakran találkozunk azonban olyan helyzetekkel, amikor ezt nehéz vagy lehetetlen megvalósítani, ezért mindannyiunknak rendelkeznünk kell más helyek és technikák repertoárjával.
Az ultrahang (US)-vezérelt infúzióbehelyezés biztonságosnak, gyorsnak és betegbarátnak bizonyult felnőtteknél és gyermekeknél . A betegek legalább 10%-ánál, akikkel a sürgősségi osztályon találkozunk, a perifériás infúzió vak behelyezését bonyolíthatja az elhízás, az ödéma, az intravénás gyógyszerhasználat, a sebészeti hegek, a dialízis, az égési sérülések stb. A perifériás vénás hozzáférés gyors megszerzésével elkerülhető a centrális vénás katéterezéssel járó idő és kockázat vagy az intraossealis hozzáféréssel járó kellemetlenségek.
A felkar mély vénái általában nagyobbak és a legjobb célpontok, különösen a bazilikális és a fejvéna.
Egyszerű ezekben a helyzetekben: Perifériás vénás jelöltek, akiket az elhízás, az intravénás gyógyszerhasználat vagy az eljárásokhoz való lapos fekvés képtelensége nehezít
Nem ideális ezekben a helyzetekben: Központi hozzáférésre van szükség, szívmegállás
Optimális pozícionálás: Ideális esetben a beteget enyhén abduciált válldal, teljesen kinyújtott könyökkel, teljesen supinált alkarral kell elhelyezni. Az ultrahangkészüléket a beteg feje mellett vagy az ágy túloldalán kell elhelyezni, úgy, hogy a nyakát a lehető legkevésbé fordítsa el.
Módszer:
- Hosszú (1,8 vagy 2,5 hüvelykes) katétert használjon, mert ennek általában több szöveten kell áthatolnia a mélyvénába.
- Az ultrahangos transzducert meg kell tisztítani, és steril kenőanyagot kell alkalmazni.
- Alkalmazzon érszorítót a helyhez proximálisan.
- Az általános óvintézkedéseket alkalmazza.
- Tisztítsa meg a bőrt közvetlenül a szondától distalisan antiszeptikus tamponnal.
- Használja a lineáris ultrahangos szondát, és állítsa be a pozíciót/mélységet úgy, hogy az ér a kép közepén legyen.A vénák vékony falúak és könnyen összenyomhatók, szemben az artériákkal, amelyek vastag falúak és nem összenyomhatók.
- A tűt 30-45 fokos szögben, közvetlenül az ultrahangszondától distalisan helyezze be.
- A tű hegyének proximális mozgása közben lassan söpörje a szondát proximálisan.
- Mihelyt villanás látható az infúziós kamrában, az eljárás többi része a vak technikához hasonlóan zajlik.
- Függessze fel a tű szögét körülbelül 15 fokkal, és tolja előre még 1-2 mm-t, hogy a katéter hegye és a tű is a vénában legyen.
- A tűt tartsa a helyén, miközben a katétert teljesen előreviszi.
Komplikációk:
Gyöngyök:
- A legjobb célpont az a véna lesz, amelyik a legnagyobb és legfelületesebb.
- Mély vénák esetében a katétert meredekebb szögben szögelje be, mint egy felületes véna esetében (35-45 fok).
- A katéter elhelyezését utólag ultrahanggal is megerősítheti, ha a sóoldatos öblítés során apró buborékokat lát az érben. A lágyrészekben lévő visszhangtalan folyadék extraluminális elhelyezésre utal.
Források:
- Mike and Matt’s Ultrasound Podcast on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- SAEM Narrated Lecture Series on Ultrasound Guided Peripheral IVs
- ALiEM’s Pediatric Central Venous Catheters for Deep Peripheral IVs
Az EJ véna kiváló hely a gyors infúziós hozzáféréshez. Gyakran ultrahangos irányítás nélkül is elérhető, és egy nagy véna, amely gyakran használható gyógyszerek/folyadékok beadására és flebotómiára. Vasoaktív gyógyszereket és röntgenkontrasztanyagot nem szabad beadni a lehetséges szövődmények, például az extravazáció és a légutak veszélyeztetése miatt. Az EJ véna a sternocleidomastoideus (SCM) felett halad, mielőtt az SCM clavicularis feje alatt egyesülne a véna subclaviával.
Egyszerű ezekben a helyzetekben: Ultrahang nem áll rendelkezésre, az EJ véna könnyen látható a vizsgálat során
Nem ideális ezekben a helyzetekben:
Optimális pozícionálás: A beteget 10-15 fokos Trendelenburg-helyzetben kell elhelyezni. A fejet kissé fordítsa el az EJ-kanülálás oldalától.
