A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) vender ofte tilbage efter behandling, så en hjemmeøvelse ville være ønskværdig. Vi har designet en selvadministreret øvelse, den halve salto, til hjemmebrug. I denne randomiserede enkeltblindede undersøgelse sammenligner vi effektiviteten af vores øvelse med selvadministrerede Epley-manøvrer hos patienter med BPPV. Forsøgspersonerne udførte øvelserne to gange under observation, blev testet igen med Dix Hallpike, og rapporterede derefter om øvelsesbrug i 6 måneder. Resultatmålinger var reduktion af nystagmusintensiteten, tolerance af induceret svimmelhed og langtidseffektivitet. Begge øvelser resulterede i en signifikant reduktion af nystagmus efter to selvanvendelser. Epley-manøvren var signifikant mere effektiv med hensyn til at reducere nystagmus i starten, men forårsagede signifikant mere svimmelhed under anvendelsen end den halve salto. I løbet af 6-måneders opfølgningen havde Epley-gruppen signifikant flere behandlingsfejl end gruppen med halv salto. Vi mener, at begge øvelser kan anvendes selv for at kontrollere symptomerne, men den halve salto tolereres bedre og har færre bivirkninger som hjemmeøvelse.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV) er en almindelig svimmelhedssygdom, hvor otoconia, der normalt klæber til utriklerne, bliver forskudt ind i de semicirkulære kanaler . Disse kan fjernes fra de halvcirkulære kanaler ved hjælp af kanalitrepositionering (CRP), hvilket løser svimmelheden . Dette udføres normalt af en kliniker eller terapeut. I 1980’erne blev to behandlinger for den bageste kanalvariant, Epley- og Semont-manøvrerne, udviklet uafhængigt af hinanden, og begge har vist sig at have samme effektivitet, som overstiger 90 % . Andre manøvrer er blevet beskrevet for de horisontale og forreste kanalvarianter , og der er blevet rapporteret om en række mindre variationer af alle disse manøvrer. Ideelt set anvendes en manøvre flere gange i løbet af en behandlingssession, indtil der ikke længere kan fremkaldes symptomer . Da partikler igen kan blive forskudt ind i de halvcirkulære kanaler med tiden, er det muligt at få recidiv, som nærmer sig 50% over 1-3 år . Normalt vender patienter med recidiv tilbage til klinikken for yderligere manøvrer, men hjemmeøvelser skulle være mere omkostningseffektive.

Disse manøvrer er blevet lagt ud på internettet, afbildet i skriftlige kilder og udleveres af læger direkte til patienterne, som bruger dem til at udføre øvelser i hjemmet . For at kunne anvendes effektivt af patienterne skal den ideelle øvelse være rimelig enkel at lære og anvende og have minimale bivirkninger. En øvelse, der med succes flytter de forårsagende partikler uden at forårsage svimmelhed, vil være at foretrække set fra patientens synspunkt. Epley-manøvren er populær i ENT-praksis i USA og undervises ofte til brug i hjemmet . Den har imidlertid begrænsninger, som er anført nedenfor, og som kan mindske dens anvendelighed som hjemmeøvelse. Semont-manøvren har lignende begrænsninger.

Det indledende trin i Epley-manøvren er Dix Hallpike-manøvren (DH-manøvren), en variation heraf anvendes også i Semont-manøvren . Dette er nyttigt i forbindelse med diagnosticering, fordi det placerer patientens øjne i en gunstig position, så lægen kan se dem, og det er designet til at udløse et særligt alvorligt nystagmusudbrud, som dermed er lettere at observere. Den bageste semicirkulære kanal er mest følsom over for ampullofugale bevægelser (bevægelse af væske eller partikler i den stimulerende retning) og er langt mindre følsom over for ampullopetale bevægelser (den hæmmende retning). DH forårsager ampullofugal væske- og partikelbevægelse i den bageste kanal, hvilket maksimerer svimmelhedsfornemmelsen og den deraf følgende nystagmus . Den er nyttig for operatøren under Epley-manøvren, fordi nystagmusen forstærkes, fordi den gør det muligt at stille diagnosen i starten af en manøvre, og fordi den bevæger partiklerne i retning af kanaludgangen. Kun sidstnævnte er nyttig, når patienten selv anvender den, fordi der i mangel af en seer ikke er nogen fordel ved at maksimere nystagmus, som forårsager svimmelhed, der kan være alvorlig nok til at forårsage opkastning.

