International Journal of Women’s Health and Wellness
DOI: 10.23937/2474-1353/1510029
Desquamative Inflammatory Vaginitis and Other Persisten Vaginitis: A Case Report: A Case Report: A Case Report
Miguel Angel Acosta-Benito1,2*
1Madrid’s Public Health Services, Spanien
2Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Spanien
*Korresponderende forfatter:
*Korresponderende forfatter: Miguel Angel Acosta-Benito, Associate Professor, Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA) University, Mar Baltico 2, 28033 Madrid, Spanien, E-mail: [email protected]
Int J Womens Health Wellness, IJWHW-2-029, (Volume 2, Issue 3), Case Report; ISSN: 2474-1353
Received: June 23, 2016 | Accepteret: Recepteret: juni 23, 2016 August 08, 2016 | Publiceret: juni juni 2016, accepteret: juni juni 06, 2016 | Publiceret: juni 08, 2016 August 10, 2016
Citation: Acosta-Benito MA (2016) Desquamative Inflammatorisk Vaginitis og anden Persisten Vaginitis: A Case Report. Int J Womens Health Wellness 2:029. 10.23937/2474-1353/1510029
Copyright: © 2016 Acosta-Benito MA. Dette er en artikel med fri adgang, der distribueres i henhold til vilkårene i Creative Commons Attribution License, som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat at den oprindelige forfatter og kilde er krediteret.
Abstract
A 75% af kvinderne vil have mindst én episode af vaginitis, som kan blive vedvarende hos mere end halvdelen af dem. Dens symptomer er foruroligende og bærer en psykologisk byrde for patienterne. Selv om den ofte er forårsaget af bakteriel vaginose, vaginal candidiasis eller trichomoniasis, er der andre ætiologier, som skal tages i betragtning, som ikke-infektiøs vaginitis og atrofisk vaginitis. Desquamativ inflammatorisk vaginitis er en sygdom af ukendt oprindelse, der forekommer forbundet med intens vaginal erytem og gul tyk udflåd, der let behandles. Læger skal være opmærksomme på denne tilstand. Den endelige diagnose kræver mikroskopiske metoder, som ikke er tilgængelige i den primære sundhedspleje, hvor kvinder normalt først henvender sig. På grund af denne begrænsning er det vigtigt at kende karakteristika for desquamativ inflammatorisk vaginitis og andre former for vedvarende vaginitis og de dertil knyttede faktorer, så behandlingen kan ordineres ud fra den kliniske mistanke, fysisk undersøgelse og ved hjælp af behandlingsforsøg.
Nøgleord
Vaginitis, Differentialdiagnose, Inflammation, Primær sundhedspleje
Introduktion
Vaginitis er en almindelig sygdom blandt kvinder i alle aldre . Dette begreb omfatter forskellige sygdomme med fælles symptomer, bliver kronisk, når det varer i mere end et år, hvad der sker i op til 62% af kvinder med symptomer på denne sygdom som kløe eller udflåd . Det er normalt forårsaget af et tab i balancen i den vaginale flora, så nogle mykotiske former eller visse bakteriearter bliver fremherskende (som Candida, Mycoplasma eller Trichomonas) . Selv om det i de fleste tilfælde er en velkontrolleret patologi, fortsætter symptomerne undertiden over tid (endog mere end et år) og bliver en kronisk sygdom, der er ansvarlig for en betydelig forringelse af kvinders livskvalitet på grund af dens fysiske og psykologiske konsekvenser . Nogle af de hyppigste årsager til persisterende vaginitis er kontaktdermatitis (21 %), tilbagevendende vulvovaginal candidiasis (21 %), atrofi (15 %), provokeret vestibulodyni (13 %) og fysiologisk udflåd (9 %), blandt andre.
Persisterende vaginitis kan også skyldes nogle sygdomme, der ikke er velkendte af lægerne. En af disse er desquamativ inflammatorisk vaginitis, hvis ætiologi fortsat er ukendt, og som kan forløbe med vaginalt udflåd, kløe, dyspareunia og erytem .
Da den primære pleje er det sted, hvor kvinder konsulterer først, er det vigtigt at analysere håndteringen af kronisk vaginitis på dette niveau af bistand og analysere dets mangler. I Spanien en fjerdedel af de kvinder, der besøger deres primære sundhedspleje klinik hvert år krav for symptomer på vaginitis, og det anslås, at halvdelen af det kan have tilbagevendende symptomer i løbet af et år (persisterende vaginitis), hvilket er en enhed, der kræver en passende differentialdiagnose . Det er derfor nødvendigt at forstå, hvordan man laver en korrekt diagnostisk og terapeutisk tilgang til det.
