Esophageale tilstande som obstruktion, perforation, inflammation og infektion er almindelige og kan få patienter til at henvende sig på skadestuen. Øsofagus er traditionelt blevet undersøgt meget detaljeret ved hjælp af kontrastfluoroskopi eller endoskopi, og subtil patologi kan potentielt overses, når man er afhængig af CT til screeningsevaluering uden de slimhindedetaljer, som opnås ved kontrast-esofagografi. Ved præsentation af brystsmerter uden direkte traume bør esophageal sygdom altid indgå som en differentialdiagnose. I betragtning af den øgede brug af CT på skadestuen er det nødvendigt at erkende udseendet af forskellige øsofageale patologier, som kan føre til akut præsentation. Med henblik herpå vil denne artikel diskutere inflammation, infektion, obstruktion, perforation, traume, iskæmi og blødning i øsofagus.
Normal øsofageal anatomi
Øsofagus strækker sig ca. 25-30 cm fra den nedre grænse af cricoidbrusken til den gastroøsofageale junction. Normalt går det ned langs venstre for midterlinjen i halsen og afviger derefter til højre i det meste af sit thorakale forløb. Den vender tilbage til venstre, inden den går ind i hiatus diaphragmatica ved T10. En normal oesofagusvæg tykkelse anses for at være mindre end eller lig med 5 mm på CT.1 Øsofagus er omgivet af adventitia uden serosa. Denne mangel på serosa gør det muligt for esophageal patologi at sprede sig lettere superior i halsen, lateralt i mediastinum eller inferior i øvre abdomen.
Esophageal inflammation/infektion
Esophagitis
Infektion, stråling, gastroøsofageal refluks og medicinering kan alle forårsage esophagitis. Øsofagitis er en betændelse i slimhinden med varierende inddragelse af de dybere lag. CT-fundene ved infektiøs esophagitis er uspecifikke og ufølsomme sammenlignet med fluoroskopi og endoskopi, som begge anses for overlegne til detaljeret vurdering af slimhinden.1 Under fluoroskopi bliver barium fanget mellem hævede slimhindeplakater ved candida esophagitis. Herpes esophagitis visualiseres, når barium samler sig i flere små sår. Cytomegalovirus- og HIV-esofagitis viser sig med større sår. Retikulært udseende slimhinde i det distale øsofagus kan ses ved refluksøsofagitis og Barrett-øsofagitis. Langsegmentet midterste esophageal esophagitis kan ses hos patienter med nylig mediastinal stråling. I modsætning hertil omfatter CT-fund ved esophagitis – uanset den underliggende årsag – et langt segment med en fortykkelse af den cirkumferentielle øsofagusvæg med eller uden et “targettegn”. Et targettegn skyldes mucosal hyperæmi og submucosalt ødem. Imidlertid blev vægfortykkelse og targettegn kun set hos henholdsvis 55 % og 17 % af patienterne med esophagitis i en undersøgelse.1 På grund af disse uspecifikke fund er det ofte vanskeligt at skelne mellem infektiøse og ikke-infektiøse årsager til esophagitis i CT.1 Detaljer i den kliniske historie eller yderligere ledetråde såsom en stråleport for thoraxmalignitet kan være nyttige (Figur 1). Selv om CT mangler de slimhinde detaljer, som fluoroskopi giver, har den den den fordel, at komplikationer af esophagitis, herunder perforation, funktionel obstruktion eller aspiration, bedre kan afgrænses.
Esophageal iskæmi
Esophageal iskæmi er sjælden sekundært til en redundant overlappende blodforsyning. Det cervikale esophagus forsynes af thyroideaarterierne, det thorakale esophagus forsynes af aorta samt de interkostale, tracheale og bronchiale arterier, og det abdominale esophagus forsynes af den venstre gastricusarterie. Oesophagusisk iskæmi er ofte idiopatisk, men sekundære årsager omfatter akut traumatisk aortaskade, traume fra nasogastrisk sonde, alvorlig esophagitis og gastrisk volvulus (Figur 2). CT-fund ved iskæmisk esophagitis overlapper i høj grad med fund ved infektiøs eller inflammatorisk esophagitis, selv om tilstedeværelsen af pneumatose favoriserer iskæmi.