En anden begrænsning er muligheden for horisontal kanal-BPPV (H-BPPV). Når CRP er udført med succes, befinder de nyligt ryddede partikler sig lige uden for åbningen til den fælles crus af de halvcirkulære kanaler. Hvis der udføres endnu en DH som en del af en serie af øvelser, er det muligt, at disse partikler refluerer ind i den horisontale semicirkulære kanal, hvilket skaber H-BPPV . Dette kan forekomme hos op til 9 % af patienterne under udførelse af hurtigt gentagne manøvrer. Når det anvendes på en specialklinik, er dette let at diagnosticere og behandle med H-BPPV-manøvrer, men patienterne har generelt ikke ekspertise til at genkende forskelle i nystagmus, der indikerer denne lidelse, og de er heller ikke trænet i behandlingsmanøvrer for det. Selv om denne komplikation er sjældent forekommende, er svimmelheden og opkastningerne alvorlige nok til at få nogle patienter til at søge akut hjælp. Dette kan begrænse anvendeligheden af Epley-manøvren som en hjemmeøvelse. En 15-minutters ventetid mellem manøvrerne reducerer risikoen for denne komplikation og blev anvendt i denne undersøgelse.

Den ideelle hjemmeøvelse bør kunne udføres af patienten selv uden en hjælper. Epley-manøvren kræver en operatør og ofte en anden assistent til at guide patienten gennem de korrekte positioner. Det er muligt selv at anvende CRP uden assistance , men sekvensen kan være forvirrende, når der også opleves svimmelhed.

Vi har udtænkt en ny øvelse, den halve salto (fig. 1), som er i stand til at fjerne de forårsagende partikler fra de semicirkulære kanaler, men som ikke omfatter DH eller kræver en assistent. Fordi den ikke omfatter DH, kan dette reducere risikoen for H-BPPV-konvertering. Et sekundært rationale var at reducere den svimmelhed, der opleves, mens hovedet i første omgang er inverteret, ved at lade partiklerne bevæge sig mod væskens bevægelsesretning, hvilket skulle forsinke deres overgangstid og reducere den cupulære afvigelse sammenlignet med DH. Hovedpositionerne og de tilsvarende partikelpositioner er vist i figur 2, og de kropspositioner, som vi har designet for at opnå disse hovedpositioner, er vist i figur 1. De tre første positioner erstatter DH. Selv om de resterende to kropspositioner adskiller sig væsentligt fra Epley-manøvren, svarer hovedbevægelserne til dem, der anvendes ved tilbagevenden fra sidelæns til oprejst stilling i Epley-manøvren. Selv om vi længe havde ordineret hjemmeøvelser baseret på Epley- og Semont-manøvrerne ved recidiv, bemærkede vi efter at have indført denne hjemmeøvelse i vores klinik i 2006 et fald i antallet af patienter, der vendte tilbage med recidiv.

Denne undersøgelse sammenligner Epley-manøvren med den halve saltomortale manøvre, når den udføres af patienter som en selvbehandling for BPPV i den posteriore kanal. Vi ønskede at afgøre, om den halve salto og Epley er ækvivalente med hensyn til at løse akut nystagmus, ubehag under manøvrerne, tendens til re-entry-komplikationer og i effektivitet som hjemmeøvelse.

Patienter og metoder

Dette var et prospektivt, kontrolleret, randomiseret, enkeltblindet klinisk forsøg, der sammenlignede de to øvelser til BPPV.

