Abstract
Hintergrund. Anvendelse af småboret pigtailkateter er en mindre invasiv måde at dræne pleuraeffusioner på end thorakostomi med brystrør. Metoder. Prospektivt evaluerede vi effektiviteten og sikkerheden ved indsættelse af pigtail kateter (8,5-14 French) i 51 tilfælde af pleuraudflåd af forskellige ætiologier. I tilfælde af maligne effusioner blev der foretaget pleurodese gennem kateteret. Resultater. Varigheden af drænage af pleuravæske var 3-14 dage. Komplikationer omfattede smerter (23 patienter), pneumothorax (10 patienter), blokering af kateteret (to patienter) og infektion (en patient). Den samlede succesrate var 82,35 % (85,71 % for transudativ, 83,33 % for tuberkuløs, 81,81 % for malign og 80 % for parapneumonisk effusion). I ni tilfælde mislykkedes proceduren, i fem tilfælde på grund af lokaliserede effusioner og i fire tilfælde på grund af hurtig reakkumulation af væske efter fjernelse af kateteret. Kun to empyemtilfælde (ud af seks) havde en vellykket procedure. Konklusion. Indsættelse af pigtailkateter er en effektiv og sikker metode til at dræne pleuravæske. Vi tilskynder til at anvende den i alle tilfælde af pleural effusion, der kræver brystdræn, undtagen i tilfælde af empyem og andre lokaliserede effusioner, som gav lav succesrate.
1. Introduktion
Pleura er opdelt i et parietalt lag, som beklæder brystvæggens inderside, og et visceralt lag, som dækker lungen og beklæder de interlobbale sprækker . Pleuraeffusion er den unormale ophobning af væske i pleurarummet. En pleuraeffusion er altid unormal og indikerer tilstedeværelsen af en underliggende sygdom. Ca. 1,4 millioner mennesker i USA udvikler hvert år en pleuraeffusion . Normal væske og protein trænger ind i pleurarummet fra den systemiske cirkulation og fjernes af de parietale pleurale lymfekar. Da mesothelgrænserne er utætte, kan overskydende væske bevæge sig over i det lavere tryk (intrapleuralt), højkapacitative rum og samle sig som en pleuraeffusion. Disse effusioner kan dannes på grund af sygdom i selve pleuramembranerne eller sygdom i thorakale eller abdominale organer .
Væskeansamling i pleurahulen kan vurderes med kliniske og radiologiske midler. Når der påvises en pleuraeffusion, skal væskens karakteristika (exudat eller transudat) afsløres ved hjælp af thorakocentese .
Rør thorakostomi er fortsat standardbehandlingsmetoden til behandling af pneumothorax og simple effusioner på de fleste hospitaler . Placering af et storboret brysttubus er en invasiv procedure med potentiel morbiditet og komplikationer, og derfor kan det være ønskeligt at anvende et lilleboret pigtailkateter .
Sigtet med denne undersøgelse var at evaluere effektiviteten og komplikationerne ved anvendelse af pigtailkateter til drænage af pleural effusion som et mindre invasivt alternativ til traditionel indføring af brysttubus.
2. Materialer og metoder
Det aktuelle arbejde er en prospektiv, ikke-kontrolleret undersøgelse for revision af indlagte pigtail kateterindsættelser udført mellem januar 2009 og maj 2010 på det internationale hospital i Bahrain, et tertiært hospital, Kongeriget Bahrain.
Alle voksne patienter med pleuraeffusioner, der var planlagt til at få indsat et brysttubus, blev inkluderet. Der blev indhentet informeret og underskrevet samtykke fra alle patienter, der var berettiget til at deltage i undersøgelsen. Den lokale etiske komité godkendte undersøgelsesprotokollen. Diagnosen pleural effusion blev baseret på kliniske fund og røntgenbilleder af brystet og bekræftet ved en diagnostisk thoracocentese (mindre end 50 mL).
Pigtail katetre (Dawson-Mueller drænage katetre, Cook Medical Interventional Radiology, UK) havde en størrelse på 8,5-14 French (2,8-4,7 mm i diameter).
