En ny og meget lovende teknologi til behandling af lokaliseret prostatakræft
Ud over den avancerede IMRT/IGRT er vi også glade for at være førende på nationalt plan inden for brugen af CyberKnife Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) til udvalgte prostatakræftpatienter. Denne proces er illustreret i de fremhævede figurer og beskrevet nedenfor.
Baggrund
CyberKnife SBRT-teknologien anvender de samme grundlæggende koncepter som IMRT/IGRT, med loftmonterede stereotaktiske røntgenbilleder, der låser på de samme implanterede guldfiducialmarkører i prostata, som vi beskrev i afsnittet om IGRT/IMRT, men leverer den terapeutiske stråling på en mere kompleks, besværlig og præcis måde. Det mest unikke aspekt ved CyberKnife-apparatet er dets evne til kontinuerligt at spore prostata (eller enhver defineret mållæsion i kroppen) ved hjælp af en automatiseret “kunstig intelligens”-røntgenfeedbacksløjfe, som løbende opdaterer placeringen af prostatamarkeringsmærkerne under hele behandlingen. Dette giver mulighed for en submillimeterpræcision af stråleindstillingen fra start til slut. CyberKnife-enheden behandler fra en lang række forskellige strålevinkler, der leveres fra en letvægts lineær accelerator, som er monteret på en sofistikeret og fleksibel leddelt robotarm. CyberKnife-enheden og dens geometri er illustreret i figur 1.
I modsætning til “traditionelle” metoder til prostatastrålebehandling såsom IGRT/IMRT, som typisk tager 6-9 uger, har CyberKnife SBRT nogle meget vigtige forskelle:
- Meget kortere behandlingsforløb (1-5 behandlinger i alt) med meget større daglige doser
- Længere individuelle behandlinger
- ~ 1 time pr. CK-behandling mod ~ 10 minutter pr. IGRT/IMRT-behandling
- Skarpe (mere “kirurgiske”) behandlingsgrænser.
- Relativt mere “biologisk ablativ” over for målvæv
- Mest hensigtsmæssigt anvendt på veldefinerede, skarpt afgrænsede volumener.
- Re: Prostatacancer:
- CyberKnife SBRT som monoterapi anvendes mest hensigtsmæssigt til patienter med læsioner i tidligt stadie, der har en meget lille chance for sygdom uden for det umiddelbare prostataregion.
- CyberKnife SBRT kan også anvendes som en “boost” til prostata i forbindelse med IMRT med bredt felt i bækkenet i mere avancerede læsioner (i forhold til et længere forløb med tilpasset IMRT/IGRT uden CyberKnife). Avancerede tilfælde har tendens til at kræve “individualiserede” løsninger.
- CyberKnife SBRT kan også anvendes som en lokal “salvage”-metode til patienter med biopsibevist kræftrecidiv i deres prostata efter “konventionel” strålebehandling (Potentielt en anvendelse med højere risiko, i øjeblikket begrænset til klinisk forsøgsformat, som vi tilbyder)
- CyberKnife leverer en mere potent form for stråling i forhold til standard IMRT/IGRT. Selv om dette er en fordel ud fra et kræftkontrolsynspunkt, er der også en potentielt højere risiko for prostatasvulst og urinudløbsobstruktion hos patienter med allerede eksisterende obstruktive prostataproblemer. Disse patienter kan behandles mere sikkert og effektivt med “konventionel” IMRT/IGRT med længere forløb, som er forholdsvis biologisk “blidere” for et patent med denne potentielle komplikation. Dette er en individualiseret overvejelse, som er en del af evaluerings- og behandlingsanbefalingsprocessen – meget mere af en bekymring for patienter med betydelige potentielle urinvejsobstruktive problemer end for patienter uden dette problem.
Proces
Der er flere trin involveret i CyberKnife SBRT-processen, herunder følgende:
1. Konsultation af stråleonkolog: Det oprindelige trin i processen er en grundig gennemgang af patientens lægejournal, laboratorieresultater, billeddiagnostiske undersøgelser og fysisk undersøgelse under en konsultation, der normalt varer ca. en time. Hvis CyberKnife viser sig at være det foretrukne alternativ, vil den nedenfor beskrevne behandlingsproces følge, begyndende med trin 2 “fiducials.”
BEMÆRK: CyberKnife SBRT er en nyere teknologi i forhold til IMRT/IGRT, og selv om resultaterne synes lovende i opfølgningstiden på 3-5 år, er der ikke dokumenteret en længerevarende bekræftelse af effektiviteten på lige fod med IMRT (10 år), brachyterapi (10 år) eller radikal prostatektomi (10 år). Det betyder, at nogle forsikringsselskaber ikke dækker CyberKnife SBRT til behandling af prostatakræft, idet de betragter proceduren som “eksperimentel”, selv om der er sket en betydelig forbedring af forsikringsdækningen af CyberKnife til behandling af prostatakræft i løbet af de sidste mange år. Medicare i Californien dækker i øjeblikket CyberKnife-proceduren til behandling af prostata, så længe patienten er tilmeldt et klinisk forsøg, der er opført på www.clinicaltrials.gov. Dette er ikke et problem i vores praksis, da vi er hovedundersøger i tre sådanne forsøg.1,2,3 En nylig opdatering af vores oprindelige kliniske CyberKnife-forsøg er præsenteret i figur 2.