Undersøget blev udført på et tertiært akademisk henvisningscenter fra 2007 til 2010. Vores institution har en ugentlig BPPV-klinik. Vi ser over 200 BPPV-patienter om året i denne klinik og udfører manøvrer på alle patienter med BPPV af enten den horisontale eller vertikale kanalvariant. Typisk behandles patienterne med gentagne manøvrer, indtil de er symptomfri ved et enkelt besøg.

Inklusionskriterierne var som følger: I denne forbindelse skal følgende kriterier være opfyldt: : 18 år eller ældre; en historie med symptomer, der tyder på BPPV; nystagmus og akse af okulær rotation, der er i overensstemmelse med unilateral posterior kanal BPPV. Diagnosen blev udført ved direkte visualisering af kuglerne under DH-manøvren.

Patienter med cupulolithiasis, H-BPPV, bilateral BPPV eller nystagmus i en hvilken som helst anden retning eller hidrørende fra andre perifere eller centrale vestibulære lidelser blev udelukket. Patienter med en historie med BPPV-symptomer, men uden synlig nystagmus ved DH, blev udelukket. Eksklusioner omfattede patienter, der ikke var i stand til at bøje nakken eller dreje hovedet sikkert, sidde op, ligge ned, rulle rundt eller knæle på hænder og knæ, fordi disse bevægelser er nødvendige som en del af øvelserne. Patienter, der ikke kunne tolerere DH eller CRP, eller som ikke var i stand til at indtage den halve salto-stilling, blev udelukket. Alle forsøgspersoner gav informeret samtykke i henhold til en protokol, der blev godkendt af Colorado Multiple Institutional Review Board (Principal Investigator C.A. Foster). De fulgte procedurer var i overensstemmelse med de etiske standarder fra den ansvarlige komité for eksperimenter på mennesker og med Helsinki-erklæringen. Otteogtres personer blev tilmeldt og gennemførte undersøgelsen, 49 kvinder og 19 mænd.

En diagnostisk DH blev udført i et behandlingsrum af PI, og tilstedeværelsen og intensiteten af nystagmus blev registreret ved hjælp af en skala på 1-5 (nystagmusintensitetsscore). En anden forsker flyttede derefter forsøgspersonerne til et træningsrum og tildelte dem via en randomiseret liste udarbejdet af en statistiker enten Epley-manøvren eller den halve saltomortale manøvre. Der findes omfattende litteratur, der evaluerer effektiviteten af Epley-manøvren (den nuværende standardbehandling) i forhold til ubehandlede kontroller. I dette forsøg var kontrollerne de patienter, der fik Epley-manøvren som en hjemmeøvelse. Forsøgsgruppen bestod af dem, der selv behandlede sig med den halve saltomortale manøvre. 35 forsøgspersoner var i Epley-gruppen og 33 i somersault-gruppen. Forsøgspersonen blev instrueret i den valgte manøvre mundtligt og med en uddeling og demonstration, og blev observeret ved at udføre den to gange uden fysisk vejledning. Forsøgspersonerne blev bedt om at vurdere sværhedsgraden af den svimmelhed, de oplevede under øvelserne, på en skala fra 1-5 (øvelsesinduceret svimmelhedsscore). Forsøgspersonen fik udleveret en håndbog med skriftlige instruktioner og et diagram af den tildelte øvelse i en forseglet kuvert til senere brug i hjemmet. Dette omfattede instruktioner om at vente 15 min. mellem hver udført manøvre for at reducere risikoen for kanalomdannelse eller genindtrængen. Vi forventede, at dette ville reducere risikoen for horisontal kanalkonvertering i Epley-gruppen.

Alle patienter ventede derefter 15 min. før de vendte tilbage til det oprindelige behandlingsrum. PI var blindet med hensyn til den manøvretype, som patienten havde lært og anvendt. En DH blev derefter udført af PI, og tilstedeværelsen, varigheden og intensiteten af en eventuel tilbageværende nystagmus blev igen registreret ved hjælp af en 1-5-skala.

For at afslutte behandlingen og opfylde standarden for behandling modtog alle patienter med fortsat BPPV derefter manøvrer af PI (Epley), indtil de var fri for nystagmus og oplevede en DH uden svimmelhed eller nystagmus.

