Alopecia syphilitica-rapport om en patient med sekundær syfilis, der præsenterer sig som mølædt alopeci, og en gennemgang af dens almindelige mimikere
Ming Yang Bi AB1, Philip R Cohen MD2,3,4, Floyd W Robinson BS2, James M Gray MD2
Dermatology Online Journal 15 (10): 6
1. Medical school, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. University of Houston Health Center, University of Houston, Houston, Texas
3. Department of Dermatology, University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas
4. Department of Dermatology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. [email protected]
Abstract
Alopecia syphilitica er en ualmindelig manifestation af sekundær syfilis og forekommer kun hos 4 procent af disse personer. Det er et ikke-inflammatorisk og ikke-cikatricielt hårtab, der kan præsentere sig i et diffust mønster, et møl-ædt mønster eller en kombination af begge dele. Der beskrives en 38-årig, ellers asymptomatisk, homoseksuel mand, hvis indledende syfilispræsentation var pletvis, mølædt, alopeci. Desuden gennemgås de differentierende træk ved alopecia syphilitica og andre lignende ikke-cikatricielle alopeci. Tilstande, der efterligner mølædende alopeci, omfatter andre lokaliserede og ikke-cikatricielle alopeci, såsom alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis og trichotillomani. De særlige kliniske og laboratoriemæssige kendetegn ved alopecia syphilitica omfatter andre mucocutane forandringer i forbindelse med sekundær syfilis, hvis de er til stede, og en positiv serologi for syfilis. Den foretrukne behandling er en enkelt intramuskulær injektion af 2,4 millioner enheder benzathin penicillin G til patienter uden immunsuppression; vores patient blev dog behandlet med tre ugentlige doser på grund af bekymring for mulig HIV-positivitet. Hårtabet forsvinder normalt inden for 3 måneder efter behandlingen.
Indledning
Alopecia syphilitica er en ualmindelig manifestation af sekundær syfilis. Det er et ikke-inflammatorisk og ikke-cikatricielt hårtab, der kan præsentere sig i et diffust mønster, et møl-ædt mønster eller en kombination af begge . Hovedbunden er det mest almindeligt berørte område. Øjenbryn, øjenvipper, axilla, pubis, bryst og ben kan dog også blive påvirket . Alopecia syphilitica ledsager ofte andre mucocutane symptomer på sekundær syfilis, men det kan være det eneste symptom, der viser sig. Der er beskrevet personer, hos hvem diffus alopecia syphilitica var den eneste initiale præsentation af sekundær syfilis ; der er dog få nyere rapporter, hvor mølædende alopecia syphilitica var den eneste initiale præsentation. Der rapporteres om en 38-årig homoseksuel mand, hos hvem motteædt alopeci var den eneste første manifestation af sekundær syfilis, og der gennemgås differentierende træk ved lignende ikke-cikatricielle alopeci.
Fejlerapport
En 38-årig, ellers rask, homoseksuel mand præsenterede sig med hårtab siden marts 2009. Han rapporterede om progressivt hårtab i 1 cm store pletter på sin bageste hovedbund. Hans eneste medicin var Astelin (azelastin HCl) næsespray, som han begyndte at bruge et par uger før præsentationen på grund af sæsonbestemt allergi. Patienten oplyste, at han havde en stabil partner i hjemmet. Han benægtede dog ikke promiskuitet uden for dette forhold.
Undersøgelse af den bageste hovedbund viste mølædt alopeci i 1 cm store pletter (Fig. 1). Disse områder med alopeci var fri for andre kutane læsioner. Der blev ikke konstateret hårtab i hans aksilla, pubis, øjenbryn og øjenvipper. Genitalundersøgelsen var normal, og der var ingen lymfadenopati eller andre mucokutane læsioner.
Den komplette blodtælling og trombocytter, basale serumkemier, leverfunktionstest, skjoldbruskkirtelfunktionstest og anti-nukleære antistoffer var inden for normale grænser eller var fraværende; hans RPR var reaktiv med en titer på 1:256. Test til bestemmelse af tilstedeværelse eller fravær af humant immundefektvirus (HIV) blev anbefalet. Patienten nægtede imidlertid yderligere evaluering.
Patienten blev behandlet med tre ugentlige intramuskulære injektioner af 2,4 millioner enheder benzathinpenicillin G. Efter endt behandling rapporterede patienten ingen yderligere progression af sin alopeci.