2. Fiducialer: Det første trin i CyberKnife-behandlingsplanlægningsprocessen er implantation af flere små guldmarkører, kaldet fiducials, i prostata.
BEMÆRK: I modsætning til IMRT/IGRT, hvor fiducials måske eller måske ikke er påkrævet, er fiducials obligatoriske for ALLE CyberKnife-prostatapatienter. Dette er en minimalt invasiv procedure, der udføres under lokalbedøvelse. De implanterede fiducials tjener som den tredimensionelle målreferencestruktur for CyberKnife SBRT-processen.
3. Simulation: Det næste trin er indhentning af CT- og MRI-billeder af prostata – en proces, der kaldes simulering. Disse billeder importeres derefter til CyberKnife-behandlingsplanlægningscomputeren med henblik på detaljeret anatomisk analyse og konturering af stråleonkologen, efterfulgt af tredimensionel behandlingsplanlægning af vores fysik/dosimetripersonale. Denne proces udgør et patientspecifikt “medicinsk ingeniørprojekt” og danner grundlaget for udformningen af de daglige behandlinger. Figur 3 viser en færdig CyberKnife SBRT-plan, der er konstrueret ud fra overlejrede CT- og MRI-billeder.
BEMÆRK: Simuleringsprocessen for vores CyberKnife-patienter med prostata omfatter en placering af et Foley-kateter i urinrøret for at muliggøre radiologisk visualisering af dets forløb gennem prostata for at muliggøre nøjagtig urethral skånelse af højdosisområderne. Dette krav er unikt for CyberKnife-patienter på grund af de mere kraftige og skarpe dosisgradienter i prostata og anvendes ikke i øjeblikket for vores IMRT/IGRT-patienter, hvis intraprostatiske strålingsdosisgradienter er forholdsvis mindre ekstreme. Med andre ord er det vigtigere at kortlægge den nøjagtige placering af urinrøret hos CyberKnife-patienter, således at det mest præcist kan skånes fra de høje dosisområder.
4. CyberKnife-behandling: Efter afslutningen af simuleringsprocessen begynder det planlagte forløb med daglige CyberKnife-behandlinger ca. en uge senere, som typisk gennemføres over 4 – 5 dage. Hver CyberKnife-behandlingssession tager 45-60 minutter og består af flere automatiserede trin – herunder stereotaktisk røntgenbillede af prostata med fiduciel røntgen, computerstyret justering af stråleindstilling og stråle på, der gentages snesevis til hundredvis af gange pr. session, afhængigt af CyberKnife-behandlingsplanens kompleksitet, indtil hele behandlingen er udført. Processen er smertefri, og patienterne forbliver fuldt aktive og kan fortsætte med at arbejde under hele behandlingsforløbet.
5. Medicinsk behandling og opfølgning: Under behandlingsforløbet vil patienten blive kontrolleret i løbet af behandlingsforløbet af stråleonkologen, primært for at vurdere og behandle bivirkninger samt for at besvare eventuelle spørgsmål fra patienten eller dennes familie. Når forløbet med CyberKnife SBRT er afsluttet, vil patienten få en opfølgningsaftale, og dette er en del af hver patients udmeldelsesproces på den sidste dag. Normalt er den første opfølgende stråleonkologaftale 1-2 uger efter afslutningen af behandlingen, med flere opfølgende evalueringer i løbet af det første år efter behandlingen og derefter typisk to gange om året opfølgning. Vores CyberKnife-opfølgningsskema er lidt hyppigere end vores typiske IMRT/IGRT-opfølgningsskema, hvilket skyldes, at mange flere af vores CyberKnife-patienter er indskrevet i kliniske forsøg. På meget lang sigt (> 5 år) vil nogle patienter blive fulgt af os på ubestemt tid, mens andre i sidste ende vil blive udskrevet tilbage til deres henvisende læge eller primære læge, og denne beslutning er individualiseret i forhold til hver enkelt patients specifikke situation og ønske. Igen på grund af CyberKnife-aspektet af det kliniske forsøg er langtidsopfølgning mere udbredt hos vores CyberKnife-patienter for at dokumentere langtidsresultater med henblik på eventuel offentliggørelse i peer reviewed medicinsk litteratur. I sidste ende tilstræber vi at gøre behandlings- og opfølgningsprocessen så effektiv for patienten og familien som muligt, samtidig med at vi opretholder den nødvendige grad af fuldstændighed og opmærksomhed på detaljer, indtil det endelige resultat af behandlingen er fastlagt.