Personerne fik et logbogblad til at registrere tilbagefald og behandlingsresultater og blev instrueret om at udføre deres tildelte øvelse ved ethvert tilbagefald. Vi definerede et recidiv som en tilbagevenden af svimmelhed, for hvilken patienten anvendte den tildelte øvelse. Disse oplysninger blev indsamlet pr. mail og ved telefonisk opfølgning. Alle patienter med et tilbagefald, der ikke reagerede på deres tildelte øvelse, blev tilbudt at vende tilbage til en af vores ugentlige BPPV-klinikker til standardbehandlinger. Vi definerede et behandlingssvigt som en tilbagevenden til klinikken på grund af svimmelhed efter anvendelse af en øvelse for recidiv, kombineret med en unormal DH i det behandlede øre ved undersøgelse.

Seks måneder efter den første behandling blev logarkene indsamlet, og hver forsøgsperson blev kontaktet, deres kliniske journal blev gennemgået for recidiv, og de blev udspurgt telefonisk for at verificere loggenøjagtigheden. 11/68 (16%) af forsøgspersonerne gik tabt til opfølgning, 6 i den halve somersault-gruppe og 5 i Epley-gruppen.

De halve somersault- og Epley-grupper blev statistisk sammenlignet ved hjælp af uparret T-test for initial nystagmusintensitet og nystagmusintensitet efter behandlingen. Parrede T-tests blev anvendt til at sammenligne nystagmusintensiteten før og efter behandlingen inden for hver gruppe. Scorer for træningsinduceret svimmelhed, antal forsøgspersoner med fuldstændig ophør af svimmelhed efter to manøvrer, antal tilbagefald og behandlingssvigt blev analyseret ved hjælp af Fisher’s eksakte test. Der blev vedtaget et signifikansniveau på 0,05.

Resultater

I Epley-gruppen resulterede den indledende DH i en nystagmusintensitet på 3,51 ± 0,88 (gennemsnit ± SD). Efter to selvudførte manøvrer faldt dette til en score efter behandlingen på 1,11 ± 1.17, en 68 % reduktion af nystagmusintensiteten. Denne forskel var signifikant (p < 0,0001). Forsøgspersonerne rapporterede en træningsinduceret svimmelhedsscore på 2,17 ± 1,20. 13/35 (37 %) havde en fuldstændig opløsning af svimmelhed og nystagmus efter udførelse af deres to observerede manøvrer.

I gruppen med halv salto resulterede den indledende DH i en nystagmusintensitet på 3,61 ± 0,97 (gennemsnit ± SD). Efter to selvudførte manøvrer faldt dette til en score efter behandlingen på 2,11 ± 1,57, hvilket er en 42 % reduktion i nystagmusintensiteten. Denne forskel var signifikant (p < 0,0001). Forsøgspersonerne rapporterede en træningsinduceret svimmelhedsscore på 1,61 ± 1,11. 9/33 (27 %) havde en fuldstændig opløsning af svimmelhed og nystagmus efter deres to manøvrer. Den fuldstændige opløsningsrate efter to manøvrer adskilte sig ikke signifikant mellem Epley- og halv somersault-grupperne (p = 0,271).

Forskellen mellem nystagmus-scorerne før behandling for Epley- og halv somersault-grupperne var ikke signifikant (p = 0,684). Nystagmus-scorerne efter behandlingen i Epley-gruppen var signifikant lavere end i gruppen med halv salto (p = 0,004). Scorerne for træningsinduceret svimmelhed var signifikant lavere i den halve salto gruppe (p = 0,049).

Den lavest mulige score på 1 for træningsinduceret svimmelhed blev rapporteret af 15/35 i Epley-gruppen (43 %) og 23/33 (70 %) i den halve salto gruppe, og denne forskel var signifikant (p = 0,023). De højeste scorer på 4-5 for svimmelhed, der opstod under øvelsen, blev rapporteret af 7/35 (20%) i Epley-gruppen og 4/33 (12%) i den halve salto gruppe; denne forskel var ikke signifikant (p = 0,291).