Diskussion
Historie
I 1940 beskrev McCarthy to typer af syfilis-associeret alopeci. “Symptomatisk syfilitisk alopeci” kan præsentere sig som diffus eller mølædt alopeci, ledsaget af andre læsioner af sekundær syfilis på hovedbunden eller andre steder . “Essentiel syfilitisk alopeci” kan vise sig som diffus alopeci, motteædt alopeci eller en kombination af de to; patienten er ellers fri for andre kutane manifestationer af sekundær syfilis .
Epidemiologi
Prævalensen af rapporteret alopecia syphilitica ved sekundær syfilis varierer fra 4 procent til 12,5 procent , med en overvægt hos homoseksuelle mænd . Den største undersøgelse, der undersøgte prævalensen af alopecia syphilitica i sekundær syfilis, er en retrospektiv gennemgang af 854 patienter med sekundær syfilis mellem 1965-1984 på Middlesex Hospital i London. Disse patienter omfattede 72 (8,7 %) heteroseksuelle mænd, 695 (84,3 %) homoseksuelle mænd og 57 (6,9 %) kvinder. Af dem med sekundær syfilis havde ca. 4 % udviklet alopecia syphilitica. Af dem med alopecia syphilitica var 5 (15,6 %) heteroseksuelle mænd, 24 (75,0 %) var homoseksuelle mænd og 3 (9,4 %) var kvinder. Disse patienters hiv-status blev ikke specificeret . I en anden undersøgelse af 89 ubehandlede patienter med sekundær syfilis på University Teaching Hospital i Lusaka, Zambia, mellem februar og december 1984, blev det konstateret, at 10 (11,2%) patienter havde alopeci i hovedbunden. Igen blev disse patienters HIV-status ikke specificeret.
Undersøgelser har vist, at HIV-co-infektion er almindelig hos patienter med syfilis. Der er blevet rapporteret om så høje rater af HIV-koinfektion som 60 procent i Los Angeles og San Francisco, 51 procent i Chicago og 34 procent i Houston . Disse data rejser spørgsmålet om, hvorvidt der er en forskel i forekomsten af alopecia syphilitica mellem hiv-positive og hiv-negative personer.
I en undersøgelse af 24 HIV-positive patienter med syfilis, der blev behandlet på Infectious Dermatology Outpatient Clinic of the Evandro Chagas Clinical Research Institute fra 1997-2003 i Rio De Janeiro, Brasilien, præsenterede 3 (12,5 %) patienter pletvis alopeci . Det kunne ikke konkluderes på grundlag af denne undersøgelse, om procentdelen af alopecia syphilitica er forskellig mellem hiv-negative og hiv-positive patienter på grund af det lille antal patienter.
En overvægt af mænd, især homoseksuelle mænd, der præsenterer alopecia syphilitica er blevet bemærket i de ovennævnte oversigter samt rapporterede tilfælde . Denne observation er ikke overraskende i betragtning af, at mere end 60 procent af de nye tilfælde af syfilis forekommer hos mænd, der har sex med mænd .
Klinisk præsentation
Alopecia syphilitica er ikke-inflammatorisk og ikke-cikatricielt hårtab, der er forbundet med sekundær syfilis. Det kan enten i sig selv uden andre slimhinde- eller kutane læsioner af sekundær syfilis som “essentiel syfilitisk alopeci” eller med andre symptomer på sekundær syfilis som “symptomatisk syfilitisk alopeci” . Alopecia syphilitica ses ikke ved primær syfilis, medmindre den er forbundet med et chancre i hovedbunden .
Alopeci ved sekundær syfilis kan optræde som lokaliserede pletter kaldet mølædende alopeci, som diffus alopeci eller som en kombination af begge dele . Af disse er mølædt alopeci mest almindelig og mest karakteristisk for alopecia syphilitica .
Det diffuse mønster af syfilis-associeret alopeci er sjældent rapporteret i den aktuelle litteratur . Sjældent er diffust hårtab i hovedbunden og på andre områder af kroppen blevet observeret som de eneste præsenterende symptomer på sekundær syfilis . På samme måde er der ikke for nylig blevet beskrevet mølædende alopeci som det eneste symptom på sekundær syfilis, sådan som det blev påvist hos vores patient.