Detaljeret anamneseoptagelse og fuldstændig lægeundersøgelse blev foretaget hos alle patienter. Der blev foretaget en koagulationsprofil for alle patienter. Der blev taget røntgenbilleder af brystkassen før og efter indgrebet for at fastslå drænets effektivitet (figur 1). Alle procedurer blev udført ved sengekanten under lokalbedøvelse med 3 til 6 ml lidocain 2% og med ultralydsvejledning. Stedet for indsættelse af kateteret blev bestemt i henhold til ultralydsresultaterne. I de fleste tilfælde blev det indsat i det 5. eller 6. interkostalrum i midten af akillærlinjen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Højre malign pleuraeffusion (a) sekundært til venstre bronkogen karcinom (med tidligere venstre pleurodese efterfulgt af progressiv venstre lungeinvolvering). Røntgenbillede udført efter indsættelse af højre pigtail kateter. (b) viste kateteret på plads med god dræning af effusionen.
Nåle blev indsat lige over toppen af ribbenet for at undgå skade på det interkostale bundt. Der blev anvendt en lille (22 gauge) “finder-nål”, inden den større nål, der fulgte med sættet, blev indsat. Indsættelse af pigtailkatetre blev foretaget ved hjælp af den modificerede Seldinger-teknik og i overensstemmelse med British Thoracic Society guideline for indsættelse af brystdræn . Kort sagt blev der trukket nogle få kubikcentimeter pleuravæske ud med nålen for at bekræfte, at den distale ende af nålen er inde i pleurahulen, og det blev ubesværet at føre styretråden ind i pleurarummet. Udvikling af et passende tractus med dilatatoren og indsættelse af pigtailkateteret, således at sidehullerne er godt inde i pleurahulen, er vigtigt for korrekt funktion. Pigtailkateterne blev fastgjort til et standard thoraxdrænagesystem (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). Kateterne blev fjernet, så snart drænet var mindre end 100 mL pr. dag i tre på hinanden følgende dage.
Behandlingen blev betragtet som vellykket, hvis opaciteten forsvandt på røntgenbillede af brystkassen og blev bekræftet ved ultralydsundersøgelse af thorax, og også hvis der ikke var behov for et andet indgreb (gentagen pigtailindsættelse, tube thorakostomi eller operation) inden for 72 timer efter fjernelse af pigtailkateteret.
Patienterne fik, ud over indsættelse af pigtailkateteret, standardbehandling i henhold til årsagen til pleuraeffusionen. Ved malign pleuraeffusion blev der foretaget pleurodese med bleomycin (0,75 mg/kg blev givet som en enkelt dosis. Der blev givet en ekstra dosis, hvis den daglige væskeproduktion ikke faldt til mindre end 100 ml/dag inden for 3 dage). Ved tuberkuløs pleuraeffusion blev der givet standard kemoterapi mod tuberkulose og kortikosteroider. Ved parapneumoniske effusioner blev der givet antibiotika i henhold til anbefalingerne fra det amerikanske thoraxforbund . I tilfælde af hjertesvigt blev der givet behandling mod svækkelse og diuretika. I tilfælde af hypoproteinæmi blev der givet albumininfusion og diuretika.
Endpunktet for undersøgelsen var enten opløsning af effusionen og en beslutning om at fjerne kateteret eller behovet for et andet indgreb.
3. Resultater
Denne undersøgelse gennemgår vores erfaring med 51 tilfælde, hvor der blev indsat pigtailkatetre til behandling af pleuraeffusion over en seksten måneders periode. Elleve patienter havde malign pleuraeffusion (fem tilfælde sekundært til ikke-småcellet lungekræft, to tilfælde sekundært til brystkræft, to tilfælde sekundært til gastrointestinal kræft, og to tilfælde med malignt mesotheliom). Seks patienter havde tuberkuløs pleuraeffusion. Tyve patienter havde parapneumonisk effusion: seks af dem havde empyem. Fjorten tilfælde havde transudativ pleuraeffusion; otte tilfælde som følge af hjertesvigt og seks tilfælde som følge af hypoproteinæmi. Patienternes alder og køn er vist i tabel 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||
Den varighed af drænage af pleuravæske ved hjælp af pigtailkateter varierede mellem tre og 14 dage med et gennemsnit på 5,8±2,4 dage. Mængden af drænet pleuravæske var 2389,4±480,5 mL (tabel 1).
