Hvad er HPV?
Humane papillomavirus (HPV) er almindelige vira, der er opkaldt efter deres evne til at forårsage vorter, også kendt som papillomer. Faktisk er det ikke alle typer HPV, der forårsager vorter. Der findes mere end 200 typer (eller stammer) af HPV, hvoraf ca. 40 kan overføres seksuelt. De fleste HPV-stammer giver ingen problemer, men flere kan forårsage kønsvorter, og 12 typer er kendt for at forårsage kræft. Genital HPV-infektion er meget almindelig og rammer omkring 80 millioner amerikanere i løbet af deres liv. Seksuelt aktive personer har 80-85 % chance for at blive smittet med HPV på et tidspunkt i deres liv.
HPV kan inficere huden, kønsorganerne og oropharynx (mund/hals) og spredes ved kønslig hud-til-hud-kontakt, onani og oral, vaginal eller analsex med en anden person (af begge køn), som har HPV. En person, der har HPV, vil normalt ikke have nogen symptomer på grund af virussen. På grund af dette ved folk ikke, at de er smittet.
Højrisiko kontra lavrisiko
De forskellige HPV-stammer klassificeres som enten lav- eller højrisikostammer. HPV med lav risiko (dvs. HPV-6 og HPV-11) kan forårsage kønsvorter – eller ingen symptomer overhovedet. HPV-typerne 16 og 18 er eksempler på højrisikostammer og er årsag til ca. 70 procent af livmoderhalskræft. De fleste kvinder med HPV udvikler dog ikke livmoderhalskræft. Det er vigtigt at vide, at langt de fleste infektioner med højrisiko-HPV går væk af sig selv (de fjernes af immunsystemet, normalt inden for 2 år) og derfor ikke fører til kræft.
Infektion med højrisiko-HPV kan give symptomer eller ej. Men hvis infektionen fortsætter i årevis, kan den føre til livmoderhalsdysplasi, kræft i livmoderhalsen og sjældnere former for kræft, herunder vulvære, vaginale og anale kræftformer hos kvinder. Hos mænd kan det føre til kræft i anus og penis. Vaginalt samleje og anal penetration synes at være de letteste måder at sprede infektionen på, men de er ikke nødvendige for at overføre viruset. Genital hud-til-hud-kontakt og oralsex kan også sprede virussen. Onanering med en partner kan endda være tilstrækkeligt til at overføre virus, da HPV kan påvises på fingerspidserne hos kvinder og mænd, der har kønsvorter.
HPV er hos begge køn blevet forbundet med pladecellekarcinom i hoved og hals, især i oropharynx (områderne bag i munden, tungebunden og tonsillerne). Historisk set er de fleste hoved- og halskræfttilfælde blevet set hos ældre mennesker, der har en fortid med alkohol- og/eller tobaksforbrug. I de seneste år er der sket et dramatisk skift med en stigning i HPV-associerede hoved- og halskræftformer, som har tendens til at ramme yngre mennesker, der ikke har en stærk ryge- eller alkoholhistorie. Faktisk er HPV-associerede hoved- og halskræftformer i stigning, mens antallet af hoved- og halskræftformer, der er relateret til rygning og alkohol, er faldende. HPV kan overføres til hoved- og halsområdet ved oralsex. Eksperter kender ikke alle de måder, HPV kan overføres på, og undersøgelser undersøger, om dybe kys eller anden adfærd kan overføre viruset til mund- og svælgområdet.
Anal HPV-infektion er almindelig blandt mænd, der deltager i receptivt analt samleje med andre mænd (selvom risikoen gælder for alle, der deltager i receptivt analt samleje). På grund af denne øgede risiko udfører nogle klinikker anal Pap-smøreprøver på personer med høj risiko for at vurdere, om der er forandringer forud for kræft.
Klargøring af infektionen
Hvorfor klarer nogle menneskers immunsystem infektionen, mens andre ikke kan, og dermed sætter dem i risiko for kræft? Vi ved det ikke med sikkerhed, men vi ved, at rygning er en variabel, der øger risikoen for, at immunsystemet ikke klarer viruset. Røg udskilles faktisk gennem vævet i en kvindes livmoderhals! Andre faktorer hos kvinder (da det er den befolkningsgruppe, hvor størstedelen af forskningen er foretaget) omfatter flere fødsler, langvarig brug af orale præventionsmidler og muligvis kronisk inflammation, selv om vi ikke ved præcis, hvorfor disse faktorer øger risikoen.
Det ser ud til, at immunsystemet kan klare den aktive infektion, men at virus går i dvale og kan reaktiveres i perioder med nedsat immunitet. Det store flertal (mere end 90 %) af infektioner forsvinder af sig selv, men personer med aktive infektioner, der fortsætter efter 2 år, har den højeste risiko for udvikling af kræft. Det vigtigste er, at disse kvinder (da vi i øjeblikket ikke tester for HPV hos mænd) skal være opmærksomme med opfølgning og årlige Pap-test, så eventuelle prækancerøse forandringer kan opdages tidligt, når de er nemmest at behandle.