Alopecia syphilitica kan involvere ethvert område med hår, men oftest involverer det hovedbunden . Patienter med alopecia syphilitica er også blevet rapporteret, hos hvem hårtab opstod på øjenbryn , øjenvipper , bryst , ben , axilla og pubis .
Patologi
Distinguerende histopatologiske træk ved alopecia syphilitica er endnu ikke blevet fastlagt på grund af manglende enighed blandt tidligere undersøgelser baseret på et begrænset antal biopsier. Karakteristika, der er mere almindeligt til stede eller fraværende i alopecia syphilitica, kan dog bruges som en retningslinje, indtil der er foretaget større undersøgelser.
I en histopatologisk undersøgelse af 12 patienter med motteædende alopeci i Sydafrika beskrev Jordaan og Louw de karakteristiske træk ved alopecia syphilitica: “follicular plugging, et sparsomt, perivaskulært og perifolliculært lymfocytært infiltrat samt telogenisering og follikelorienteret melaninklumpning” .
Lee og Hsu foretog også en histopatologisk undersøgelse af 9 patienter med alopecia syphilitica i Taiwan. Fire patienter havde møl-ædt alopeci, og de resterende 5 havde et diffust, men let møl-ædt mønster. Deres vigtigste resultater omfatter en normal dermoepidermal junction, nedsat antal hårfollikler, katagenisering, telogenisering og tilstedeværelsen af sparsomme lymfocytter omkring hårknolde og fibrøse trakter. Plasmaceller blev konstateret i 4 af de 9 prøver. I 2 af de 4 prøver med plasmaceller blev der kun noteret 1 eller 2 plasmaceller; i de resterende 2 biopsier blev der set lidt flere plasmaceller i de resterende 2 biopsier. Med undtagelse af follikulære forandringer ligner disse histopatologiske fund makulære/makulopapulære syfilider uden for hovedbunden. Med follikulære forandringer havde alopecia syphilitica stor lighed med alopecia areata .
I henhold til Lee og Hsu kan alopecia areata adskilles fra alopecia syphilitica ved tilstedeværelsen af peribulbale eosinofile. Et peribulbal eosinofilt infiltrat blev ikke konstateret i alle 9 eksemplarer af alopecia syphilitica, men blev konstateret i 9 (69%) af 13 eksemplarer af alopecia areata. Disse resultater var statistisk signifikante ved Fisher’s eksakte sandsynlighedstest (p=0,00144) .
Jordaan og Louw fandt imidlertid, at 3 ud af 12 biopsier af alopecia syphilitica indeholdt eosinofile og konkluderede, at der er behov for en større undersøgelse for at bestemme nytten af eosinofile til at skelne alopecia syphilitica fra alopecia areata. I stedet konkluderede de, at det sparsomme lymfocytære infiltrat og fraværet af små eller unormale anagene hårfollikler i alopecia syphilitica mest pålideligt adskiller den fra alopecia areata .
Differentialdiagnose
Diffus alopecia syphilitica kan efterligne telogen effluvium eller muligvis androgen alopeci, men almindelige efterlignere af mølædende alopecia syphilitica omfatter andre lokaliserede, ikke-cikatricielle alopeci. Disse omfatter alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis og trichotillomani (tabel 1) .
Alopecia areata. Alopecia areata viser sig som et pludseligt, velafgrænset, lokaliseret hårtab, der er mest almindeligt i hovedbunden. Det kan påvirke ethvert område med hår, f.eks. skæg eller øjenbryn. Ætiologien og patogenesen for alopecia areata er uklar. Dens forbindelse med humant leukocytantigen samt en øget frekvens af autoantistoffer og andre autoimmune sygdomme peger på en organspecifik autoimmun lidelse .
Karakteristiske “udråbstegnshår”, der tilspidses proximalt og fortykkes distalt, kan findes i eller i periferien af pletten med alopeci. Under genvæksten kan hårene i begyndelsen mangle pigment, hvilket resulterer i blonde eller hvide hår. Negle kan også være involveret; tilknyttede neglepladeforandringer kan omfatte pitting, trachyonychia, Beau-linjer eller onychorrhexis .
En biopsi vil vise tætte, CD4+ og CD8+ T-lymfocytinfiltrater i den peribulære region, der beskrives som en “bisværm af bier”. Desuden kan der være et øget antal katagene og telogene follikler og eosinofil infiltration i stellae. Langs basalmembranen i den inferior del af hårfolliklerne har immunofluorescensundersøgelser påvist aflejringer af C3, IgG og IgM .