Et tilfælde af vedvarende vaginitis er beskrevet for at analysere de vigtigste årsager og håndtering af vedvarende vaginitis, hvilket understreger den desquamative inflammatoriske vaginitis, som er en sygdom ukendt for mange læger .
En 27-årig kvinde klagede over vaginal kløe, dyspareunia og øget vaginalt udflåd, som beskrives som gult og tykt. Hendes klage var dateret for to uger siden, og hun indrømmede, at hun havde haft lignende episoder tre gange om året i de sidste seksogtredive måneder. Hun henviste til at have haft den samme mandlige partner i de sidste ti år, brugte regelmæssigt p-piller og havde ingen anden medicinsk historie af interesse. Der er ingen andre symptomer i den formelle anamnese.
Fysisk undersøgelse blev foretaget efter anamnesen, hvor der blev fundet et tykt, gulligt vaginalt udflåd, let erytem og ødem på begge labia minora. Ved gennemgang af patientens journal fandt vi én positiv dyrkning for Candida Albicans og andre ufyldestgørende. Der blev bestilt en ny vatpind, og der blev ikke observeret nogen mikroorganisme. pH målt med en quick strip var 5. Patienten blev behandlet med metronidazol 400 mg/12 h i en uge, og havde en vis bedring, men var ikke helt rask.
En måned senere kom hun igen til Primærklinikken med samme klage. Psykologisk havde patienten følelser af skam, fordi hun ikke kan have sine intime forhold på grund af manglende selvdamp fra den dårlige lugt, hun led af, og dertilhørende dyspareunia. Hendes fysiske undersøgelse svarede til den, der blev rapporteret i den tidligere beskrivelse.
Diagnosen kronisk vaginitis blev stillet, og patienten modtog flere gange behandling med vaginal clotrimazol og metronidazol tænkning på bakteriel vaginose, da det er en mere almindelig ætiologi for vaginitis. Da patienten ikke fik en kontinuerlig og fuldstændig bedring, blev andre årsager til persisterende vaginitis overvejet.
Karakteristikaene ved den fysiske undersøgelse (intens vaginal erytem) og den langvarige brug af p-piller, fik os til at tænke på desquamativ inflammatorisk vaginitis som formodet diagnose. Hun fik 2% clindamycin vaginalcreme (Dalacin®). Tre uger senere var der ingen symptomer på vaginitis, og patienten er fortsat asymptomatisk to måneder efter.
Den kliniske mistanke før behandlingen med clindamycincreme var desquamativ inflammatorisk vaginitis. Selv om denne diagnose skal bekræftes ved et vådt smear (hvide blodlegemer ses ved saltvandsmikroskopi), blev det besluttet at behandle for at lindre kvindens symptomer, da denne teknik ikke er tilgængelig i primærsektoren, og da der er lang tid til afledning til gynækologien.
Diskussion
Der er forskellige manifestationer af vaginitis som erytem, udflåd eller erosioner hos kvinder, der normalt giver symptomer som vaginal kløe, dyspaureni, smerte eller vulvahævelse. Oprindelsen til disse symptomer og tegn er vaginal inflammation, og den er kronisk, når den opstår under, efter eller på trods af behandling , eller gentagne gange i løbet af et år.
Kronisk vaginitis er ikke så hyppig som akut vaginitis, hvis ætiologi normalt er candidiasis, trichomoniasis eller bakteriel vaginose. Andre mindre hyppige årsager er allergiske reaktioner eller vulvar dermatoser . Ikke desto mindre er det ikke usædvanligt, at nogle kvinder præsenterer denne symptomatologi i uger eller måneder. Der er flere grunde til, at dette kan ske: tilbagevendende infektiøs vulvovaginitis, dårlig overholdelse af behandlingen, lægemiddelresistens, epithelatrofi eller tilstedeværelsen af andre sjældnere årsager til inflammation (som desquamativ inflammatorisk vaginitis) . Håndtering af kronisk vaginitis genoptages i figur 1.
.
Figur 1: Flow af diagnose og behandling af kronisk vaginitis.Vis figur 1
Som de mest almindelige årsager til vedvarende vaginitis, skal vi frasortere tilstedeværelsen af infektion. Hyppigst associerede mikroorganismer omfatter dem, der er impliceret i akut vaginitis . Det er vigtigt at forstå de vigtigste årsager, der gør, at disse infektioner bliver kroniske.
Trichomoniasis er ofte persisterende på grund af lægemiddelresistens og/eller forkert diagnose. Den er ofte udiagnosticeret på grund af manglen på hurtige midler til at lette identifikationen af patogenet, således at infektionen behandles med uhensigtsmæssige lægemidler .