Forebyggelse af HPV-infektion
Risikofaktorer for HPV-infektion omfatter seksuel aktivitet, selv om dette ikke er begrænset til samleje. Personer med højere risiko for HPV-infektion omfatter personer med en historie med mange seksuelle partnere (eller partnere med mange partnere), tidlig alder for første samleje og en historie med andre seksuelt overførte infektioner. HPV-infektion kan forekomme i både mandlige og kvindelige kønsorganer samt i pungen og vulva. Man ved ikke, i hvor høj grad kondomer beskytter mod HPV-infektion, men brug af kondom og brug af tandpude (under oralsex) kan nedsætte HPV-smittehastigheden. Det er interessant, at mænd, der er omskåret, har en lavere forekomst af HPV-infektion (og lavere forekomst af visse andre seksuelt overførte sygdomme), selv om omskæring ikke specifikt anbefales med henblik på forebyggelse af HPV. HPV-vaccination anbefales dog som forebyggelse (se nedenfor).
Da de fleste menneskers immunsystem er i stand til at klare viruset, kan risikoen for overførsel være lavere for par, der venter længere med at have seksuelle forhold eller har længere perioder med afholdenhed mellem forhold, hvilket giver deres kroppe tid til at klare en eventuel infektion, inden de indgår i et nyt seksuelt forhold. Risikoen er også lavere for langvarige, monogame par. Generelt varer HPV-infektion ca. 1 år hos kvinder og kan være så kortvarigt som 6 måneder hos mænd, men dette kan variere afhængigt af stammen. Kortere mellemrum mellem forhold kan give infektionen mulighed for at hoppe mellem partnerskaber, mens længere perioder med afholdenhed giver infektionen mulighed for at forsvinde mellem seksuelle møder.
HPV-vacciner
HPV-vaccinen beskytter mod infektion med visse HPV-stammer, der kan forårsage livmoderhals-, vaginal-, vulva- og analkræft samt kønsvorter. Der produceres 3 HPV-vacciner, men i USA er det dog kun Gardasil 9, der er tilgængelig.
- Ceravix beskytter mod HPV 16 & 18.
- Gardasil beskytter mod HPV-stammerne 16, 18, 6 & 11.
- Gardasil 9 beskytter mod HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58.
Denne vaccine behandler ikke kræft. Kvinder, der modtager vaccinen, skal stadig gennemgå Pap-test som anbefalet af deres læge, da vaccinen ikke beskytter mod alle HPV-typer. HPV-16 og HPV-18, er ansvarlige for de fleste tilfælde af livmoderhalskræft. HPV-6 og HPV-11 er årsag til ca. 90 % af kønsvorter.
HPV-vacciner anbefales til alle personer (kvinder og mænd) i alderen 12-26 år. Den gives i 2 eller 3 doser, afhængigt af den alder, man har, når den påbegyndes. Den amerikanske Food & Drug Administration har godkendt vaccinen til brug hos personer op til 45 år, selv om de fleste forsikringsselskaber ikke dækker efter 26 år, og den anbefales ikke til rutinemæssig brug efter 26 år af nogen faglige organisationer. De mest almindelige bivirkninger efter indsprøjtningen er besvimelse, svimmelhed, kvalme, hovedpine og hudreaktioner på det sted, hvor indsprøjtningen blev givet.
Mens HPV-vaccinen menes at forebygge livmoderhalskræft, fordi de stammer, der forårsager livmoderhalskræft, også forårsager andre former for kræft, anslås det, at 49 % af vulvakræfterne, 55 % af vaginalkræfterne og 79 % af analkræfterne kan forebygges ved vaccination mod HPV-16 og 18.
Det er vigtigt at huske, at HPV-vaccinen ikke beskytter mod alle typer HPV eller andre seksuelt overførte infektioner, såsom HIV.
Kræftforebyggelse
Livmoderhalskræft er den næsthyppigste kræftform hos kvinder på verdensplan med ca. 500.000 nye tilfælde om året, de fleste i udviklingslandene. I 2016 vil ca. 12 820 tilfælde blive nydiagnosticeret i USA. Screening med Pap-test har resulteret i dramatisk lavere forekomster af livmoderhalskræft i mange udviklede lande, men lande med færre ressourcer halter langt bagefter med hensyn til at sænke forekomsten af denne sygdom.
HPV-vaccinen beskytter ikke mod alle typer HPV, der fører til livmoderhalskræft, og derfor bør kvinder stadig modtage regelmæssig screening, selv efter at de har modtaget vaccinen.