Da alopecia areata kan være forbundet med andre autoimmune sygdomme som f.eks. skjoldbruskkirtelforstyrrelser og perniciøs anæmi, kan en laboratorieevaluering (herunder skjoldbruskkirtelfunktionstest, skjoldbruskkirtelantistoffer og en komplet blodtælling og trombocytter) overvejes. Kortikosterioder (intralesionale, topiske eller systemiske) er blevet anvendt til at standse sygdomsaktiviteten .
Alopecia Neoplastica. Alopecia neoplastica er defineret som hårtab som følge af metastase af en visceral malignitet til hovedbunden . I en gennemgang af 25 patienter med alopecia neoplastica præsenterede 22 patienter alopeci måneder eller år efter, at den primære tumor var blevet diagnosticeret . Af de resterende 3 patienter var alopeci den første præsentation af kræft hos 2 patienter, og alopeci og kræft var samtidige diagnoser hos 1 patient .
Når alopeci er det første tegn på malignitet, vil en biopsi give en endelig diagnose. Histologisk undersøgelse vil vise infiltration af tumorceller fra den primære malignitet. Behandlingen omfatter behandling af det primære neoplasme, selv om efterfølgende diffus alopeci er en almindelig forbigående bivirkning af antineoplastisk behandling.
Tinea Capitis. Tinea capitis er en infektion af hårsækkene med dermatofytter og kan vise sig som inflammatorisk eller ikke-inflammatorisk alopeci. I Nordamerika er Trichophyton tonsurans og Microsporum canis ansvarlige for størstedelen af tilfældene . Denne infektion ses almindeligvis hos afroamerikanske børn under 12 år .
Infektioner med dermatofytter kan være enten endothrix eller ectothrix . Endothrix-invasioner er typisk forårsaget af T. tonsurans i Nordamerika. Denne infektion er karakteriseret ved svampeinvasion af hårskaftet, mens hårets kutikula forbliver intakt. Hår, der er inficeret på denne måde, knækker ved hovedbunden og fluorescerer ikke, når de undersøges med ultraviolet Wood-lys .
Ectothrix-invasion er typisk forårsaget af M. canis i Nordamerika. Denne infektion er karakteriseret ved invasion af hårets kutikula, hvilket resulterer i skørt hår og brud distalt i hovedbunden. Denne type invasion fluorescerer grønt under Wood-lys .
Når læsionerne bliver sekundært inficeret, kan der udvikles en kerion. En kerion viser sig som en erythematøs plak med pustler, som kan resultere i ardannelse .
Diagnose af tinea capitis kan foretages ved lysmikroskopisk undersøgelse af hovedbundsskrab efter anvendelse af 10 procent kaliumhydroxid og svampekultur på Sabouraud’s medium . Systemisk antifungal behandling er nødvendig for at trænge ind i hårsækkene og bør fortsættes i 6-8 uger .
Trichotillomani. Trichotillomani, en impulskontrolforstyrrelse, er karakteriseret ved kronisk, tvangsmæssigt at trække i sit eget hår, normalt som reaktion på stress eller som en manifestation af psykiatriske lidelser. Hårtrækning kan finde sted i dedikerede perioder (hvor patienten bruger al sin opmærksomhed på hårtrækning) eller under stillesiddende aktiviteter, som f.eks. at se fjernsyn eller ligge i sengen .
Klinisk præsenterer trichotillomani sig som uregelmæssige, lokaliserede pletter af alopeci overvejende i vertex, occipital og parietale regioner. Ved nærmere undersøgelse viser pletter af hårtab brudte hår af varierende længder .
Histologisk set er afrevne hårsække med eksudater eller blødning diagnostiske, men dette ses kun hos et mindretal af patienterne. Trichomalaci, eller fuldstændig forvrængning af et fuldt udviklet terminal hår i pæren, er også diagnostisk for lidelsen og bemærkes også hos en lille procentdel af patienterne. Inflammation af hårpæren og atrofiske anagenhår er begge fraværende .
En diagnose kan stilles, når patienterne indrømmer, at de trækker i håret. En hovedbundsbiopsi er indiceret, når patienterne ikke er i stand til at kommunikere. Terapi omfatter forældrenes støtte og uddannelse, adfærdsterapi, farmakoterapi og/eller psykiatrisk evaluering, afhængigt af patientens alder, problemets sværhedsgrad og tilstedeværelsen af psykiatriske co-morbiditeter .
