I løbet af de sidste 20 år har en stigning i ordinationen af opioid smertestillende medicin bidraget til den øgede forekomst af utilsigtede overdosisdødsfald.1 Tandplejen er især blevet direkte påvirket af den nationale krise med opioidmisbrug. Mens læger i primærsektoren ordinerer størstedelen af opioiderne, ordinerer tandlæger dem i højere grad end læger i primærsektoren og er de næsthøjeste foreskrivere af opioider.2
I henhold til en undersøgelse af over 1.500 patienter med oral kirurgi eller deres forældre angav mere end 7 ud af 10 respondenter, at de ville vælge en ikke-opioidmedicin til behandling af postoperative smerter efter udtrækning af tredje kindtand (visdomstand), hvis de fik valget. På trods af ønsket om et alternativ rapporterede 70 % af respondenterne, at der blev ordineret et opioid efter tandudtrækningen. Disse resultater præsenteres på 2017 Annual Meeting of the American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS).3
“Det er tydeligt, at opioider fortsat er hjørnestenen i smertebehandling efter ekstraktion af tredje kindtand, på trods af at de er forbundet med uønskede bivirkninger og risiko for misbrug eller afhængighed,” sagde Pedro Franco, DDS, en af undersøgelsens investigatorer. “Denne undersøgelse viser os, at et overvældende flertal af patienterne – hvoraf mange sandsynligvis udsættes for opioider for første gang efter en oral kirurgisk procedure – ville foretrække en løsning uden opioider. Jeg håber, at disse resultater vil tilskynde både klinikere og patienter til at være mere proaktive i deres smertebehandlingsdiskussioner, især hvad angår tilgængeligheden af opioidalternativer.”
Denne undersøgelse bringer et interessant, men måske misvisende punkt op. Ja, opioider med øjeblikkelig frigivelse ordineres ofte til behandling af smerter efter tandlægeudtrækning. Der er imidlertid sket et generelt fald i antallet af opioidordinationer hos tandlæger, hvilket i høj grad skyldes en kombination af krav om efteruddannelse og øget bevidsthed om risikoen for opioidmisbrug.4
Faktisk kan et tandlægebesøg fungere som et optimalt indgrebspunkt for screening og oplysning af patienter om de risici, der er forbundet med misbrug og omdirigering af receptpligtige opioider. Selv om de fleste tandlæger modtager uddannelse i forbindelse med ordination af opioider, er der et hul i vurderingen og identificeringen af misbrug og omdirigering af receptpligtige opioider. Der er også et hul i de anbefalede risikobegrænsende strategier, herunder screening for misbrug af receptpligtige lægemidler, konsekvent patientuddannelse og brug af et program til overvågning af receptpligtige lægemidler (Prescription Drug Monitoring Program, PDMP), inden opioider ordineres.5
Hvorfor bruge opioider efter tandudtrækning?
Strategien om at kombinere 2 smertestillende midler med forskellige virkningsmekanismer eller -steder (f.eks. kombinere et perifert virkende smertestillende middel med et centralt virkende smertestillende middel) har længe været anbefalet.6 Kombinationer af acetaminophen med hydrocodon (Vicodin, Lorcet osv.) er de hyppigst ordinerede lægemidler i USA.7 Analgetiske formuleringer, der indeholder et opioid og et perifert virkende analgetikum, giver konsekvent større smertelindring end de enkelte komponenter, når de administreres alene.8
Men ved at inkludere et opioid som en del af en analgetisk kombination øges risikoen for bivirkninger (dvs. kvalme, opkastning, psykomotorisk svækkelse osv.) og indebærer risiko for lægemiddelmisbrug og misbrug hos nogle patienter.9 I tandplejen synes de additive virkninger af ibuprofen-APAP-kombinationen at være effektive til smertekontrol af smerter efter ekstraktion hos de fleste patienter. Denne kombination har potentiale til at give en dybtgående smertelindring og samtidig minimere bivirkninger.10
Beslutningen om at ordinere smertestillende medicin skal træffes af lægen med fuld oplysning til patienten om de potentielle farer ved den. Selv om de fleste postoperative smerter i tandplejen kan behandles effektivt uden opioider, er det vigtigt, at beslutningen om ordination træffes af lægen med passende input fra patienten.
Undersøgelsens resultater, som blev gennemført af Nielsen’s Harris Poll Online ved hjælp af en landsdækkende elektronisk undersøgelse og sponsoreret af Pacira Pharmacueticals, fremhæver en mulighed for at bygge bro over kløften i kommunikationen mellem kirurg og patient. Mindst 90 % af patienterne og forældrene angav, at de ønskede at få mulighed for at drøfte en personlig smertebehandlingsplan med deres kirurg forud for deres operation, og mange (op til 71 %) rapporterede, at de var bekymrede over muligheden for opioidrelaterede bivirkninger. På trods heraf drøftede kun ca. 40 % disse bekymringer med deres kirurg, fremgår det af undersøgelsesresultaterne.3
Undersøgelsesresultaterne kræver yderligere uvildig undersøgelse. Selv om forfatterne hævder, at undersøgelsen viser, at “…et overvældende flertal af patienterne…ville foretrække en ikke-opioidmulighed…”, kræver en endelig, definitiv udtalelse om patienternes præferencer og tendenser omfattende forskning. Mange patienter vil på grund af mediedækningen af misbrug af opioider helt sikkert anmode om ikke-opioide alternativer, hvis de får mulighed for det. Andre vil imidlertid insistere på, at opioider er nødvendige for at opnå komfort under deres helbredelse.
Tandlægen skal i samarbejde med patienten træffe den endelige beslutning om ordination. En etisk, medfølende beslutning kræver en grundig præsentation af alle de positive og negative egenskaber ved hver enkelt tilgængelig medicin.
Det skal bemærkes, at Pacira Pharmaceuticals offentliggør disse undersøgelsesresultater sammen med sit sponsorat af webinarer for tandlæger, der opfordrer dem til at indarbejde Paciras lægemiddel, Exparel (bupivacain), i deres praksis’ smertebehandlingsstrategier.
1. Okie S. En strøm af opioider, en stigende bølge af dødsfald. N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Differential prescribing of opioid analgesics according to physician specialty for Medicaid patients with non-cancer pain diagnosis. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Ny forskning viser, at langt størstedelen af patienter med oral kirurgi ville vælge ikke-opioidmedicin til behandling af postoperative smerter, hvis de fik en mulighed. Poster præsenteret på: Annual Meeting of the American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). May 3, 2017. Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Virkning af obligatorisk overvågningsprogram for receptpligtige lægemidler på tandlægers ordination af opioidanalgetika. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Dental opioidforskrivningspraksis og implementering af risikobegrænsningsstrategier: identifikation af potentielle mål for intervention på leverandørniveau. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. En rRationale for at kombinere acetaminophen og NSAIDS til lette til moderate smerter. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: Lexi-Comp; 2011: 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, Moore RA, McQuay HJ. Enkeltdosis oral oxycodon og oxycodon plus paracetamol (acetaminophen) til akutte postoperative smerter hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Forebyggelse af misbrug af receptpligtige opioider: tandlægens rolle. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. De terapeutiske anvendelser af og risici forbundet med brugen af paracetamol: en gennemgang og opdatering. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
Fortsæt læsning
CMS tackler opioidforskrivningen