Esophageal obstruktion
Fremme legemer
De fleste indtagne genstande passerer spontant gennem øsofagus uden intervention. Selv om indtagelse af fremmedlegemer forekommer i alle aldersgrupper, indtages esofageale fremmedlegemer oftest af børn og voksne patienter med kognitive defekter. De hyppigt sete fremmedlegemer omfatter fødevarebolusser, fiske- eller kyllingeben og mønter.2 Størstedelen af de indtagne fremmedlegemer passerer spontant, men 10-20 % af disse kræver endoskopisk fjernelse. Indtagne fremmedlegemer, der kræver endoskopisk fjernelse, omfatter skarpe genstande, knapbatterier eller obstruerende genstande.3 Op til en tredjedel af voksne patienter vil have en underliggende øsofagusstriktur, der bidrager til impaktionen, og ca. 1 % af alle patienter skal opereres for at blive fjernet.4,5 Når der er indhentet en passende anamnese, starter den diagnostiske undersøgelse normalt med konventionelle røntgenbilleder, især hvis genstanden er radiodense eller mistænkes for at være i hypopharynx. Fiskeknogler kan sætte sig fast i hypopharynx, er vanskelige at visualisere med endoskopi, men kan godt vurderes med CT. Udseendet af esophageal obstruktion på grund af fremmedlegemer på CT er varierende i betragtning af de mange forskellige genstande, der kan indtages (figur 3-5). Ud over lokalisering giver CT også den ekstra fordel at kunne identificere komplikationer.
Esophageal strictures
Som nævnt ovenfor kan strictures i esophagus forårsage obstruktion, som kan føre til præsentation på skadestuen. Strikturer kan være benigne eller maligne i ætiologi. Langvarig gastroøsofageal refluks, stråling, kronisk medicininduceret esophagitis, nasogastrisk intubation, epidermolysis bullosa og eosinofil esophagitis er alle mulige årsager til benigne strikturer. Benigne strikturer har normalt glatte grænser og omfatter et længere segment af spiserøret. I modsætning hertil involverer maligne strikturer typisk et kortere segment af øsofagus med knudrede slimhinde- Skulderende bariumundersøgelser kan ofte skelne benigne fra maligne strikturer, men strikturer med ubestemte eller maligne træk kræver yderligere evaluering med endoskopi.6 På CT kan submucosal blødtvævsforstærkning være et fingerpeg om en underliggende malignitet. Øsofagale tumorer i fremskredent stadium med invasion af tilstødende strukturer og lymfadenopati vurderes godt med CT.7
Øsofagalt traume
Øsofagus kan blive skadet af intraluminale og extraluminale årsager. Stumpe og penetrerende traumatiske skader på øsofagus ses ikke ofte, muligvis sekundært på grund af dets relative fleksibilitet og beskyttede anatomiske placering i det meste af dets forløb. Traumatiske skader på esophagus er forbundet med alvorlige skader på luftveje, rygsøjle og aorta.2 Kliniske symptomer, der giver mistanke om esophagusskade, omfatter brystsmerter, især dysfagi, pneumomediastinum og normalt højre pleuraeffusion. Den foretrukne undersøgelse til påvisning af en øsofagal skade er traditionelt øsofagografi med vandopløselig kontrast efterfulgt af barium. Sidstnævnte skyldes den generelt anerkendte øgede følsomhed for påvisning af lækager. For patienter med stumpe eller penetrerende traumer er CT imidlertid førstevalgsmodalitet, da den samtidig kan vurdere alle indre organer og ikke kun øsofagus. I disse tilfælde er fortykkelse af øsofagusvæggen, mediastinale gas- og væskeansamlinger, fokale øsofagusdefekter, pleuraeffusioner og aspiration tegn på en øsofagal skade (Figur 6).8 De mere specifikke undertyper af øsofagusskader efter traumer, der spænder fra de overfladiske slimhindeafrivninger til mere alvorlige transmurale perforationer, er beskrevet nedenfor.