Patogenese
Patogenesen for syfilis og alopecia syphilitica er ikke blevet fuldstændig opklaret. På grund af begrænsede oplysninger fra undersøgelser på mennesker er den postulerede patogenese af syfilis i vid udstrækning afledt af dyremodeller .
Det er postuleret, at Treponema pallidum trænger ind gennem små brud i huden . Singh og Romanowski gennemgik de postulerede mekanismer for patogenese og opsummerede tidligere relevante undersøgelser. En undersøgelse med intrakutan inokulation af spirocheten i kaniner viste, at størrelsen af inokulumet var direkte relateret til sandsynligheden for, at der blev produceret mørkefeltpositive læsioner. Selv om der i gennemsnit opstår en chancre 3 uger efter den første inokulation, viste en undersøgelse, at der med et større inokulum blev observeret en kortere inkubationstid, således at der med et inokulum på 107 organismer opstod en chancre efter 5-7 dage. I en anden undersøgelse med frivillige mennesker, der blev inokuleret med disse organismer, blev der opnået lignende resultater. Dyreforsøg viste også, at organismerne efter inokulering dukkede op i lymfeknuder inden for få minutter og spredte sig i hele kroppen inden for få timer .
T. pallidum har vist sig at kunne sætte sig fast på pattedyrceller in vitro. Selv om den nøjagtige mekanisme, hvormed spiroketen trænger ind i pattedyrceller, er ukendt, er det blevet postuleret, at organismen trænger ind via binding til specifikke ligander. T. pallidum har vist sig at trænge ind i endothelcellemonolag og intakte membraner; denne invasion synes at være en kritisk virulensfaktor .
I primære læsioner blev T. pallidum uvægerligt påvist med sølvfarve; i sekundære læsioner blev spiroketer påvist i 70 procent af patienterne . Da spiroketer derfor ikke påvises i alle sekundære læsioner, er det endnu ikke afgjort, om spiroketer er direkte ansvarlige for alopecia syphilitica.
Patogenese af alopecia syphilitica er ikke blevet opklaret på grund af manglende konsekvent påvisning af spirocheter i hårsækkene. I 1991 spekulerede Lee og Hsu i, at den peribulbal inflammation, der blev set i 9 hovedbundsbiopsier, tyder på, at alopecia syphilitica er forårsaget af lokalt tilstedeværende spiroketer, selv om de ikke kunne påvise nogen organisme med den modificerede Steiner-færge. De bemærkede dog, at bortset fra de follikulære forandringer lignede de histopatologiske fund dem af makulære/makulærpapulære sphilider uden for hovedbunden . Dette resultat tyder på, at den samme patologiske proces, som forekommer i mucokutane syfilider, også kan være ansvarlig for alopecia syphilitica.
I 2006 påviste Nam-Cha et al. T. pallidum i en immunohistokemisk undersøgelse af en biopsi af en 24-årig, HIV-positiv spansktalende mand med alopecia syphilitica i en immunohistokemisk undersøgelse. Spiroketen blev påvist i den peribulære region og trængte ind i follikelmatrixen. Forfatterne anvendte avidin-biotin-peroxidasekompleksteknikken, der involverede en varmeinduceret epitopretrievalbuffer og et primært antistof mod T. pallidum. Det var første gang, at organismer blev påvist i hårsækkene, hvilket understøtter spekulationen om, at T. pallidum kan være ansvarlig for alopecia syphilitica .
Behandling
Behandlingens præparat, dosering og varighed varierer afhængigt af syfilisens stadium, patientens HIV-status og tilstedeværelsen af neurosyfilis . Resten af denne diskussion fokuserer på behandlingen af alopecia syphilitica, som er den samme som for sekundær syfilis.
Der er en mangel på randomiserede, kontrollerede forsøg, der sammenligner forskellige lægemidler eller præparater til behandling af syfilis. Som følge heraf er de nuværende behandlingsanbefalinger baseret på ekspertudtalelser, fund i sagsserier og resultater fra ikke-randomiserede forsøg . Retningslinjerne fra forskellige regioner varierer og afhænger af regionale traditioner, præferencer for oral versus parenteral medicin og tilgængeligheden af ressourcer .