I løbet af opfølgningsperioden på 6 måneder opstod 21 recidiv hos 15/30 (50%) af forsøgspersonerne i Epley-gruppen og 12 recidiv hos 10/27 (37%) af forsøgspersonerne i den halve salto gruppe. Selv om der var færre gentagelser i gruppen med halv salto, var denne forskel ikke signifikant (p = 0,236). 10/15 (67 %) i Epley-gruppen var i stand til at løse deres tilbagevendende symptomer ved hjælp af hjemmeøvelsen; 3 vendte tilbage til klinikken, fordi de ikke kunne løse deres symptomer med øvelsen, og 2 vendte tilbage til klinikken og afbrød øvelserne på grund af H-BPPV. I gruppen med halv salto var 9/10 (90 %) i stand til at løse deres tilbagevendende symptomer ved hjælp af hjemmeøvelsen; én havde fortsat let svimmelhed, men følte ikke, at det var alvorligt nok til at vende tilbage til klinikken for det. Ingen oplevede H-BPPV. Den halve salto gruppe var signifikant mindre tilbøjelig end Epley-gruppen til at opleve en behandlingssvigt (p = 0,034).

Diskussion

Den effektive virkning af Epley-manøvren er blevet påvist gentagne gange og har ført til dens udbredte anvendelse til klinisk behandling af BPPV . Inddragelsen af den diagnostiske DH i starten af behandlingsmanøvren gør den særlig nyttig for diagnostikere. Af disse grunde er den den foretrukne behandling af BPPV med bageste kanal i vores klinik og i mange andre.

Vores undersøgelse viser, at begge øvelser er effektive, når de anvendes som hjemmeøvelse for patienterne, selv om ingen af dem er lige så effektive, som når Epley-øvelsen udføres af en erfaren operatør. Vi løser typisk 84% af BPPV-tilfælde på to manøvrer , men forsøgspersonerne i denne undersøgelse havde en opløsningsrate på kun 37% efter to Epley-manøvrer og 27% efter to halve saltoer. Den halve salto var ikke lige så effektiv som Epley-manøvren med hensyn til at reducere nystagmusintensiteten med to manøvrer, hvilket er en indikator for en reduktion af partikelbelastningen i den bageste halvcirkulære kanal, og denne forskel var statistisk signifikant. Dette tyder på, at patienter kan være nødt til at udføre flere halve somersaults end Epley-manøvrer for at løse en episode af BPPV.

Derimod rapporterede forsøgspersonerne mere svimmelhed under Epley-øvelsen end under den halve saltoøvelse, og denne forskel var også statistisk signifikant. Epley-gruppen var signifikant mere tilbøjelig til at opleve en mislykket behandling ved hjælp af hjemmeøvelser ved tilbagefald end halv salto gruppen, og kun medlemmer af Epley-gruppen ophørte med at bruge øvelser, vendte tilbage til klinikken til behandling eller oplevede H-BPPV.

Disse resultater tyder på, at patienterne foretrækker den mindre effektive øvelse, fordi de oplever mindre svimmelhed ved anvendelsen af den og oplever færre komplikationer. De er derefter i stand til at gentage øvelsen nok til at løse symptomerne og behøver derfor måske ikke at vende tilbage til klinikken for at blive behandlet.

Den halve salto kan udføres enten på gulvet eller i midten af en stor seng og kræver således ikke, at patienten er i stand til at rejse sig fra gulvet. Den kræver dog, at patienten er i stand til at indtage den indledende halve salto-stilling, og kan derfor ikke anvendes af patienter med for høj kropsvægt, med knæ-, nakke- eller rygskader eller med nedsat smidighed.

Bilag

Oplysningserklæring

Ingen økonomiske oplysninger for nogen af forfatterne.

Author Contacts

Artikel- / Publikationsdetaljer

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Afvisning: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, som der henvises til i indholdet eller annoncerne.