Pyoderma gangrenosum (PG) er ofte forbundet med autoimmun sygdom og er en neutrofil dermatose, der er karakteriseret ved en bred vifte af kliniske præsentationer, hvoraf tilbagevendende kutane ulcerationer er de mest karakteristiske.1 Den rammer både mænd og kvinder, og den højeste forekomst er mellem 20 og 50 år.2 Den forekommer hyppigst på prætibialområdet, hovedet og halsen.3 Pyoderma gangrenosum kan også udvikle ekstrakutane symptomer, som oftest påvirker øjnene, milten, bevægeapparatet og lungerne.4,5 De ekstrakutane symptomer er særligt almindelige hos patienter med underliggende sygdomme, såsom inflammatorisk tarmsygdom (IBD), inflammatorisk arthritis og hæmatologiske sygdomme, som er til stede i op til 75 % af tilfældene.4-6 Derfor bør alle patienter vurderes for eventuelle underliggende sygdomme. Der findes ingen nuværende guldstandardbehandling for PG. Denne rapport omfatter 2 kliniske tilfælde af PG behandlet med 2 forskellige behandlinger, som viste potentiale for hurtigere heling af PG-sår.
Etiologi og diagnose
Patofysiologien ved PG er endnu ikke fuldt ud forstået. Dysregulering af et medfødt immunsystem, unormal kemotaxi, fagocytose og neutrofil migration er potentielle muligheder, der angiveligt er ansvarlige for dets opståen.7 Pyoderma gangrenosum kan opstå efter skade på huden, således kan det udløses af flere kirurgiske indgreb; dette fænomen kaldes for pathergy-fænomenet.8 På grund af manglende specifikke serologiske og histologiske markører stilles diagnosen PG stadig ved udelukkelse af andre tilfælde af kutane ulcera.1 I differentialdiagnosen bør Sweet’s syndrom, Behçet’s sygdom og neutrofil urticaria udelukkes.9
Klinisk billede
Pyoderma gangrenosum viser sig typisk med sterile pustler, som hurtigt udvikler sig til smertefulde nekrotiserende ulcera. Udseendet af sårene afhænger af typen af PG. I øjeblikket anerkendte kliniske versioner af PG er klassisk, bulløs, pustuløs, vegetativ, lægemiddelinduceret og postkirurgisk.10 Klassisk PG præsenterer sig med 2 stadier. Først er der et ulcerativt stadium, som er karakteriseret ved en hurtig udbredelse af såret med en rød halo, en central nekrose med en purulent eller granulomatøs base og forhøjede lilla kanter. For det andet er der et helingsstadie, hvor der er epitelfremspring fra kanterne mod ulcerets centrum, og det heler med cribriformt ar.7,11 Bullous PG er forbundet med underliggende hæmatologiske maligniteter og forekommer ofte på atypiske steder, såsom dorsum af hænderne og ekstensionsdelene af de øvre lemmer.2 Pustuløs PG er oftest sameksisterende med IBD og forekommer overvejende på stammen og ekstensionsdelene af lemmerne i form af sterile pustler.7 Den peristomale form forekommer hos patienter, der har en dannet stomi af enhver type, herunder urostomier.2 I lighed med den pustuløse form forekommer den peristomale form ofte sammen med IBD.2 Den vegetative form af PG er den sjældneste og mest benigne form og forekommer med erythematøse overfladiske verrucøse læsioner.2 Postoperativ PG kan forekomme umiddelbart efter eller op til 6 uger efter en operation. For dens forekomst er pathergy-fænomenet afgørende. Pathergy-fænomenet betyder udvikling af nye læsioner efter traumer i huden, og det tyder på et ændret inflammatorisk respons på uspecifikke stimuli.9 Postoperativ PG forekommer oftest efter bryst- eller kardiothorakale operationer. I tilfælde af brystinvolvering er brystvorten normalt skånet.12 Pyoderma gangrenosum kan efterligne kirurgisk sårinfektion, og fejldiagnosticering kan føre til unødvendigt antibiotikaforbrug.8
Terapeutisk tilgang