I henhold til Center for Disease Control and Prevention 2006-retningslinjerne er en enkelt intramuskulær injektion af 2,4 millioner enheder benzathinpenicillin G den foretrukne behandling af sekundær syfilis hos patienter uden immunsvækkelse . Alopecia forsvinder normalt inden for 3 måneder efter behandlingen . Der er dog rapporteret om serologiske fejl på op til 25 procent .
For dem, der er allergiske over for penicillin, kan der gives oral doxycyclin 100 mg to gange dagligt i 2 uger eller tetracyclin 500 mg 4 gange dagligt i 2 uger eller azithromycin 500 mg dagligt i 1 uge . Disse lægemidler trænger imidlertid dårligt gennem blod-hjernebarrieren; de kan derfor ikke pålideligt behandle eller forebygge neurosyfilis, selv hos ikke-HIV-inficerede patienter . Desuden har undersøgelser rapporteret om makrolidresistente T. pallidum i USA, og der er rapporteret om en resistens på helt op til 88 % i Irland . Center for Disease Control and Prevention råder til forsigtighed ved anvendelse af disse alternative lægemidler, da der kun foreligger begrænsede data til støtte for deres anvendelse til behandling af tidlig syfilis .
For patienter, der er HIV-positive, og som har syfilis uden neurologiske symptomer, anbefaler Center for Disease Control and Prevention en enkelt dosis (eller yderligere behandlinger såsom 3 ugentlige doser) af 2,4 millioner enheder benzathin penicillin G . Da patienter har udviklet sig til neurosyfilis efter en enkelt dosis , kan det være nødvendigt med den mere konservative fremgangsmåde med 3 ugentlige doser for HIV-positive eller for dem, hvis HIV-status er ukendt . Det er imidlertid uklart, om gentagne doser eller større doser af benzathinpenicillin ville forhindre neurosyfilis .
For patienter med neurosyfilis anbefaler Center for Disease Control and Prevention vandig krystallinsk penicillin G 3-4 millioner enheder givet intravenøst hver 4. time eller som kontinuerlig infusion på i alt 18-24 millioner enheder pr. dag i 10-14 dage .
Behandlingsretningslinjerne for syfilis ændres gennem årene; derfor anbefales det at henvise til de seneste retningslinjer før behandlingen.
Konklusion
Alopecia syphilitica er en ualmindelig manifestation af sekundær syfilis. Det er et ikke-inflammatorisk og ikke-citricisk hårtab, der kan præsentere sig i et diffust mønster, et møl-ædt mønster eller en kombination af begge . Det rammer oftest hovedbunden. Ethvert område med hår kan dog blive påvirket . Patienterne præsenterer sig ofte med andre mucocutane symptomer på sekundær syfilis.
Kliniske tilstande, der efterligner diffus alopecia syphilitica, omfatter telogen effluvium og androgen alopeci; de, der efterligner moth-eaten alopecia syphilitica, omfatter alopecia areata, alopecia neoplastica, tinea capitis og trichotillomania. Når patienterne præsenterer sig med en ikke-inflammatorisk og ikke-cikatriciel alopeci med et mølædt mønster, bør syfilis være en del af differentialdiagnosen. For at bekræfte diagnosen bør der foretages en fuldstændig hudundersøgelse med henblik på andre mucocutane læsioner af sekundær syfilis og serologiske test til evaluering af syfilis.
Histologisk kan der være plasmaceller til stede i det perifollikulære infiltrat af alopecia syphilitica-læsioner. De andre patologiske forandringer ved alopecia syphilitica kan nøje ligne dem, der observeres ved alopecia areata . Imidlertid omfatter træk, der kan skelne alopecia syphilitica fra alopecia areata, fravær af eosinofile , sparsomt lymfocytært infiltrat , og fravær af små eller unormale anagene hårfollikler .
Behandlingen af valg er en enkelt intramuskulær injektion af 2,4 millioner enheder af benzathin penicillin G . Der bør dog gives 3 ugentlige doser til dem, der er HIV-positive, eller til dem, hvis HIV-status er ukendt . Alopecia forventes at forsvinde inden for 3 måneder efter behandlingen .
1. Cuozzo, DW, Benson PM, Sperling LC, Skelton HG III. Essentiel syfilitisk alopeci genovervejet. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 840-843.
2. Hira SK, Patel JS, Bhat SG, Chilikima K, Mooney N. Kliniske manifestationer af sekundær syfilis. International Journal of Dermatology 1987; 26: 103-107.