Den amerikanske kræftforening anbefaler følgende retningslinjer for screening for livmoderhalskræft:
- Alle kvinder bør begynde screening for livmoderhalskræft i en alder af 25 år.
- Kvinder mellem 25 og 65 år bør få:
- Primær HPV-test hvert 5. år. Denne test er endnu ikke tilgængelig på mange centre/praksisser.
- Hvis denne test ikke er tilgængelig, bør du screenes med co-test, hvilket er en kombination af en HPV- og Pap-test. Dette bør gøres hvert 5. år.
- Hvis HPV-test ikke er tilgængelig, bør der udføres en Pap-test alene hvert tredje år.
- Kvinder over 65 år, der har haft regelmæssige screeninger af livmoderhalsen, som var normale, bør ikke screenes for livmoderhalskræft.
- Kvinder, der er blevet diagnosticeret med livmoderhalsforstadier til livmoderhalskræft, bør fortsat screenes, indtil de opfylder et af følgende kriterier i de foregående 10 år:
- To negative, på hinanden følgende HPV-tests.
- Og 2 negative, på hinanden følgende co-tests.
- Og 3 negative, på hinanden følgende pap-tests inden for de sidste 3-5 år.
- Kvinder, der har fået fjernet livmoderhalsen og livmoderhalsen ved en hysterektomi og ikke har nogen historie med livmoderhalskræft eller prækræft, bør ikke screenes.
- Kvinder, der har fået HPV-vaccinen, bør stadig følge screeningsanbefalingerne for deres aldersgruppe.
- Selv om ACS ikke anbefaler screening for livmoderhalskræft hvert år, bør kvinder stadig opsøge deres udbyder til en velundersøgelse.
Kvinder, der er i høj risiko for livmoderhalskræft, skal muligvis screenes oftere. Kvinder med høj risiko kan omfatte kvinder med HIV-infektion, organtransplantation eller in-utero-eksponering for lægemidlet DES. De bør tale med deres læge eller sygeplejerske for at få specifikke anbefalinger.
Der findes ingen godkendt screeningstest til at finde tidlige tegn på penis-, vulvar-, hoved-hals- eller analkræft. Det anbefales at foretage rutinemæssig undersøgelse af disse områder og at rapportere eventuelle ændringer til din læge. Som tidligere nævnt kan mænd, der har receptivt analt samleje, eller kvinder med cervikal dysplasi eller HIV imidlertid have gavn af anal pap-screening. Få mere at vide om denne screening på UCSF anal neoplasia research & treatment group’s website.
Behandling
Der findes ingen medicinsk behandling af HPV-infektioner, men de livmoderhalslæsioner og vorter, der kan opstå som følge af HPV-infektioner, kan behandles. Mulighederne for behandling af præ-cancerøse livmoderhalslæsioner omfatter kryokirurgi (frysning), loop electrosurgical excision procedure (LEEP), som indebærer brug af en speciel trådsløjfe til at fjerne de unormale celler, og konisering, den kirurgiske fjernelse af et kegleformet stykke af livmoderhalsen. Hudvorter kan behandles med receptpligtige cremer eller frysning.
Behandlingen af kræft i forbindelse med HPV afhænger af det berørte kropssted og stadiet ved diagnosen. Generelt kan meget tidlige læsioner behandles alene med kirurgi (eller i nogle tilfælde alene med stråling). Mere fremskredne tilfælde kan kræve en kombination af operation, stråling og/eller kemoterapi. Det er interessant, at HPV-positive oropharyngeale kræftformer menes at være biologisk forskellige fra hoved- og halskræftformer, som ikke indeholder HPV. Undersøgelser har vist, at personer med HPV-positive tumorer i hoved og hals har en betydeligt forbedret overlevelse efter behandling. Det er dog ikke klart, om dette betyder, at disse typer tumorer skal behandles anderledes end HPV-negative tumorer. Dette er et spørgsmål af interesse for mange forskere.
Slutning
HPV-virus er ekstremt almindelige i den almindelige befolkning og kan spredes ved hud-til-hud-kontakt, herunder alle former for seksuel kontakt. De fleste HPV-infektioner bliver let fjernet af kroppens immunsystem, men nogle kan forblive, og det er disse, der kan føre til kræft. Vi forstår stadig ikke helt, hvorfor nogle mennesker ikke er i stand til at fjerne viruset eller alle de måder, hvorpå viruset kan spredes. Når “højrisiko”-HPV-infektioner fortsætter, har de potentiale til at forårsage kræft i anal- og kønsregionen samt i hoved og hals. Målet med HPV-vaccination er at forebygge infektion med viruset, hvilket mindsker forekomsten af livmoderhals- og analkræft, men vaccination er ikke en “helbredende foranstaltning”, da vaccinerne ikke dækker alle virusstammer. Det er også endnu uvist, om HPV-vaccination også kan forebygge andre former for kræft.