Øsofagusperforation
En Mallory-Weiss-afrivning er en overfladisk slimhindeafrivning, der strækker sig i længderetningen, ofte i den distale øsofagus. I lighed med Boerhaave-syndromet skyldes den typisk et øget intraluminalt tryk i forbindelse med emesis. Overfladiske rifter kan også opstå efter dilatation af strikturer eller andre endoskopiske procedurer (Figur 7). Hæmatemesis eller “kaffegrums” emesis efter kraftig opkastning er den typiske kliniske præsentation af Mallory-Weiss-revner. Ved bariumundersøgelser danner kontraststoffet lineære samlinger i eventuelle lacerationer. (Figur 8).9 Selv om der ikke er nogen følsomme CT-fund, kan der lejlighedsvis være små gasfoci eller punktformet blødning i det distale øsofagus, der tyder på en rift.2
Øsofageal dissektion
Intramural dissektion og/eller hæmotom kan betragtes som en mellemform af skade mellem en Mallory-Weiss-rift og transmural perforation. De er sjældne former for øsofagal skade, men klinisk fremtræder de på samme måde som fuld tykkelse med symptomer, herunder pludseligt indsættende brystsmerter, dysfagi eller hæmatemesis. Selv om der er sparsomme data om denne enhed i litteraturen, er den mest almindelige årsag nylige instrumentering som f.eks. endoskopi eller dilatation af striktur (Figur 9). Billeddannelse på både esophagrafi og CT kan vise en submucosal dissektionsflap eller et hæmatom. Udseendet af en dissektionsflap er blevet omtalt som en “dobbelt tønde-øsofagus”, der skyldes, at kontrasten strømmer ind i et rigtigt og et falsk lumen. Kontrasten kan fremhæve en lineær slimhindeflap, der adskiller de to lumener, hvilket også er blevet kaldt “mucosal stripe sign”.2,10 Der er et lignende udseende på CT. (Figur 10). Det falske lumen har tendens til at være posteriort og kan ofte bedre vurderes på sagittale eller koronale omformaterede billeder. Øsofagusdissektion kan skelnes fra intramurale hæmatomer ved visualisering af kontrast i det falske lumen, men der er betydelig overlapning mellem de to undertyper af intramural perforation (Figur 11).
Transmural perforation
Fuldtykkelsesrevner i øsofagus er den alvorligste form for perforation. I lighed med esophagusdissektion kan kirurgi, dilatation af strikturer, stentning eller termiske ablationsprocedurer resultere i transmural perforation. Boerhaave-syndromet henviser til en øsofagusruptur, der opstår ved opkastning som følge af ufuldstændig cricopharyngeal muskelrelaksation og øget intraluminalt tryk. Desuden kan primær eller metastatisk esophageal tumor perforere, især efter behandling med palliativ dilatation og stenting. Uanset årsagen er komplikationerne mere alvorlige end Mallory-Weiss-revner eller esophagusdissektion og omfatter mediastinitis, pneumoni, empyem og abscesdannelse. CT-fundene omfatter pneumomediastinum, mediastinal væske, pleuraudstrømninger og lungefund ved aspiration. Hvis der anvendes oral kontrast, kan ekstraluminalt kontraststof sive ud i mediastinum eller peritoneum fra øsofagus (figur 12). I forbindelse med traumer, hvis pneumomediastinum ses isoleret, er det usandsynligt, at esophagusskade er ætiologien, da den er sjælden ved stump voldsskade.2,8,11
Aortoesophageale fistler
Aortoesophageale fistler er sjældne, men kan opstå som følge af esophagealperforeringer. Med tiden kan perforationen resultere i fisteldannelse til aorta, trachea eller pleura. Andre primære øsofagale lidelser som f.eks. øsofagitis, fremmedlegemeperforeringer og fremskreden øsofagal cancer er alle blevet beskrevet som underliggende årsager.12,13,14 Hyppigere opstår aortoesofageale fistler som følge af en underliggende thorakal aortisk sygdom. Rupturerede thorakale aortaaneurismer eller inficerede aortastents kan fistulisere til øsofagus. Klinisk kan patienterne præsentere sig med smerter i midten af brystkassen og en episode af hæmatemesis, som efterfølges af et symptomfrit interval, der fører til massiv blødning i det øvre gastrointestinale system. Denne præsentation er kendt som Chiari-triaden.12,13,14 På CT behøver intravenøs kontrast ikke at kunne ses inden for esophagus: Aktiv blødning gennem en fistel er akut livstruende, da patienten hurtigt kan forbløde. Et mere almindeligt CT-udseende omfatter en fokal outpouching af aorta mod et område med fortykkelse af esophagusvæggen med extraluminalt gas, der støder mod aortavæggen (figur 13 og 14).15