Módszer:
- A beteg megfelelő elhelyezkedése mellett tisztítsa meg a helyet, és egy ujjal nyújtson enyhe húzást a véna mellett, hogy rögzítse azt.
- A vénát 5-10 fokos szögben közelítse meg, körülbelül az állkapocs szöge és a kulcscsont között félúton.
- Az infúziós katéterben történő vérvisszaáramlás után tolja előre a katétert, amíg a hub biztonságosan a bőrhöz nem ér.
- Rövidítse a véna gördülését a véna oldalról történő szúrásával vagy az elágazási hely kiválasztásával.
- Az infúziót a fül körül rögzítse, hogy megakadályozza az elmozdulást.
- A szakma trükkje: Használhatja a sztetoszkópot “érszorítóként” az EJ IV behelyezéséhez
- A szakma trükkje: Meghajlíthatja az angio-katéter szögét, ha az állkapocs útban van
- A szakma trükkje: Hümmentse a beteget, ha nem bírja a Trendelenberget, hogy növelje a vénás tágulást
- Szterilizálja a behelyezés helyét povidon-jóddal, klórhexidinnel vagy alkohollal.
- A nem domináns kezét használja a kar vagy a láb stabilizálására.
- Az IO-tűt a csontra merőlegesen helyezze be. Az ellenállás hirtelen csökken, amint belép a csontvelő üregébe.
- Vegye ki a trokárt.
- Egy 5-10 ml-es fecskendővel szívjon vért a megerősítéshez.
- Lassan csepegtessen lidokaint az intraossealis térbe a zsigeri fájdalomrostok érzéstelenítésére.
- Nézze meg a területet extravazáció jelei miatt.
- Biztosítsa a tűt és immobilizálja a végtagot.
- A humeralis IO behelyezéséhez győződjön meg arról, hogy a beteg válla belső rotációban van (a beteg keze a hasán).
- Folyamatosan figyelje a végtagot rekeszszindróma szempontjából.
- AzIO-t 24 órán belül el kell távolítani.
- Az eltávolításhoz csatlakoztasson egy Luer lock fecskendőt a katéter hubjához, és csavarja el az óramutató járásával megegyező irányba, miközben a tűt egyenesen kihúzza. Ne ringassa előre-hátra, ami csontrepedéseket okozhat.
- Az infúzió a lidokain ellenére is fájdalmas lesz.
- AzEZ-IO fúrókat nem szabad a szegycsonthoz használni, mint a katonaságnál. Más készüléket használnak.
- ALiEM poszt az IO-hozzáférésről
- MDAware blogbejegyzés az IO-gyöngyökről
- A szakma trükkjei: Használja a műanyag vezetővezeték hüvelyét gyors nyomásmérőként az artériás és a vénás kanülálás megkülönböztetéséhez.
- MDaware’s Tricks of the Trade on central lines
- Life In The Fast Lane vita a centrális vonal elhelyezéséről
- A bal IJ kanyargósabb útvonallal rendelkezik, mint a jobb IJ, ami megnehezítheti a vezetődrót befűzését. Ezenkívül a bal tüdő kupolája magasabb, mint a jobb tüdőé, ami elméletileg növelheti a pneumothorax kockázatát.
- Trükk a szakmában: Fontolja meg az angiokatéter használatát, amelyen keresztül a vezetődrótot az IJ elhelyezéséhez befűzi, hogy csökkentse a bevezető tű elmozdulását
- Trükk a szakmából:
- A mellkaskompresszió során pulzusok érezhetők akár az artériában, akár a vénában. Egyesek azt állítják, hogy szívmegállás esetén biztonságosabb mindig az intraossealis hozzáférést választani.
- Ha véletlenül túlságosan alulról kezdi, a tűje a vena saphena nagyobbat kanülálhatja, amelybe nehéz bevezetni a vezetődrótot a billentyűk és a kisebb átmérő miatt.
- A legtöbb rosszul pozícionált katéterrel rendelkező betegnél az IJ-be került. A vezetődrót behelyezése során steril ujjal külső nyomást gyakoroljon az IJ véna alapja fölött, hogy megakadályozza, hogy a vezetődrót az IJ-be kerüljön.
- A vezetővezeték behelyezése során fülfájdalmat vagy csiklandozó torokérzést észlelő betegek általában azt jelentik, hogy a vezetővezeték az IJ-ben van.
- A kétoldali pneumothorax kialakulásának kockázata miatt kerülje a subclavia vezeték ismert vagy feltételezett pneumothoraxszal szembeni elhelyezését.