Komplikationer ved pigtailkateteret omfattede smerter på indstiksstedet, der krævede analgesi hos 23 patienter, pneumothorax hos ti patienter, blokering af kateteret hos to patienter og infektion hos en patient (tabel 1). Pneumothoraces blev løst spontant gennem det samme kateter. Blokering af katetrene og infektion var forbundet med procedurefejl.
Pigtailkateterdrænage af pleuraeffusion var vellykket hos 42 ud af 51 patienter med en succesrate på 82,35 %. Succesraten var højest ved transudativ pleuraeffusion (12 ud af 14, 85,71 %), efterfulgt af tuberkuløs effusion (fem ud af seks, 83,33 %), derefter malign pleuraeffusion (ni ud af 11, 81,81 %) og endelig parapneumonisk pleuraeffusion (16 ud af 20, 80 %) (Figur 2). Blandt de seks tilfælde af empyem var proceduren kun vellykket i to af dem (succesrate 33,33 %).
Succesrate for indsættelse af pigtailkateter i tilfælde af pleuraeffusion af forskellige ætiologier.
Af de ni tilfælde af fiasko skyldtes fem af dem lokaliserede effusioner (fire med empyem og en med tuberkuløs effusion), og fire af dem skyldtes hurtig reakkumulation af væsken efter fjernelse af kateteret (et tilfælde af hjertesvigt, et tilfælde af hypoproteinæmi og to tilfælde af malign effusion med fiasko for pleurodese). I både parapneumonisk og tuberkuløs pleuraeffusion var alle fiaskoer forbundet med tilstedeværelsen af lokalisation (tabel 2). Hvis man udelukker tilfældene af lokaliserede pleuraeffusioner, stiger succesraten til 91,3 % (42 ud af 46).
|
||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Den nylige interesse for brugen af katetre med lille boring til drænage af pleural effusion er baseret på tanken om, at det kan være en mindre invasiv procedure og dermed bedre tolereret af patienterne sammenlignet med standard brystkateter med stor boring, uden at det går ud over effektiviteten.
I vores undersøgelse var den gennemsnitlige varighed af pleuravæskedrænage ved hjælp af pigtailkateter 5,8 dage (3-14 dage). I andre undersøgelser var var varigheden af drænage af pleuravæske ved hjælp af et pigtailkateter mere eller mindre lig med vores resultater. Parulekar et al. rapporterede en gennemsnitlig varighed af drænage på seks dage (tre til 21 dage). Liu et al. rapporterede en gennemsnitlig varighed af drænage på 6,1 dage. Gammie et al. fandt en gennemsnitlig varighed af drænage på 97 timer. Saffran et al. rapporterede, at varigheden af drænage varierede fra en til ti dage. Patz et al. rapporterede en varighed af kateterdrænage på to til 11 dage (gennemsnit 5,1 dage).
I den foreliggende undersøgelse omfattede komplikationer ved indsættelse af pigtailkateteret smerter på indsættelsesstedet, der krævede analgesi (45,09 %), pneumothorax (19,6 %), blokering af kateteret (3,92 %) og infektion (1,96 %). Pneumothoraces blev løst spontant gennem det samme kateter. Blokering af katetrene og infektion var forbundet med fejlslagen procedure.
Smerter forårsaget af indføring af brystdræn er mindre ved brug af pigtailkatetre, da de ikke griber ind i det neurovaskulære bundt eller ændrer geometrien af det interkostale rum. I modsætning hertil forårsager brystkateter med deres overdrevne størrelse smerte ved at komprimere det neurovaskulære bundt øverst i interkostalrummet samt ved at åbne interkostalrummet .
Ved gennemgang af litteraturen var indsættelse af pigtailkateter normalt sikker med ringe risiko for komplikationer. Roberts et al. fandt, at fem procent af pigtailkateterplaceringerne var forbundet med alvorlige komplikationer (hæmothorax, pnuemothorax og hepatisk perforation), og de samlede komplikationer ved kateteranvendelse forekom hos 20 % af patienterne og omfattede manglende dræn, dislodging, kinking, empyem og afbrydelse af forbindelsen.
