Ascites

Ascites (hydroperitoneum er et sjældent synonym) defineres som en unormal mængde intraperitoneal væske.

Terminologi

Ascites (flertal er samme ord) har tendens til at være forbeholdt relativt store mængder peritoneal væske. Mængden er ikke blevet defineret formelt, men det bemærkes dog, at der fysiologisk set er 50-75 mL væske i bughulen. Så når der kun er en lille mængde væske til stede, hvilket kan være fysiologisk, har radiologer en tendens til at bruge udtrykket “fri peritonealvæske” eller blot fri væske i stedet. Lejlighedsvis kan udtrykket spor ascites anvendes. Det er blevet påpeget, at udtrykket fri væske tilsyneladende ikke omfatter små mængder lokaliseret væske, da “fri” og “lokaliseret” er antonymiske 11,12.

Klinisk præsentation

Patienter med en stor mængde ascites kan præsentere sig med abdominal distension (som kan være smertefuld), kvalme, opkastning, dyspnø og perifere ødemer 7,9.

Patologi

Ascitisk væske er traditionelt karakteriseret som enten:

• transudat: tyndt, lavt proteintal og lav specifik vægt
• exudat: For nylig har begrebet serum-ascites-albumin-gradient vist sig at være mere præcist i klassificeringen af årsagerne til ascites 5. Af hensyn til enkeltheden fastholder vi dog den tidligere klassifikation.
  

  Etiologi

  Orsager til transudativ ascites:

  • cirrhose
  • alkoholisk hepatitis
  • hjerteinsufficiens (CCF)
  • hypoproteinæmi
  • portalvenetrombose
  • peritonealdialyse (CAPD)
  • malignitet (~10% af refraktær ascites) 7,9
    • mest almindeligt: bryst, ovarie, endometrie, gastrointestinal og pancreas 7

Orsager til eksudativ ascites:

• peritoneal carcinomatose
• pancreatitis
• abscess
• nephrotisk syndrom
• peritonitis, e.g. tuberkulose
• iskæmisk tarm
• tarmobstruktion

Radiografiske kendetegn

Plain røntgenbillede

Detektion af intraperitoneal væske på et almindeligt røntgenbillede kræver, at der skal være mindst 500 mL til stede.

Det er bl.a. muligt at konstatere ascites på røntgenbilleder:

• diffust øget tæthed af abdomen
• dårlig definition af de bløde vævsskygger, f.eks. psoasmusklerne, lever og milt
• medial forskydning af tarm og faste viscera (væk fra den properitoneale fedtstribe)
• buling af flankerne
• forøget adskillelse af tyndtarmsløjfer
• hundeørmærke: repræsenterer væske i pelvis peritoneal fordybning 10

Ultralyd

Kan påvise mindre volumener, især hvis de støder op til diaphragma eller leverens forreste rand 3. Vurdering af væsketype:

• en simpel ascites er anekkoisk
• exudativ, hæmoragisk eller neoplastisk ascites indeholder flydende affaldsstoffer
• septationer tyder på en inflammatorisk eller neoplastisk årsag og kan kaldes en lokaliseret ascites

CT

CT er mest følsom over for små mængder væske i peritoneum, som fortrinsvis samler sig i de afhængige regioner, såsom Morison pouch og bækkenet. CT-tætheden af intraperitoneal væske kan give et fingerpeg om den underliggende ætiologi:

• transudativ ascites densitet bør være omtrent som vands (-10 til +10 HU)
• exudativ ascites (densitet >15 HU)
• hæmoperitoneumdensiteten er endnu højere (~45 HU)

Naturligvis kan andre intra- eller ekstraabdominale CT-karakteristika give yderligere beviser for ascites’ oprindelse (f.eks.f.eks. træk af hjertesvigt, træk af cirrose, peritonealkateter in situ osv.).

Behandling og prognose

Medicinsk behandling omfatter en ændret diæt (begrænsning af natrium) og brug af medicin såsom diuretika 7,9. Interventionelle teknikker til håndtering omfatter seriel paracentese (ascitisk tapning), TIPS eller peritoneovenøs shuntning 8,9.

Ascitisk tapning er den mest almindelige og anses for at være den mest effektive behandling af symptomatisk ascites 9. Den kan udføres med en række forskellige teknikker afhængigt af institutionen og tilgængeligheden af billeddannelsesressourcer 8:

• blind: dvs. ikke-billedstyret
• delvis billedstyret: Et passende sted markeres på bugvæggen ved hjælp af ultralyd, men punkturen er blind
• billedstyret: normalt ved hjælp af ultralyd

Differentialdiagnose

Overvej andre årsager til intraperitoneal væske:

• fysiologisk: en lille mængde bækkenvæske kan være normal hos unge kvinder
• choleperitoneum: bilom/bilomlækage, e.f.eks. efter cholecystectomi
• chyloperitoneum (chylous ascites)
• hemoperitoneum
• uroperitoneum: urinom/urinlækage, f.eks. efter blæretraume
• pancreatisk ascites