En ny och mycket lovande teknik för behandling av lokaliserad prostatacancer
Inom den senaste IMRT/IGRT-tekniken är vi också glada över att vara nationellt ledande när det gäller användningen av CyberKnife stereotaktisk kroppsstrålbehandling (SBRT) för utvalda prostatacancerpatienter. Denna process illustreras i de markerade figurerna och beskrivs nedan.
Bakgrund
CyberKnife SBRT-tekniken använder sig av samma grundkoncept som IMRT/IGRT, med takmonterade stereotaktiska röntgenbildgivare som låser sig på samma implanterade guldfidelmärken i prostatan som vi beskrev i avsnittet om IGRT/IMRT, men levererar ändå den terapeutiska strålningen på ett mer komplext, arbetskrävande och exakt sätt. Den mest unika aspekten av CyberKnife-apparaten är dess förmåga att kontinuerligt följa prostatan (eller någon annan definierad målskada i kroppen) genom en automatiserad ”artificiell intelligens”-röntgenåterkopplingsslinga, som kontinuerligt uppdaterar placeringen av prostatans fiducialmarkörer under hela behandlingen. Detta möjliggör submillimeterprecision i inriktningen av strålen från början till slut. CyberKnife-apparaten behandlar från en mängd olika strålvinklar som levereras från en lättviktig linjäraccelerator som är monterad på en sofistikerad och flexibel artikulerande robotarm. CyberKnife-enheten och dess geometri illustreras i figur 1.
I motsats till ”traditionella” metoder för prostatastrålbehandling som IGRT/IMRT, som vanligtvis tar 6-9 veckor att genomföra, har CyberKnife SBRT några mycket viktiga skillnader:
- Mycket kortare behandlingsförlopp (1-5 behandlingar totalt), med användning av mycket större dagliga doser
- Längre enskilda behandlingar
- ~ 1 timme per CK-behandling jämfört med ~ 10 minuter per IGRT/IMRT-behandling
- Skarpare (mer ”kirurgiska”) behandlingsmarginaler.
- Relativt mer ”biologiskt ablativ” mot målvävnad
- Det är lämpligast att tillämpa på väldefinierade, skarpt avgränsade volymer.
- Re: prostatacancer:
- CyberKnife SBRT som monoterapi är lämpligast för patienter med lesioner i tidigt skede som har en mycket liten chans att sjukdomen går utanför den omedelbara prostataregionen.
- CyberKnife SBRT kan också användas som en ”boost” till prostatan i samband med bredfälts-IMRT på bäckenet vid mer avancerade lesioner (jämfört med en längre kur med skräddarsydd IMRT/IGRT utan CyberKnife). Avancerade fall tenderar att kräva ”individualiserade” lösningar.
- CyberKnife SBRT kan också användas som en lokal ”räddningsmetod” för patienter med biopsibevisad cancerrecidiv i prostatan efter ”konventionell” strålbehandling (Potentiellt en tillämpning med högre risk, för närvarande begränsad till kliniska prövningar, som vi erbjuder)
- CyberKnife ger en mer potent form av strålning jämfört med standard IMRT/IGRT. Även om detta är fördelaktigt ur cancerkontrollsynpunkt finns det också en potentiellt högre risk för prostatasvullnad och urinutflödesobstruktion hos patienter med redan existerande obstruktiva prostataproblem. Dessa patienter kan behandlas på ett säkrare och effektivare sätt med ”konventionell” IMRT/IGRT med längre tidsintervall, som jämförelsevis är biologiskt ”skonsammare” för ett patent med denna potentiella komplikation. Detta är ett individuellt övervägande, som är en del av processen för utvärdering och behandlingsrekommendation – mycket mer av ett bekymmer för patienter med betydande potentiella urinobstruktiva problem än för dem utan detta problem.
Process
Det finns flera steg som är involverade i CyberKnife SBRT-processen, inklusive följande:
1. Samråd med strålningsonkolog: Det ursprungliga steget i processen är en grundlig genomgång av patientens journal, laboratorieresultat, bildundersökningar och fysiska undersökning under en konsultation som vanligtvis varar ungefär en timme. Om CyberKnife framstår som det föredragna alternativet kommer den nedan beskrivna behandlingsprocessen att följa, med början i steg 2 ”fiducials”
OBS: CyberKnife SBRT är en nyare teknik jämfört med IMRT/IGRT, och även om resultaten förefaller lovande vid uppföljningen efter 3-5 år har det inte dokumenterats någon bekräftelse av effekt på längre sikt som är likvärdig med IMRT (10 år), brachyterapi (10 år) eller radikal prostatektomi (10 år). Detta innebär att vissa försäkringsbolag inte täcker CyberKnife SBRT för prostatacancer, eftersom de anser att förfarandet är ”experimentellt”, även om det har skett en betydande förbättring av CyberKnife-försäkringstäckningen för prostatacancer under de senaste åren. Medicare i Kalifornien täcker för närvarande CyberKnife-förfarandet för prostata så länge patienten är inskriven i en klinisk prövning som är listad på www.clinicaltrials.gov. Detta är inget problem i vår praktik eftersom vi är huvudprövare i tre sådana prövningar.1,2,3 En färsk uppdatering av vår ursprungliga kliniska CyberKnife-prövning presenteras i figur 2.