Walsh et al. fandt minimale komplikationer ved brug af pigtailkateter til drænage af pleuraeffusion. Der blev udviklet små apikale pneumothoraces med spontan opløsning hos fire af de 15 patienter. En patient fik reeksponering af lungeødem.
Seaton et al. fandt, at komplikationsraten var lav og bestod af symptomer som smerte og feber ved brug af lille rørdrænage og doxycyclinskleroterapi.
Liu et al. gennemgik 276 patienter, der gennemgik pigtailkateter (størrelse fra ti til 16 franske) under ultralydsvejledning til drænage af pleuraeffusioner af forskellige ætiologier og pneumothoraces. Kun ti (3,0 %) dræn havde komplikationer som følge af proceduren, herunder infektion (1,2 %), dislodment (1,2 %), sårblødning ved punkturområdet kompliceret med hæmothoraces (0,3 %) og lungepunktur (0,3 %). Der var ingen signifikant forskel i succesrate, når forskellige kateterstørrelser blev anvendt til behandling af pleurale sygdomme.
Indkomsten og betydningen af pneumothorax efter anlæggelse af kateter med lille boring til maligne pleurale effusioner blev undersøgt af Chang et al. i en retrospektiv gennemgang af 88 patienter, der blev behandlet over en toårig periode. Syvogtyve patienter (31%) udviklede en pneumothorax. Resolution opstod hos 22 patienter. Der blev ikke rapporteret om komplikationer som spændingspneumothorax eller åndedrætsbesvær. I en anden undersøgelse fandt Morrison et al., at der opstod pneumothorax i 19 % af de tilfælde med malign pleuraeffusion, der blev behandlet med pigtail kateterindsættelse. Alle pneumothoraces var ubetydelige, og forfatterne tilskriver dem brugen af Seldinger-teknikken.
Saffran et al. anvendte et 14F-pigtailkateter hos ti patienter med malign pleuraeffusion i en ambulant base, og herefter blev der foretaget pleurodese med talkum. Der opstod kateterforløsning hos to patienter med manglende mulighed for at foretage pleurodese. En oplevede en hydropneumothorax, for hvilken pleurodese ikke lykkedes. En døde på hospitalet på dag 26 efter pleurodese på trods af radiografisk opløsning.
Patz et al. publicerede en serie af 19 patienter med maligne effusioner, som gennemgik ambulant pleurodese (med bleomycin) ved hjælp af kateterdrænage med lille boring (10,3F). En patient fik en sårinfektion og et empyem, der krævede indlæggelse i seks dage.
Warren et al. anvendte pigtail kateter til 202 patienter med symptomatiske maligne pleuraeffusioner på ambulant basis. Reakkumulation af pleuraeffusionen opstod i 3,8 % af tilfældene. Forekomsten af infektion var 2,2 %. Forekomsten af blokering var 4,8 %.
I den foreliggende undersøgelse var pigtailkateterdrænage af pleuraeffusion vellykket i 82,35 % af tilfældene. Succesraten var højest ved transudativ pleuraeffusion (85,71 %), efterfulgt af tuberkuløs effusion (83,33 %), dernæst malign pleuraeffusion (81,81 %) og endelig parapneumonisk pleuraeffusion (80 %). Blandt de seks tilfælde af empyem var proceduren kun vellykket i to af dem (succesrate 33,33 %).
Succesfrekvenserne for anvendelse af pigtailkateter i andre undersøgelser var sammenlignelige med vores resultater. Liu et al. fandt, at succesraten for indsættelse af pigtailkateteret var højest, når drænet blev anvendt til behandling af massive transudatudtrædninger (81,6 %) og maligne pleuraudtrædninger (75,5 %), efterfulgt af parapneumoniske udtrædninger/empyemer (72,2 %), hæmothoraces (66,6 %) og pneumothoraces (64,0 %).
I en anden undersøgelse fandt Liang et al. at succesraten for ultralydsvejledt pigtailkateterdrænage af pleuraeffusioner på intensivafdelingen var højest, når det blev anvendt til behandling af traumatisk hæmothorax (100 %) og postoperative pleuraeffusioner (85 %); dræn, der blev indsat til empyem, var mere tilbøjelige til at mislykkes (samlet succesrate, 42 %). Ingen væsentlige indsættelseskomplikationer, såsom perforation af hulorganer, blev forårsaget af denne procedure.
