Raport de caz
O femeie în vârstă de 58 de ani s-a prezentat cu un istoric de 4 luni de slăbiciune progresivă a umerilor și coapselor. În acel moment, ea a raportat incapacitatea de a urca scările sau de a ridica obiecte grele. Trebuia să își ridice picioarele pentru a ieși din mașină. Pacienta putea încă să deschidă borcane și să folosească ustensile. Ea a negat orice febră, frisoane, pierdere în greutate, anorexie, dureri articulare, disfagie, fenomenul Raynaud, erupții cutanate și intoleranță la căldură sau frig.
Anamneza pacientei a fost semnificativă pentru hiperlipidemie, care a fost inițial tratată cu atorvastatină 40 mg zilnic timp de peste un an. Acesta a fost înlocuit cu simvastatin 20 mg pe zi din cauza durerilor musculare. A urmat un tratament cu simvastatină timp de 8 luni, când a fost întrerupt secundar reapariției durerii și slăbiciunii musculare. Anamneza sa medicală anterioară includea, de asemenea, diabet zaharat de tip 2, hipertensiune arterială și hipertiroidism. Acesta din urmă a fost tratat prin ablație radioactivă cu peste 30 de ani în urmă. Medicamentele pe care le lua acasă la prezentare erau alprazolam, aspirină, glipizidă, metformină, hidroclorotiazidă, lisinopril și levotiroxină. Avea un istoric de 43 de ani de fumat, dar a negat consumul de alcool sau droguri. Pacienta nu avea antecedente familiale de boli autoimune sau neuromusculare.
La examenul fizic, prezenta o slăbiciune musculară simetrică cu scorul de 2 din 5 la șolduri și 4 din 5 la umeri. Ea nu putea să stea în șezut sau în picioare fără sprijin. Forța musculară a gâtului, coatelor, încheieturilor, mâinilor, genunchilor și gleznelor era normală. Reflexele tendinoase profunde erau intacte, fără pierderi senzoriale. Nu a existat atrofie musculară sau fasciculație. Nu avea erupții cutanate sau artrită activă.
Studiile de laborator au arătat o creatin-fosfokinază (CPK) semnificativ crescută de 7.562 unități/L (interval normal 26-192 unități/L), cu hormon de stimulare a tiroidei normal de 1,9 µIU/mL (interval normal 0,5-5,0 µIU/mL) și viteză de sedimentare a eritrocitelor de 19 (normal<20). Electromiografia a fost efectuată la membrele superioare și inferioare drepte și a arătat modificări miopatice la nivelul deltoidului, flexorilor și extensorilor șoldului.
Pacientul a fost supus ulterior unei biopsii a cvadricepsului stâng. Patologia a arătat o variație anormală a dimensiunii miofibrelor (Fig. 1a) cu un model de fibre în degenerare și regenerare (Fig. 1b). Nu au fost observate vacuole cu margini sau infiltrate inflamatorii. Colorația imunohistochimică a arătat reactivitate pentru complexul major de histocompatibilitate 1 (MHC-1) în 3-5% din miofibrile. Complexul de atac al membranei (C5b-9) a fost pozitiv în capilarele endomisiale într-un model peticit (Fig. 1c). Imaginea generală de necroză marcată a miofibrelor fără infiltrat inflamator a favorizat puternic miopatia autoimună necrozantă. Testele pentru autoanticorpi au fost negative, inclusiv anticorpii antinucleari, factorul reumatoid, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB și anti-Jo-1. Panelul pentru miozită a fost negativ pentru PL-7 Ab, PL-12Ab, EJ Ab, OJ Ab, SRP Ab, Mi-2 Ab și Ku Ab. Pacientul a fost, de asemenea, seronegativ pentru infecțiile cu hepatita A, B și C. O tomografie computerizată a toracelui, a abdomenului și a pelvisului a fost neremarcabilă pentru malignitate. Diagnosticul clinic de miopatie necrozantă asociată cu statine a fost pus având în vedere istoricul de expunere la statine și lipsa dovezilor de boală a țesutului conjunctiv, de infecție virală activă sau de malignitate.
Biopsie musculară a cvadricepsului stâng. (a) Dovezi de atrofie a fibrelor musculare cu variație anormală a dimensiunii miofibrelor. Se remarcă absența infiltratelor inflamatorii. (b) Fibre musculare în regenerare (săgeată). (c) Colorație pozitivă a complexului de atac de membrană (săgeată) în capilarele endomisiale.
Pacientul a început tratamentul cu prednison 60 mg pe zi, care a fost diminuat la 10 mg în 4 luni. De asemenea, i s-a administrat metotrexat până la 25 mg săptămânal. Cu toate acestea, slăbiciunea pacientului a fost refractară la tratament, cu un nivel al CPK de 3.553 U/L la 4 luni. Terapia imunosupresoare a fost escaladată la azatioprină 100 mg zilnic, apoi la micofenolat mofetil până la 3.000 mg, de asemenea fără o ameliorare semnificativă la 8 luni. În cele din urmă, pacienta a primit rituximab 1.000 mg pentru două doze, ceea ce a dus la o îmbunătățire dramatică a forței musculare, a stării funcționale și a nivelului CPK. Acesta din urmă a coborât la un nivel de 751 unități/L la 2 luni după rituximab. După terapia cu rituximab, forța pacientei la nivelul membrelor superioare a revenit la nivelul inițial în decurs de o lună și a putut urca scările în decurs de 3 luni. Ea și-a menținut remisiunea cu prednison 10 mg și micofenolat mofetil 3.000 mg.
.