Æstetisk og forudsigelig behandling af abfraktionslæsioner
Denne type læsion er almindelig i dagens patientpopulation, hvilket åbner op for en ny vej for restaurativ behandling.
Af Robert Marus, DDS
I takt med at vores befolkning oplever større levetid, er tandbehandling, der giver patienterne mulighed for at bevare deres naturlige tænder, mere afgørende end nogensinde. Med den øgede levetid er tænderne betydeligt mere udsat for slitage fra årtiers brug. Abfraktionslæsioner, også kaldet nonkariøse cervikale læsioner, på de faciale og undertiden lingualflader på tænderne ses hyppigere, efterhånden som vores befolkning bliver ældre. Denne artikel omhandler, hvordan man behandler ødelæggelsesmønstret i abfraktionslæsioner.Behandling af abfraktionslæsioner specifikt ved hjælp af flydende komposit bevarer tandstrukturen på en æstetisk, konservativ og forudsigelig måde.
På definition er abfraktion1 en teori, der bruges til at forklare tabet af emalje og dentin fra bøjelige okklusale kræfter, især ved cement-emaljeovergangen (CEJ). Denne teori postulerer, at okklusale kræfter forårsager bøjning af emaljekronen, hvilket fokuserer belastningen ved CEJ og i sidste ende forårsager en adskillelse af emaljestængerne. Ofte lader klinikere disse læsioner stå ubehandlet, indtil de bliver kariøse. For mange klinikere har behandlingen af abfraktionslæsioner været problematisk.2 Den hyppigst nævnte fejl har været den manglende retention af det kompositbaserede restaurationsmateriale (retentivenfejl). Denne fejl kan skabe et problem i praksis, hvis patienterne gentagne gange vender tilbage til opfølgningsbesøg for at udskifte fejlslagne restaurationer. Denne hyppige fejl øger behandlerens modvilje mod at behandle abfraktioner og kan fremme den filosofi, at abfraktioner ikke er værd at behandle. Da klinikere naturligvis er tilbageholdende med at foretage en mere aggressiv behandling som f.eks. fuld dækning, forbliver læsionen ofte ubehandlet. Desuden bør behandlingsmulighederne ved hjælp af parodontal regenerativ terapi undersøges på diagnosetidspunktet. Bemærk, at restaurativ behandling af disse læsioner med komposit ikke udelukker muligheden for parodontal regenerativ behandling i fremtiden.
Etiologien for abfraktionslæsioner synes at være multifaktoriel af natur,3 og off-axis okklusale kræfter, der overføres gennem tanden, kan være en medvirkende faktor.4 Denne okklusale kraft kan forstærkes af hyperokklusion, krumspring og bruxisme. Når tænderne bærer den okklusale belastning, bøjes emaljeskallen under belastningen. Den komprimerende kraft fra okklusionen bliver fokuseret som en skærende kraft i området omkring CEJ. Dette emaljeområde er mest sårbart over for delaminering fra det underliggende, bærende dentin, fordi emaljeskallen udvikler sig til en tynd “fjerkant” af emaljestænger eller prismer. Den kendsgerning, at mange klasse V-restaurationer med konventionel kompositmateriale lider af retentivende svigt, tyder på, at okklusionskræfter udøver en cervikal bøjningspåvirkning, hvilket giver troværdighed til teorien om abfraktion. Hvis dette cervikale emaljeområde har været yderligere udsat for eksponering på grund af gingival recession samt en reduktion i tykkelsen som følge af tandpasta-slibning, kan udviklingen af en abfraktionslæsion fremskyndes.6 Det er uklart, i hvilket omfang tandpasta-slibning og gingival recession bidrager til abfraktionslæsionens opståen, men de kan virke som abfraktionsinitiatorer og/eller -forstærkere og dermed starte processen.7 Når disse cervikale emaljestænger flager væk, bliver dentinen eksponeret, og dentinen fortsætter med at modtage den fokuserede bøjningspåvirkning, hvilket skaber det afslørende V- eller kileformede mønster (Figur 1 og Figur 2). I nogle tilfælde opstår der dannelse af en ekstremt skarp linievinkel ved læsionens spids. Dette mønster tyder i høj grad på, at der er tale om en fokusering af kraften som i et bøjningsmoment. I andre tilfælde er der udviklet en mere glat konkav læsion, hvilket tyder på, at tandpasta-slibning har haft en mere fremtrædende rolle i ætiologien.