3. Skillrud DM, Bunch TW. Sekundær syfilis, der efterligner systemisk lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism 1983; 26: 1529-1531.
4. Glover RA, Piaquadio DJ, Kern S, Cockerell CJ. En usædvanlig præsentation af sekundær syfilis hos en patient med infektion med humant immundefektvirus. Arch Dermatol 1992; 128: 530-534.
5. Longstreth P, Hoke AW, McElroy C. Hepatitis og knogledestruktion som ualmindelige manifestationer af tidlig syfilis. Arch Dermatol 1976; 112: 1451-1454.
6. Abdul Gaffoor PM. Syfilitisk alopeci. Indian J Sex Transm Dis 1990; 11: 66-67
7. Pareek SS. Ualmindelig placering af syfilitisk alopeci: en caserapport. Sex Transm Dis 1982; 9: 43-44.
8. Friedli A, Chavaz P, Harms M. Alopecia syphilitica: rapport om to tilfælde i Genève. Dermatology 2001; 202: 376-377.
9. Gutierrez-Galhardo MC, do Valle GF, Sa FCS, Schuback AO, do Valle ACF. Kliniske karakteristika og udvikling af syfilis hos 24 HIV+ personer i Rio de Janeiro, Brasilien. Rev Inst Med trop S Paulo 2005; 47: 153-157.
10. Mindel A, Tovey SJ, Timmins DJ, Williams P. Primary and secondary syphilis, 20 years’ experience. 2. Kliniske træk. Genitourin Med 1989; 65: 1-3.
11. Vafaie J, Weinberg JM, Smith B, Mizuguchi RS. Alopeci i forbindelse med seksuelt overførte sygdomme: en gennemgang. Cutis 2005; 76: 361-366.
12. Kent ME, Romanelli F. Reexamining syphilis: en opdatering om epidemiologi, kliniske manifestationer og håndtering. Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 226-236.
13. Jordaan HF, Louw M. The moth-eaten alopecia of secondary syphilis, a histopathological study of 12 patients. American Journal of Dermatopathology 1995; 17: 158-162.
14. Lee JY, Hsu M-L. Alopecia syphilitica, en simulator af alopecia areata: histopatologi og differentialdiagnose. J Cutan Pathol 1991; 18: 87-92.
15. Wasserman D, Guzman-Sanchez DA, Scott K, McMichael A. Alopeica areata. International Journal of Dermatology 2007; 46: 121-131.
16. Conner KB, Cohen PR. Kutan metastase af brystkarcinom, der præsenterer sig som Alopecia Neoplastica. Southern Medical Journal 2009; 102: 385-389.
17. Cohen PR. Primær alopecia neoplastica versus sekundær alopecia neoplastica: en ny klassifikation for neoplasma-associeret hårtab i hovedbunden. J Cutan Pathol 2009;36;36:917-918.
18. Shapiro J, Wiseman M, Lui H. Praktisk håndtering af hårtab. Canadian Family Physician 2000; 46: 1469-1477.
19. Sarabi K, Khachemoune A. Tinea capitis: en gennemgang. Dermatology Nursing 2007; 19: 525-530.
20. Papadopoulos AJ, Janniger CK, Janniger CK, Chodynicki MP, Schwartz RA. Trichotillomania. International Journal of Dermatology 2003; 42: 330-334.
21. Singh AE, Romanowski B. Syfilis: gennemgang med vægt på kliniske, epidemiologiske og nogle biologiske træk. Clinical Microbiology Reviews 1999; 12: 187-209.
22. Nam-Cha SH, Guhl G, Fernandez-Pena P, Fraga J. Alopecia syphilitica med påvisning af Treponema pallidum i hårfolliklen. J Cutan Pathol 2007; 34: 37-40.
23. Retningslinjer for behandling af seksuelt overførte sygdomme 2006 . 2006. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/genital-ulcers.htm#genulc6. Tilgået den 04. juni 2009.
24. Lautenschlager S. Kutane manifestationer af syfilis, genkendelse og behandling. Am J Clin Dermatol 2006; 7: 291-304.
25. Baughn RE, Musher DM. Sekundære syfilitiske læsioner. Clinical Microbiology Reviews 2005; 18: 205-216.
26. Goh BT. Syfilis hos voksne. Sex Transm Infect 2005; 81: 448-452.