American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Siden succesen med sværhedsindekset for lungebetændelse (PSI) (1) har en af forskernes yndlingsbeskæftigelse været at sortere i deres databaser og forsøge at bevise, at en score er bedre end en anden til at forudsige et vigtigt resultat, typisk dødelighed. I løbet af de sidste 20 år siden offentliggørelsen af PSI er der blevet offentliggjort mere end et dusin scorer, hvoraf nogle er specifikke for lungebetændelse og andre er mere generiske for alle patienter med sepsis. Selv om tilføjelsen af en sværhedsgradsscore til den kliniske vurdering har vist sig at være forbundet med bedre patientresultater, er det svært at finde en klar konsensus fra de snesevis af sammenlignende analyser af forskellige scorer eller endog metaanalyser (2, 3).

I dette nummer af tidsskriftet skriver Ranzani og kolleger (pp. 1287-1297) sammenligner præstationen af kriterierne for systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS); quick sepsis organ failure assessment (qSOFA); konfusion, respirationsfrekvens og blodtryk (CRB); modificeret sepsis organ failure assessment (mSOFA); konfusion, urinstof, respirationsfrekvens, blodtryk, alder > 65 år (CURB-65); og PSI i en stor retrospektiv kohorte på 6 874 patienter med CAP fra Spanien (4). Ikke overraskende var den bedste prædiktor for mortalitet det indeks med flest variabler, nemlig PSI. Selv PSI klarede sig ikke så godt hos ældre patienter med komorbiditeter, sandsynligvis på grund af begrænsningerne ved at anvende dikotome variabler i stedet for kontinuerte variabler (f.eks. er der stor forskel på en venstre ventrikulær ejektionsfraktion på 10 % og en på 40 %, men begge behandles på samme måde som 10 point i PSI). Den forbedrede prædiktive evne, der kan opnås ved at anvende kontinuerlige variabler, er blevet veldokumenteret med CURB-65 (5).

Et mere grundlæggende problem med alle disse scorer er, at det at forudsige, hvem der vil dø af lungebetændelse, ikke er det samme som at identificere patienter, der har brug for mere end standardbehandling. De fleste patienter, der dør af lungebetændelse, er ældre, med flere komorbiditeter og betydelige begrænsninger i den pleje, der blev iværksat ved eller under indlæggelsen. Patienter, der har brug for respiratorisk eller inotropisk støtte, kan let genkendes og triageres til hurtig genoplivningspleje. Det er langt mere problematisk, og derfor er der behov for præcise værktøjer til at støtte den kliniske vurdering, at identificere patienter, hvis tilstand efterfølgende vil forværres. Identifikation af en patient, der er i risiko for at forværres, indikerer måske ikke umiddelbart et behov for forskellige behandlinger, men indikerer helt sikkert behovet for mere intensiv overvågning for at sikre, at forværring vil blive opdaget, så den relevante støtte kan iværksættes så hurtigt som muligt.

Den fortsatte brug af dødelighed af alle årsager som slutpunkt for bestemmelse af præstationer er grunden til, at de fleste af “denne score er bedre end den score” undersøgelser ikke er særlig nyttige. SMART-COP (6) er en bemærkelsesværdig undtagelse, selv om den ikke udelukkede patienter med et indlysende behov for intensivbehandling ved indlæggelsen og begrænsede sine interventioner til inotropisk støtte og mekanisk ventilation. National Early Warning Score havde en lignende tilgang, men var ikke særlig vellykket (7). American Thoracic Society minor-kriterierne (8) blev også udviklet for at forudsige patienter med høj risiko for negative resultater af sepsis og har en rimelig sensitivitet, men en dårlig positiv prædiktiv værdi (9).

Og selv om Ranzani og kolleger (4) heller ikke analyserede deres data specifikt ved at se på den delmængde af patienter uden væsentlige plejebegrænsninger, der forværredes efter den første præsentation (dvs. fjernede de “åbenlyse” tilfælde med intensivbehandling), er der nogle vigtige resultater i deres data. Det faktum, at SIRS klarede sig dårligere end qSOFA og CURB-65, viser, at en ændret mental tilstand er et meget vigtigt klinisk tegn at identificere hos patienter med CAP. Delirium kan være subtilt og er ofte underkendt hos patienter på skadestueafdelinger (10, 11), men det er veletableret, at det har betydelige negative prognostiske egenskaber i en række akutte sygdomme, sandsynligvis fordi det er en afspejling af både værtens sårbarhed og graden af metabolisk insult. Der skal lægges langt større vægt på screening for delirium hos patienter med CAP. At qSOFA ikke klarede sig helt så godt som CRB tyder på, at den højere grænseværdi på 30 vejrtrækninger pr. minut (snarere end 22) måske er mere hensigtsmæssig som et rødt flag hos patienter med CAP. Ranzani og kolleger (4) anvendte også et sammensat endepunkt for dødelighed og/eller 3 eller flere dage på intensiv afdeling, men præsenterede desværre ikke en separat analyse af kun indlæggelse på intensiv afdeling, hvilket kunne have været mere oplysende.

Hvad skal klinikere så gøre? Det første er at sikre, at alle patienter får den minimumsstandard for pleje, der er forbundet med de bedste resultater, herunder (1) antibiotikabehandling i overensstemmelse med antibiotikaretningslinjerne, (2) antibiotika, der ideelt set gives inden for 3 timer eller inden for 1 time, når der er chok, (3) tilstrækkelig væskeoplivning, (4) vurdering af iltning, (5) hurtig opmærksomhed på metaboliske abnormiteter såsom hyperglykæmi og elektrolytforstyrrelser og (6) opmærksomhed på andre comorbiditeter såsom hjertesvigt, luftvejsbegrænsning og arytmi. Et klinisk scoringsværktøj bør anvendes som et supplement til (men ikke som erstatning for) klinisk vurdering, primært for at markere patienter, der er i risiko for forværring. PSI er fortsat den bedste forudsigelse af dødelighed; det er dog ikke klart, at dette er den bedste forudsigelse af behovet for mere intensiv sygepleje eller medicinsk støtte. Der skal som minimum foretages en hurtig vurdering af mental tilstand, åndedrætsfrekvens, blodtryk og iltning ved hjælp af standardalarmværdierne i CURB-65 og PSI. Dette ville være i overensstemmelse med Sepsis-3-anbefalingen om at bruge et indledende screeningsværktøj til at markere patienter med høj risiko (4). Når den akutte behandling er indledt, bør klinikeren overveje brugen af venetromboseprofylakse, tidlig ambulation (12, 13) og sandsynligvis kardiovaskulær beskyttelse i betragtning af den høje rate af akutte myokardieiskæmihændelser hos patienter med CAP (14-16), selv om behovet for sidstnævnte stadig mangler at blive fastslået.

Sluttelig håber jeg, at CAP-forskere vil holde op med at forsøge at opfinde nye scorer til at forudsige dødelighed eller sammenligne med dem, vi allerede har. Det er ikke nyttige data. Vi har brug for værktøjer, der fortæller os, hvad der ikke er indlysende ved en simpel klinisk vurdering. Vi har brug for værktøjer, der fortæller os, at vi skal bruge et indgreb, som vi ikke rutinemæssigt ville bruge, eller afholde os fra et indgreb, som vi ville gøre. Vi har udført de samme logistiske regressions- og modtageroperationskurveanalyser i to årtier; det er på tide at komme videre.