Da PG er en sjælden, ikke-infektiøs neutrofil dermatose, er hovedmålet med behandlingen at modulere immunresponset og dermed reducere den inflammatoriske proces.13 Første linje i behandlingen omfatter systemiske steroider, der kan indgives oralt. Intravenøse (IV) steroider i høje doser kan dog være nødvendige i generaliserede former. Andenlinjebehandling omfatter biologiske lægemidler (tumor necrosis factor alfa-hæmmere). Ud over systemisk immunosuppressiv behandling kan der anvendes topiske eller intralesionale lægemidler.14 Samtidig bør behandlingen rettes mod en eventuel underliggende systemisk sygdom. Der findes dog til dato ikke noget universelt accepteret behandlingsregime. Det er kendt, at efter 6 måneders immunosuppressiv behandling vil mindre end 50 % af patienterne opnå fuldstændig sårheling, med 30-60 % tilbagefald.15 På grund af den forlængede helingstid er PG-sår udsat for sekundære bakterielle infektioner, som yderligere forlænger helingstiden og disponerer for pathergy-fænomenet.16 Derfor søges der efter yderligere behandlingsmuligheder, såsom granulocytopherese, som selektivt fjerner aktiverede granulocytter, makrofager og cirkulerende inflammatoriske cytokiner fra det perifere blod, og kirurgiske teknikker.17
Der mangler i litteraturen til dato dokumentation for, at kirurgiske metoder er gavnlige for PG-behandlinger. Indførelsen af kirurgisk behandling som en behandlingsform for PG er kontroversiel, da det kan føre til pathergifænomen og forværring af denne tilstand. Der er dog påvist tilfredsstillende resultater af skånsom debridering, hudtransplantation og rekonstruktion.18,19 Long et al20 viste, at punktering af epidermis og dermis under suturering øger risikoen for pathergy-fænomen i et kirurgisk sår. På grund af denne opdagelse anbefales det, at man kun anvender suturer til det subkutane væv. Suturering af epidermis anbefales ikke, da overdreven hudmanipulation kan forårsage pathergy-fænomenet.9
Det er også vigtigt at fremhæve forskellen mellem forskellige sutureringsmaterialer. Ifølge Long et al20 forårsager silkesuturer en mere omfattende dermal inflammation end syntetiske suturer, såsom Dexon (absorberbar monofilament sutur), hvilket medfører en større risiko for pathergy-fænomen. Den første omfattende gennemgang af kirurgisk behandling af PG bekræftede, at split-thickness skin grafting (STSG) og negative pressure wound therapy (NPWT) var sikre behandlingsmuligheder for PG under tilstrækkelig immunosuppressiv behandling.15 Endvidere viste STSG sig at fremskynde sårheling. Pichler et al15 foreslog også en behandlingsalgoritme for PG, hvor de anbefaler en trinvis fremgangsmåde. Først er det nødvendigt at finde og behandle en underliggende sygdom og sørge for en tilstrækkelig kalorielet og proteinmættet kost. Derefter bør der iværksættes adjuverende behandling, såsom iloprost, simvastatin og pentoxifyllin, som reducerer muligheden for transplantatsvigt. Præoperativ antibiotika- og antithrombotisk profylakse er påkrævet.15 Præoperativt anbefales NPWT, da det kan skabe et godt miljø til fremme af heling. Samtidig kan negativt tryk bidrage til at tilnærme sårkanterne, fjerne eksudat og fremme perfusionen.9 Der er dog offentliggjort kliniske erfaringer uden tegn på forbedring efter NPWT.21 Ved STSG er der også en risiko for, at pathergy-fænomenet kan accelereres på donorstedet.
Huddefekten kan lukkes med en bionedbrydelig matrix af kollagen-glykosaminoglykan. Den kunstige tolagsmembran synes at være en effektiv mulighed for at dække de ulcerative læsioner skånsomt og derved undgå kompleks kirurgisk behandling som f.eks. fri vævsoverførsel. En STSG kan anbringes på den kunstige hudbilagemembran i en anden operation.22 For at reducere sandsynligheden for pathergifænomenet er det nødvendigt at anvende immunosuppressiv behandling. Det anbefales også at anvende systemiske kortikosteroider; derfra kan dapson, infliximab og andre immunosuppressive lægemidler tilføjes.15