Den omstændighed, at abfraktionslæsioner udvikler sig overvejende på de faciale eller bukkale flader af tanden, tyder på, at gingival recession og tandpasta-slibning er stærkt medvirkende faktorer i udviklingen af denne læsion.10 Denne forfatter stiller den hypotese, at gingival recession og tandbørsteabrasion kan fungere som abfraktionslæsioner “initiatorer” såvel som “forstærkere”, der letter udviklingen og progressionshastigheden af disse læsioner, med okklusal belastning som den initierende faktor og drivkraft bag læsionen.9 Efter forfatterens mening gør det flydende kompositmaterialets relativt lave elasticitetsmodul (dvs. Youngs modul) det til et ideelt restaurationsmateriale til behandling af abfraktionslæsioner. Dets mere fleksible natur sammenlignet med traditionel komposit eller emalje gør det muligt at absorbere eller reducere disse okklusale bøjningskræfter ved CEJ. Det er denne afgivelse af forskydningskraften, der gør det muligt for den flydende klasse V-kompositrestauration at modstå forskydning. Faktisk lindrer restaureringen af læsionen det koncentrerede stress ved læsionens spids, hvilket forhindrer yderligere abfraktion.2 Desuden gør brugen af nye flydende kompositter med “lav krympespænding”, såsom Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), det muligt for forfatteren at placere dette materiale i kun to til tre trin med forbedret marginal integritet. Den lave krympespænding i Venus Diamond Flow-kompositten kombineret med den lavere C-faktor for en klasse V-restauration15 kan gøre det muligt at fylde denne klasse af restaurationer i store mængder. Den tætte nærhed af hærdningslyset i en klasse V-restauration under placering bør sikre en passende dybde af hærdning uanset farve (Figur 3 og Figur 4).
Fældepræsentation
En 46-årig mand mødte op på forfatterens kontor til sit rutinemæssige tandhygiejnebesøg, men havde en hovedklager over kuldefølsomhed i den nederste højre kvadrant. Fysisk og radiografisk undersøgelse viste, at kilden til følsomheden var tilstedeværelsen af eksponeret dentin fra en abfraktionslæsion på tand nr. 27 og 28 (Figur 5). Patienten blev planlagt til operativ behandling af disse tænder. Venus Diamond Flow-komposit blev valgt som restaurationsmateriale.
Behandling
Behandling
Blødning med Venus® White Pro 22% (Heraeus) blev udført 1 måned før den restaurative behandling. Ved udleveringen af blegningsbakken blev tand nr. 27 og 28 behandlet med Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) for at reducere muligheden for følsomhed under blegningsprocessen. Patienten blev instrueret om at afslutte blegningsprocessen mindst 2 uger før tandlægebesøget til behandling af tand nr. 27 og 28 for at give tænderne mulighed for at rehydrere helt.
På det operative besøg blev den nyligt blegede tandfarve taget før bedøvelse af patienten. Man var omhyggelig med at vurdere farven ved den cervikale tredjedel af tænderne, som typisk er mere gul i nuancen. Der blev derefter givet lokalbedøvelse på tand nr. 27 og 28, og behandlingen blev påbegyndt. Karies blev udgravet med en langsom rund fræser, og alle skarpe linievinkler blev udglattet og affaset med en Brasseler 8856 finkornet, rundspids, 30 µm fræseren (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Figur 6). Fjernelse af disse linievinkler samt det V-formede mønster i den cervikale læsion lettede den koncentrerede stress i det apikale område af læsionen.2
Tændernes ansigtsoverflader blev derefter mekanisk ætset med MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figur 7) og syreætset med Ultra-Etch® 35% fosforsyre (Ultradent Products, www.ultradent.com) i 15 sekunder og skyllet grundigt (Figur 8). Anvendelse af mekanisk ætsning er meget effektiv til at give en omhyggeligt ren overflade før syreætsning og limning. Da dentinen i en abfraktionslæsion typisk er skleroseret, kan det også være vanskeligt for de restaurerende materialer at binde godt. Ved at afslutte denne restaurering mere okklusalt, godt ind i den mikroætsede emalje, kunne der opnås yderligere bindingsstyrke.8
Når syreætsningen var færdig, blev bindemidlet placeret ved hjælp af iBOND® Total Etch (Heraeus), som blev fortyndet og tørret grundigt (Figur 9). Derefter blev der ved hjælp af en parodontalsonde som placeringsinstrument påført Venus Diamond Flow flydende kompositfarve OM (farvet opak medium) på præparationen (Figur 10). Det er vigtigt at genskabe dentinen med en mere uigennemsigtig komposit, da dette er i overensstemmelse med den anatomiske karakter af tandens cervikale område.14 To yderligere inkrementer af Venus Diamond Flow (nuance A2) blev anbragt på samme måde og dækkede den cervikale og den midterste tredjedel af tænderne (Figur 11). Efterbehandling ved den gingivale margin blev udført med en Brasseler 8392 30-µm gingival efterbehandlingsfræser, da overskydende komposit ved den gingivale margin ville fremme gingival inflammation. Polering blev udført med både lyserøde og grønne Venus® Supra-poleringskopper (Heraeus). Et tyndt lag Palaseal® (Heraeus) blev anbragt og lyshærdet i 20 sekunder for at fungere som en afsluttende “clear coat”-forsegling (Figur 12). Endelig blev okklusionen vurderet med artikulationspapir, og enhver overdreven okklusal kontakt blev reduceret, idet der blev lagt vægt på okklusale præmaturiteter. Der blev fremstillet en okklusal vagt, som patienten skulle bære om natten.