2. Fiducialer: Det första steget i CyberKnife-behandlingsplaneringsprocessen är implantation av flera små guldmarkörer, så kallade fiducials, i prostatan.
OBS: Till skillnad från IMRT/IGRT, där fiducials kan behövas eller inte, är fiducials obligatoriska för ALLA CyberKnife-prostatapatienter. Detta är ett minimalt invasivt ingrepp som görs under lokalbedövning. De implanterade fiducials fungerar som den tredimensionella referensstrukturen för CyberKnife SBRT-processen.
3. Simulering: Nästa steg är att erhålla CT- och MRT-bilder av prostatan – en process som kallas simulering. Dessa bilder importeras sedan till CyberKnife-datorn för behandlingsplanering för detaljerad anatomisk analys och konturering av strålningsonkologen, följt av tredimensionell behandlingsplanering av vår fysik/dosimetripersonal. Denna process utgör ett patientspecifikt ”medicintekniskt projekt” och ligger till grund för utformningen av de dagliga behandlingarna. Figur 3 visar en färdig CyberKnife SBRT-plan, konstruerad från överlagrade CT- och MRT-bilder.
OBS: Simuleringsprocessen för våra CyberKnife-patienter för prostata innefattar en placering av en Foley-kateter i urinröret för att möjliggöra radiologisk visualisering av dess förlopp genom prostatan, för att möjliggöra en noggrann urethral skoning av högdosregionerna. Detta krav är unikt för CyberKnife-patienter, på grund av dess mer potenta och skarpa dosgradienter inom prostatan, och används för närvarande inte för våra IMRT/IGRT-patienter, vars intraprostatiska stråldosgradienter är jämförelsevis mindre extrema. Med andra ord är det viktigare att kartlägga den exakta placeringen av urinröret hos CyberKnife-patienter, så att det kan skonas mest exakt från de höga dosregionerna.
4. CyberKnife-behandling: Efter avslutad simuleringsprocess börjar den schemalagda kurvan av dagliga CyberKnife-behandlingar ungefär en vecka senare, som vanligtvis avslutas under 4-5 dagar. Varje CyberKnife-behandlingssession tar 45-60 minuter och består av flera automatiserade steg – inklusive stereotaktisk prostatafiduciell röntgenbildförvärv, datoriserad justering av strålens inriktning och strålen på, som upprepas dussintals till hundratals gånger per session, beroende på CyberKnife-behandlingsplanens komplexitet, tills hela behandlingen har utförts. Processen är smärtfri och patienterna förblir fullt aktiva och kan fortsätta arbeta under hela behandlingsförloppet.
5. Medicinsk vård och uppföljning: Under behandlingsförloppet kommer patienten att kontrolleras under behandlingsförloppet av strålningsonkologen, främst för att bedöma och behandla biverkningar samt för att besvara eventuella frågor från patienten eller dennes familj. Efter att CyberKnife SBRT-kursen har avslutats kommer patienten att få ett uppföljningsmöte och detta är en del av varje patients utskrivningsprocess för den sista dagen. Vanligtvis är det första uppföljningsbesöket hos strålningsonkologen 1-2 veckor efter avslutad behandling, med flera uppföljningsutvärderingar under det första året efter behandlingen och vanligtvis två uppföljningar per år därefter. Vårt uppföljningsschema för CyberKnife är något mer frekvent än vårt typiska uppföljningsschema för IMRT/IGRT, vilket beror på att många fler av våra CyberKnife-patienter är inskrivna i kliniska prövningar. På mycket lång sikt (> 5 år) kommer vissa patienter att följas av oss på obestämd tid, medan andra så småningom kommer att skrivas ut tillbaka till sin remitterande läkare eller primärläkare, och detta beslut är individuellt anpassat till varje patients specifika situation och önskemål. Återigen, på grund av den kliniska prövningsaspekten av CyberKnife, är långtidsuppföljning vanligare hos våra CyberKnife-patienter för att dokumentera långsiktiga resultat för eventuell publicering i peer reviewed medicinsk litteratur. I slutändan strävar vi efter att göra behandlings- och uppföljningsprocessen så effektiv som möjligt för patienten och familjen, samtidigt som vi upprätthåller den nödvändiga graden av fullständighet och uppmärksamhet på detaljer, tills det slutliga behandlingsresultatet är fastställt.