I andre tilfælde står Candida albicans bag den kroniske vulvovaginale inflammation, ikke for kolonisering, men for et overfølsomhedsrespons, der er genetisk bestemt. Denne inflammatoriske mekanisme er begunstiget af tilstedeværelsen af østrogen, så er mere hyppig hos unge kvinder . Andre arter af candida kan producere vaginitis med højere resistensrate, som Candida glabrata eller Candida parapsilosis. I disse tilfælde er vi nogle gange nødt til at manteinbehandling i seks måneder .
Bakteriel vaginose er en anden hyppig tilstand hos kvinder i den reproduktive alder . Er ikke klart fastslået, om den har seksuel overførsel eller ej. Der er en høj recidivprocent på trods af behandlinger, så selvfremstillede midler anvendes ofte som en konsekvens af det dårlige svar på lægemidler . Nyere undersøgelser og anmeldelser understreger, at biofilm lavet af Gardnerella Vaginalis kan være årsagen til vedvarende bakteriel vaginose, og insisterer på vigtigheden af at genetablere den normale flora, hvor lactobacillus er fremherskende. Brugen af metronidazol gel to gange om ugen i fire måneder kan løse denne infektion. Det anbefales at bruge kondom under behandlingen for at bevare den normale flora .
Nu kan vedvarende eller kronisk vaginitis dog være forårsaget af betændelse, uden klar sammenhæng med en infektiøs proces .
På den ene side er vulvovaginal atrofi almindelig blandt postmenopausiske kvinder, og tørhed er vigtigere end udflåd som et symptom . I den fysiske undersøgelse kan vi finde ydre genitalier atrofi, petechiae og et gult udflåd . Det kan i de fleste tilfælde løses med ikke-hormonelle smøremidler og fortsat seksuel aktivitet, men nogle gange er det nødvendigt at tilføje en estriol vaginal gel. Hvis der er nogen kontraindikation, støtter nogle undersøgelser brugen af androgener eller hyaluronsyre intravaginal gel .
På den anden side er desquamativ inflammatorisk vaginitis en kronisk sygdom af ukendt ætiologi . Den er ansvarlig for 8% af de kroniske vaginitis, og den er blevet relateret til bakteriel overvækst, til en immunmedieret reaktion eller til en toksininduceret reaktion på Staphylococcus Aureus. Den forekommer normalt hos kvinder med lavt østrogenniveau (som i tilfælde af indtagelse af præventionsmidler), som ammer eller er i overgangsalderen. Der opstår et betydeligt introvitalt og vaginalt erythem, som adskiller denne enhed fra atrofi. Hvide blodlegemer kan ses ved saltvandsmikroskopi, men de kan ikke findes i tilfælde af atrofi .
Da mikroskopi ikke er en tilgængelig teknik for fagfolk i den primære sundhedspleje, er det nødvendigt at skabe en strategi for diagnosticering af denne sygdom på dette niveau af bistand. Det første skridt omfatter at tage en komplet personlig historie af patienten og bede om tidligere behandlinger (ordineret af en læge eller selvadministreret), seksuel historie, gynækologisk historie og karakteristika for menstruationscyklus . Det er vigtigt at vide om enhver vaginal kirurgi, hvis patienten ofte har modtaget antibiotika, eller hvis tager præventionsmidler, der betinger et lavt blodniveau af østrogen. Disse forhold er relateret til desquamativ inflammatorisk vaginitis . De hyppigste udløsende faktorer omfatter diarré og antibiotikabehandling .
Ved den fysiske undersøgelse findes et virkelig intenst erythem i labia minora, undertiden ledsaget af ødemer og små erosioner. I introitus kan der være konfluent erytem og petechiale læsioner . Purulent udflåd, som oftest er gult eller grønt og tykt, er et andet af de typiske fund. Det er vigtigt at undersøge andre slimhindeoverflader for at udelukke systemiske sygdomme som lichen planus . Ved undersøgelsen med spekulum er betændelsen pletvis, og vi skal udelukke tilstedeværelsen af fremmede intravaginale legemer . Differentielle karakteristika ved vaginalundersøgelse er vist i tabel 1.
Tabel 1: Differentielle karakteristika for de forskellige kroniske vaginitis .Se tabel 1
Vi skal lave en vaginalprøve, fordi tilstedeværelsen af trichomonas, svampeinfektion eller bakteriel vaginose, da andre infektioner skal udelukkes. pH i vagina er altid over 4,5 . Kultur for aerobe bakterier kan vise en overvækst af dem . Det kan være nyttigt at teste tilstedeværelsen af Staphylococcus Aureus i specifik kultur eller PCR, da det er blevet relateret til desquamativ inflammatorisk vaginitis .
Er ikke sædvanligt behov for at bruge mikroskopiske teknikker og/eller C-reaktivt protein (PCR) til diagnosen, med hensyn til at disse værktøjer ikke er let tilgængelige fra Primary Care . Der findes en forøgelse af inflammatoriske celler og parabasale epitelceller ved mikroskopi.
