PMC

Kazuistika

Osmapadesátiletá žena se dostavila se čtyřměsíční anamnézou progresivní slabosti ramen a stehen. V té době uváděla neschopnost chůze do schodů nebo zvedání těžkých předmětů. Musela zvedat nohy, aby mohla vystoupit z auta. Pacientka stále mohla otevírat sklenice a používat nádobí. Popírala horečku, zimnici, úbytek hmotnosti, anorexii, bolesti kloubů, dysfagii, Raynaudův fenomén, kožní vyrážku a nesnášenlivost tepla nebo chladu.

V anamnéze pacientky byla významná hyperlipidemie, která byla zpočátku léčena atorvastatinem 40 mg denně po dobu více než jednoho roku. Kvůli bolestem svalů byl nahrazen simvastatinem 20 mg denně. Simvastatin užívala 8 měsíců, kdy byl sekundárně vysazen pro recidivu svalové bolesti a slabosti. Její anamnéza zahrnovala také diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi a hypertyreózu. Ta byla před více než 30 lety léčena radioaktivní ablací. Její domácí léky při prezentaci byly alprazolam, aspirin, glipizid, metformin, hydrochlorothiazid, lisinopril a levothyroxin. V anamnéze měla 43 let kouření, ale popírala užívání alkoholu nebo drog. Pacientka neměla v rodinné anamnéze žádné autoimunitní ani neuromuskulární onemocnění.

Při fyzikálním vyšetření měla symetrickou svalovou slabost s hodnocením 2 z 5 na kyčlích a 4 z 5 na ramenou. Nebyla schopna sedět ani stát bez opory. Svalová síla krku, loktů, zápěstí, rukou, kolen a kotníků byla normální. Hluboké šlachové reflexy byly neporušené bez ztráty citlivosti. Nebyla zjištěna žádná svalová atrofie ani fascikulace. Neměla žádnou kožní vyrážku ani aktivní artritidu.

Laboratorní vyšetření prokázala výrazně zvýšenou kreatinfosfokinázu (CPK) 7 562 jednotek/l (normální rozmezí 26-192 jednotek/l) s normální hladinou tyreoid-stimulačního hormonu 1,9 µIU/ml (normální rozmezí 0,5-5,0 µIU/ml) a sedimentací erytrocytů 19 (normální<20). Byla provedena elektromyografie pravé horní a dolní končetiny, která prokázala myopatické změny deltového svalu, flexorů a extenzorů kyčelního kloubu.

Pacient následně podstoupil biopsii levého kvadricepsu. Patologie prokázala abnormální variabilitu velikosti myofibril (obr. 1a) se vzorem degenerujících a regenerujících vláken (obr. 1b). Nebyly nalezeny žádné lemované vakuoly ani zánětlivé infiltráty. Imunohistochemické barvení prokázalo reaktivitu na hlavní histokompatibilní komplex 1 (MHC-1) u 3-5 % myofiber. Membránový útočný komplex (C5b-9) byl pozitivní v endomysiálních kapilárách ve skvrnitém vzoru (obr. 1c). Celkový obraz výrazné nekrózy myofibrií bez zánětlivého infiltrátu silně favorizoval nekrotizující autoimunitní myopatii. Vyšetření na autoprotilátky byla negativní, včetně antinukleárních protilátek, revmatoidního faktoru, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB a anti-Jo-1. Zkoušky na autoprotilátky byly negativní. Panel myozitid byl negativní na PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab a Ku Ab. Pacient byl rovněž séronegativní na infekce hepatitidou A, B a C. Počítačové CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve bylo bez nálezu malignity. Klinická diagnóza nekrotizující myopatie související se statiny byla stanovena vzhledem k anamnéze expozice statinům a absenci důkazů o onemocnění pojivové tkáně, aktivní virové infekci nebo malignitě.

Pacientovi byla nasazena léčba prednisonem v dávce 60 mg denně, která se během 4 měsíců snížila na 10 mg. Dále jí byl podáván metotrexát v dávce až 25 mg týdně. Slabost pacientky však byla refrakterní na léčbu s hladinou CPK 3 553 U/l po 4 měsících. Imunosupresivní léčba byla vystupňována na azathioprin 100 mg denně a poté na mykofenolát mofetil až 3 000 mg, rovněž bez výrazného zlepšení po 8 měsících. Nakonec pacientka dostala rituximab 1 000 mg ve dvou dávkách, což vedlo k dramatickému zlepšení svalové síly, funkčního stavu a hladiny CPK. Ta se během 2 měsíců po podání rituximabu snížila na hodnotu 751 jednotek/l. Po léčbě rituximabem se síla horních končetin pacientky do 1 měsíce vrátila na výchozí úroveň a do 3 měsíců byla schopna chodit do schodů. Remisi si udržela při užívání prednisonu v dávce 10 mg a mykofenolát mofetilu v dávce 3 000 mg

.