- Kísérelje meg ultrahang segítségével irányítani az elhelyezést, ha az anatómia nehéz, vagy olyan betegeknél, akiknél a pneumothorax kockázata magas.
Szövődmények: Hematóma, a mélyebb belső nyaki véna szakadása, légembólia, fertőzés, légúti veszélyeztetettség
Gyöngyök:
Források:
A tényleges eljárás 1 percnél kezdődik.
Intraosseus (IO) vonal
Az intraosseus vonalat sürgős vaszkuláris hozzáférésre használják, amikor nem lehet perifériás vénás hozzáférést biztosítani. Lehetővé teszi szinte bármilyen laboratóriumi vizsgálat elvégzését, beleértve a vértenyésztést és a laktátot, valamint nagy mennyiségű folyadék, vér, inotropok és vazopresszorok beadását. Bár hagyományosan a gyermekkori szívmegállásban használják, az IO-hozzáférést a felnőtt újraélesztésben is használják a gyors vaszkuláris hozzáférésre. Az IO-hozzáférés leggyakoribb helye az anteromedialis sípcsont, 1-2 cm-re distalisan a sípcsontgumótól. Alternatív helyek közé tartozik a felkarcsontfej és a disztális combcsont az elülső középvonalban, a külső epicondylusok felett, 1-3 cm-re proximálisan a combcsont platójától.
Ideális ezekben a helyzetekben:
Nem ideális ezekben a helyzetekben: Szívmegállás vagy súlyos kardiogén sokk, ha a perifériás vagy centrális hozzáférés nem sikerült vagy nehéz
Nem ideális ezekben a helyzetekben: Korábbi IO-kísérletek ugyanabban a csontban, osteogenesis imperfecta, osteoporosis, proximális törések, fedő fertőzés vagy bőrsérülés
Módszer:
Gyöngyök:
Komplikációk: Extravasatio
Források:
Centralis vénás hozzáférés
A központi vénás hozzáférés olyan infúziókhoz javallott, amelyek nagyobb, kevésbé törékeny vénákat igényelnek, például vazopresszorok, hiperozmoláris oldatok és hiperalimentáció (Megjegyzés: A vazopresszorok bizonyos körülmények között perifériásan is infundálhatók az EMCrit szerint.) A centrális hozzáférést akkor is meg lehet fontolni, ha a perifériás vénás hozzáférés nagyon nehéz, például kiterjedt égési sérülések esetén, vagy ha több gyógyszert kell infundálni, vagy ha gyakran kell vért venni. Egy 2012-es Critical Care Medicine szisztematikus áttekintés szerint nincs különbség a katéterrel kapcsolatos véráramfertőzésekben a három tipikus hely: a belső nyaki, a kulcscsont alatti és a combvéna között. A centrális vénavezeték elhelyezésének legjobb helye számos, alább részletezett tényezőtől függhet. Végső soron a vonal kiválasztása inkább egy összetett klinikai döntés, mint egy “egyméretű” stratégia. A döntést a körülmények (a hemodinamikai instabilitás szintje, a hirtelen összeomlás kockázata), a beteg tényezői (szorongás, együttműködési készség, szedációs szint vagy a szedáció biztonsága, a légutak fenntarthatósága/megfelelősége/pátia), a kezelő tapasztalata és rugalmassága, valamint a több gyógyszeres infúzió és terápia valószínűsíthető szükségessége határozza meg.
Gyöngyszemek:
Az IJ-véna gyakran ideális hely a centrális vonal elhelyezésére. Az IJ centrális véna lehetővé teszi a tüdőartéria katéter vagy transzvénás pacingdrót behelyezését, valamint a CVP mérését. Az IJ-véna jellemzően az arteria carotis anterolateralisan fekszik a kulcscsont és a szegycsont-mastoid izom két feje által alkotott háromszög csúcsán.
Ezekben a helyzetekben ideális: A legtöbb centrális vénás hozzáférési igény
Nem ideális ezekben a helyzetekben: Olyan betegek, akik nem tudnak laposan feküdni vagy légzési zavarban szenvednek, torz anatómia vagy trauma a helyükön, nyaki gerinctörés gyanúja
Optimalis pozícionálás: A beteget 15 fokos Trendelenburg-pozícióba kell helyezni, és a beteg fejét a kanülálás helyével szemben kell elforgatni.
Módszer: A centrális vénavezeték elhelyezésének standard alaptechnikáját itt nem tekintjük át. Kérjük, olvassa el a kedvenc tankönyvét, vagy tekintse meg az alábbi videókat az eljárás áttekintéséhez.