På grund af den vigtige symptomatologi og vanskelighederne med at få adgang til nogle af de diagnostiske værktøjer skal læger i primærsektoren have mistanke om desquamativ inflammatorisk vaginitis ud fra anamnesen og den fysiske undersøgelse. Undersøgelse af den vaginale pH-værdi med en strimmel er en simpel test, som giver et øjeblikkeligt resultat, og udtagning af prøver til dyrkning og udførelse af en eksudatundersøgelse er også tilgængelige teknikker. De fleste tilfælde skal identificeres ved hjælp af disse teknikker efter en omhyggelig klinisk vurdering og hjulpet af forsøg med behandling .
Clindamycin intravaginal creme 2% eller 10% Hydrocortison intravaginal creme dagligt i 4-6 uger er effektiv til at kontrollere symptomatologien, men mere end 50% af patienterne har brug for vedligeholdelsesbehandling. Hvis det indledende respons er gunstigt, er der bedre chancer for at blive asymptomatisk efter akut behandling .
Patienten skal henvises til en gynækolog, hvis den viser modstand mod behandling, herunder langtidsbehandlinger for vedvarende vaginitis. Der skal også henvises, hvis der er mistanke om en potentielt alvorlig situation som immunosuppression, efter at der er udført diagnostiske tests for at fastslå sygdommens grundlæggende karakteristika .
Konklusion
De mest almindelige årsager til persisterende vaginitis i primærsektoren er infektioner som Trichomonas vaginalis, Candida eller Gardnerella. Ikke desto mindre skal læger i primærsektoren mistænke andre årsager som atrofi eller inflammation.
Selv om en forbedring af adgangen til diagnostiske værktøjer til at identificere de forskellige årsager til kronisk vaginitis kan bidrage til håndteringen af denne enhed, bør familielæger i dag basere deres praksis på en passende anamnese, en fysisk undersøgelse, der skelner mellem forskellige typer af vaginitis og brugen af supplerende procedurer som kulturer eller eksudater.
Desquamativ inflammatorisk vaginitis kan være en identificerbar sygdom i primærsektoren, hvis lægerne betragter den som en diagnosemulighed. Den kan let diagnosticeres og behandles fra dette bistandsniveau, ved at kende dens specifikke kliniske præsentation og understøttet af forsøg med behandling.
- Hainer BL, Gibson MV (2011) Vaginitis. Am Fam Physician 83: 807-815.
- Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF (2006) Causes of chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women. Obstet Gynecol 108: 1185-1191.
- Fischer G, Bradford J (2011) Persistent vaginitis. BMJ 343: d7314.
- Nyirjesy P (2014) Management of persistent vaginitis. Obstet Gynecol 124: 1135-1146.
- Mason MJ, Winter AJ (2016) How to diagnostic and treat aerobic and desquamative inflammatorisk vaginitis. Sex Transm Infect.
- López-Álvarez Muiño XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L (2014) Guía clínica de vulvovaginitis. Fisterra.
- Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS, European IUSTI (2011) European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 22: 421-429.
- Seña AC, Bachmann LH, Hobbs MM (2014) Persistent and recurrent Trichomonas vaginalis infections: epidemiology, treatment and management considerations. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 673-685.
- Fischer G (2012) Chronic vulvovaginal candidiasis: what we know and what we have yet to learn. Australas J Dermatol 53: 247-254.
- Bilardi J, Walker S, McNair R, Mooney-Somers J, Temple-Smith M, et al. (2016) Women’s Management of Recurrent Bacterial Vaginosis and Experiences of Clinical Care (Kvinders håndtering af tilbagevendende bakteriel vaginose og oplevelser af klinisk behandling): En kvalitativ undersøgelse. PLoS One 11: e0151794.
- Nappi RE, Biglia N, Cagnacci A, Di Carlo C, Luisi S, et al. (2016) Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol 17: 1-5.
- (2013) Håndtering af symptomatisk vulvovaginal atrofi: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 20: 888-902.
- Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, et al. (2016) Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryess, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 23: 243-256.
- Bradford J, Fischer G (2010) Desquamativ inflammatorisk vaginitis: differentialdiagnose og alternative diagnostiske kriterier. J Low Genit Tract Dis 14: 306-310.
- Simonetta C, Burns EK, Guo MA (2015) Vulvar Dermatoses: A Review and Update. Mo Med 112: 301-307.
- Reichman O, Sobel J (2014) Desquamative inflammatorisk vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 28: 1042-1050.
- Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W (2011) Prognose og behandling af desquamativ inflammatorisk vaginitis. Obstet Gynecol 117: 850-855.