Gammie et al. fandt, at den kliniske succesrate for indsættelse af pigtailkateter til drænage af pleuraeffusioner var 86 % uden rapporterede komplikationer.
Grodzin og Balk påviste, at brugen af et lille pleurakateter til permanent brug var mere omkostningseffektivt, når det blev anvendt i stedet for en lukket thorakostomi med rør til drænage af pleuraeffusioner med stort volumen.
Chung et al. påviste, at indsættelse af pigtailkateter kan fremskynde løsningen af tuberkuløs pleuraeffusion og reducere forekomsten af resterende pleural fortykkelse. Lai et al. fandt derimod, at indsættelse af pigtailkateter i tilfælde af tuberkuløs pleuraeffusion ikke havde nogen gavnlig virkning på udviklingen af resterende pleural fortykkelse og ikke forkortede varigheden af feber. Den eneste positive effekt, der blev fundet i drænagegruppen, var en hurtigere ophør af dyspnø.
I overensstemmelse med resultaterne af vores undersøgelse rapporterede Sartori et al. en succesrate på 84,3 % ved anvendelse af en ni-fransk intrapleural kateterindsættelse under sonografisk vejledning efterfulgt af bleomycin pleurodese hos 160 patienter med hurtigt recidiverende malign pleuraeffusion.
Seaton et al. undersøgte brugen af drænage med lille rør og doxycyclinskleroterapi til malign pleuraeffusion og rapporterede en succesrate på 81%.
Parker et al. sammenlignede effektiviteten af drænage med lille rørkateter og pleurodese med traditionel drænage med standard brysttubus i 24 maligne pleuraeffusioner. Otte ud af 13 effusioner blev behandlet tilstrækkeligt ved hjælp af det lilleborede kateter sammenlignet med fire ud af 11 effusioner behandlet med standardbrysttubus.
I en retrospektiv undersøgelse fandt Parulekar et al., at et lilleboret kateter 12 French var lige så effektivt som standardbrysttubus til drænage af malign pleuraeffusion og pleurodese uden signifikante forskelle i komplikationsraten.
Walsh et al. behandlede 15 konsekutive patienter med symptomatisk malign pleuraeffusion ved hjælp af et kateter på ni fransk kateter. Elleve af 12 patienter, der levede i mere end fire uger, havde objektive kliniske responser.
Patz et al. i rapporterede en succesrate på 79 % ved brug af ambulant pigtailkateter og pleurodese til maligne effusioner.
I vores undersøgelse blev det konstateret, at blandt de ni tilfælde af fiasko skyldtes fem af dem lokaliserede effusioner, og fire af dem skyldtes hurtig reakkumulation af væsken efter fjernelse af kateteret. I både parapneumoniske og tuberkuløse pleuraeffusioner var alle fiaskoer forbundet med tilstedeværelsen af lokulation. Vi fandt, at udelukkelse af patienter med tegn på lokaliserede effusioner før placering ville have givet en succesrate på 91,3 % for effusioner behandlet med pigtailkateterdrænage.
Gammie et al. fandt, at 11 ud af 77 placeringer af pigtailkateter til pleuraeffusioner ikke var vellykkede. Fire fiaskoer var forbundet med lokaliserede væskeansamlinger, som krævede enten operation eller radiografisk guidet drænage for at blive løst. I to tilfælde blev pigtail katetre fjernet, da de drænede mere end 1000 ml væske pr. dag, og de underliggende effusioner akkumulerede sig igen. De rapporterede, at udelukkelse af patienter med beviser på lokaliserede effusioner før anbringelse og udsættelse af fjernelse af pigtail kateteret i lyset af overdreven dræning ville have givet en succesrate på 94 % for effusioner behandlet ved hjælp af pigtail kateterdrænage.
5. Konklusion
Indsættelse af pigtailkateter er en effektiv og sikker metode til drænage af pleuravæske. Vi opfordrer til at anvende den til alle tilfælde af pleuraeffusion, der kræver brystdræn, undtagen ved empyem og andre lokaliserede pleuraeffusioner, der gav lav succesrate. Der er behov for fremtidige undersøgelser for at sammenligne pigtail kateter og andre dræn med lille boring med og uden anvendelse af Seldinger-teknik.