Gyöngyök:
Komplikációk:
Források:
A combvéna hasznos hely a kód/zuhanás helyzetekben, amikor a nyak nem hozzáférhető az aktív légútkezelés miatt és/vagy a mellkas a folyamatban lévő újraélesztéssel van elfoglalva. Gyakran ez a legkönnyebben elvégezhető hely a vak centrális véna kanüláláshoz pusztán a tájékozódási pontok alapján, és így a leggyorsabb, ha nagyon gyors centrális hozzáférést kell elérni, pl. extrém állapotban lévő betegeknél. Akkor is ezt a helyet kell használni, ha a beteg nem tud laposan feküdni a subclavia vagy az IJ centrális véna bevezetéséhez. A combvéna klasszikusan az artéria femoralishoz medialisan helyezkedik el, amit legjobban a NAVEL (laterálistól medialisan – Nerve, Artery, Vein, Empty space, Lymphatics) mnemonikával lehet megjegyezni.
Ideális ezekben a helyzetekben:
Nem ideális ezekben a helyzetekben: Extrém helyzetben lévő betegek, kódhelyzetek, koagulopátiás betegek, feküdni nem tudó betegek
Nem ideális ezekben a helyzetekben:
Optimalis pozícionálás: torz anatómia vagy a régiót ért trauma, proximális érsérülés gyanúja (pl. az IVC)
Optimalis pozícionálás: A beteg körülbelül 45 fokban ülhet a hanyattfekvésig. Külsőleg forgassa el a lábát, és hajlítsa be a térdét, hogy az ágyékot feltárja.
Módszer: A centrális vénavezeték elhelyezésének alapvető technikáját itt nem tekintjük át. Kérjük, olvassa el a kedvenc tankönyvét, vagy tekintse meg az alábbi videókat az eljárás áttekintéséhez.
Gyöngyök:
Komplikációk:
Források:
A combcsonti centrális véna behelyezése pulzus nélküli betegnél:
NEJM videó a combcsonti centrális véna behelyezéséről
A kulcscsont alatti véna egy másik gyakori hely, különösen, ha nem áll rendelkezésre ultrahang. A kulcscsont alatti véna klasszikusan közvetlenül az 1. borda felett helyezkedik el. Közvetlenül a kulcscsont medialis 1/3-a mögött helyezkedik el. Az elülső scalene-izom választja el a mélyebben fekvő arteria subclaviától, és 1-2 cm átmérőjű.
Ezekben a helyzetekben ideális: Bármilyen centrális vénás hozzáférési igény esetén, ultrahang nem könnyen elérhető
Nem ideális ezekben a helyzetekben: Koagulopátiás betegek, torz anatómia vagy trauma, pneumothorax a kanülálás ellentétes helyén, kulcscsonttörés vagy proximális bordatörés
Optimális pozícionálás: Helyezze a beteget Trendelenburg-pozícióba. A vénát a környező costoclavicularis szalagok tartják szabadon, de a Trendelenburg-pozíció segít megelőzni a légembóliát. Helyezzen egy kis törülközőt a lapockák közé, hogy csökkentse a deltoid izom kidudorodását. A kar enyhén behajlítandó.
Módszer: A centrális vonal elhelyezésének alapvető technikáját itt nem tekintjük át. Kérjük, olvassa el a kedvenc tankönyvét, vagy tekintse meg az alábbi videókat az eljárás áttekintéséhez.
Gyöngyök:
Komplikációk:
Források: Pneumothorax, trombózis, fertőzés
Források:
- Costantino TG, Parikh AK, Satz WA, Fojtik JP. Ultrahangvezérelt perifériás intravénás hozzáférés kontra hagyományos megközelítés nehéz intravénás hozzáféréssel rendelkező betegeknél. Ann Emerg Med. 2005 Nov;46(5):456-61. PMID 16271677
- Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrahangvezérelt brachiális és bazilikális véna kanülálás nehéz intravénás hozzáféréssel rendelkező sürgősségi osztályos betegeknél. Ann Emerg Med. 1999 Dec;34(6):711-4. PMID 10577399
- Shah, Kaushal és Chilembwe Mason, szerk. Alapvető sürgősségi eljárások. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
Kiegészítő olvasmányok: Lin, M. (2012). Nehéz vaszkuláris hozzáférés: Alternatív megközelítések & Hibaelhárítási tippek . Letölthető az UCSF CME osztályáról.
- Bio
- Legutóbbi bejegyzések
Terrance Lee, MD
Beth Israel Deaconess Medical Center
Harvard-Affiliated Emergency Medicine Residency
@TerranceTLeeMD
Lest posts by Terrance Lee, MD (see all)
- Approach to Difficult Vascular Access – January 15, 2014
- Diagnosing hyperthyroidism: Válaszok 7 gyakori kérdésre – 2013. október 7.