Konklusion
I de sidste 16 år har denne forfatter behandlet tusindvis af abfraktionslæsioner med flydende komposit med minimal fiasko. Restaurationerne er blevet observeret og fulgt op under efterfølgende tandhygiejnebesøg. Disse flydende kompositrestaurationer har ikke kun modstået forskydning, men har heller ikke vist tegn på tandpasta-slibning. Denne succes kan tilskrives valget af kompositmateriale og den omhyggelige operationsteknik, som omfattede mikroætsning og grundig lyshærdning. I øjeblikket er Venus Diamond Flow efter forfatterens mening et exceptionelt materiale til denne anvendelse på grund af dets lave krympespænding, thixotropiske natur, lavere elasticitetsmodul og fremragende polerbarhed. Denne forfatter mener, at bulkfyldning af en abfraktionslæsion med ny “low shrinkage stress”-flowable komposit kan blive rutine i den nærmeste fremtid.5,11,12 Abfraktionslæsioner er almindelige i dagens patientpopulation, og behandlingen af denne type læsioner åbner en ny vej for restaurativ behandling i dagens praksis.
1. Grippo JO. Abfraktioner: En ny klassifikation af hårde vævslæsioner i tænder. J Esthetic Dent 1991;3(1):14-19.
2. Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int. 2000;31(4):267-274.
3. Bernhardt O, Gesch D, Schwann C, et al. Epidemiologisk evaluering af den multifaktorielle ætiologi af abfraktioner. J Oral Rehabil. 2006;33(1):17-25.
4. Ceruti P, Menicucci G, Mariani GD, et al. Ikke kariøse cervikale læsioner. En gennemgang. Minerva Stomatol. 2006;55(1-2):43-57.
5. Schneider LF, Cavalcante LM, Silikis N. Krympningsspændinger, der opstår ved anvendelse af harpiks-kompositmaterialer: A review. J Dent Biomech. 2010;2010(131630). Epub 2009 Sep 30.
6. Reyes E, Hindebolt C, Langenwalter E, Miley D. Abfraktioner og tab af tilhæftning i tænder med for tidlig kontakt i centreret relation: kliniske observationer. www.joponline.org/loi/jop “J Periodontol. 2009;80(12):1955-1962.
7. Bartlett DW, Shah P. A critical review of non-carious (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J Dent Res. 2006;85(4):306-312.
8. van Dijken JW. Klinisk evaluering af tre adhesive systemer i klasse V nonkariøse læsioner, Dent Mater. 2000;16(4):285-291.
9. Francisconi LF, Graeff MS, Martins Lde M, et al. Virkningerne af okklusal belastning på marginerne af cervikale restaurationer. J Am Dent Assoc. 2009;140(10):1275-1282.
10. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, et al. Nonkariøse cervikale læsioner og abfraktioner: en revurdering. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):845-850.
11. Lowe R. The search for a low-shrinkage direct composite. Inside Dentistry. 2010;6(1):56-58.
12. Braga RR, Hilton TJ, Ferracane JL. Kontraktionsspænding af flydende kompositmaterialer og deres effektivitet som aflastende lag. J Am Dent Assoc. 2003;134(6):721-728.
13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stressinducerede cervikale læsioner. J Prosthet Dent. 1992;67(5):718-722.
14. Terry DA. Farvernes dimensioner: skabelse af højdiffusionslag med kompositresin. Compend Contin Educ Dent. 2003;24(2 Suppl):3-13.
15. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Hærdningsspænding i kompositresin i forhold til restaureringens konfiguration. J Dent Res. 1987;66(11):1636-1639.
Om forfatteren
Robert Marus, DDS
Privat praksis
Yardley, Pennsylvania