Esophageal blødning
En række forskellige insults kan føre til esophageal blødning, herunder esophagitis med ulceration, esophageale varicer, tumor og Mallory-Weiss-rivninger. Øsofagusvaricer og Mallory-Weiss-tåre er de to mest almindelige sygdomme, der fører til blødning af esofageal oprindelse. Endoskopiske og farmakologiske behandlinger har i væsentlig grad reduceret dødeligheden som følge af øsofagusblødning.16 På CT ligner fundene en blødning i tyndtarmen: Blod med høj attenuation i lumen og ekstravasering af intravenøs kontrast er de vigtigste tegn på aktiv blødning. (Figur 15).
Konklusion
Selv om esophagus traditionelt er blevet evalueret med kontrastfluoroskopi, er brugen af CT hos patienter, der præsenterer sig på skadestuen med symptomer, der tyder på esophageal patologi, hastigt stigende. Selv om nogle lidelser, såsom esophagitis, har et uspecifikt udseende i forhold til den underliggende årsag, kan og bør andre tilstande såsom esophageal perforation og blødning let diagnosticeres for at vejlede akut behandling. Det påhviler derfor radiologen på skadestuen at have kendskab til disse tilstande for at kunne stille en rettidig og præcis diagnose.
- Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT-fund hos patienter med esophagitis. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
- Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
- Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
- Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoskopisk behandling af fremmedlegemer i den øvre del af mave-tarmkanalen: rapport om en serie på 414 voksne patienter. Endoscopy. 2001; 33(8):692-896.
- Webb WA. Håndtering af fremmedlegemer i den øvre del af mave-tarmkanalen: opdatering. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
- Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Nytten af bariumundersøgelser til at skelne mellem benigne og maligne strikturer i spiserøret. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
- Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedikeret multi-detektor CT af spiserøret: spektrum af sygdomme. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
- Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Multidetector computed tomography of spontaneous versus secondary pneumomediastinum in 89 patients: can multidetector computed tomography be used to reliably distinguish between the 2 entities? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
- Sparberg, M. Røntgenografisk dokumentation af Mallory-Weiss-syndromet. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
- Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology : a Pattern Approach (Gastrointestinal radiologi : en mønstertilgang). 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
- Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiologiske fund ved Boerhaave’s syndrom. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
- Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Kliniske og radiografiske manifestationer af aortoesofageale fistler. Radiology. 1981; 141(3):599-605.
- Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aorta-øsofageal fistel. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
- Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
- Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT-demonstration af en aortoesofageal fistel. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
- Wu JC, Chan FK. Øsofageale blødningsforstyrrelser. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.
Tilbage til toppen