Er du sikker på, at patienten har perifer kar-sygdom?
Symptomer
Perifer kar-sygdom resulterer i iskæmi i lemmerne. Dette kan manifestere sig som subkritisk iskæmi, med tilstrækkelig perfusion til at understøtte vævsmetabolismen i hvile, men utilstrækkelig til at understøtte øget metabolisme ved motion, eller som kritisk iskæmi, med vævsiskæmi under alle forhold. Den klassiske symptomtriade af smerte, bleghed og pulsløshed (3 P’er) afspejler ekstrem sygdom, men er stadig almindeligt forekommende. Oftest klager patienterne over smerter ved gang (claudicatio), i lår- eller lægmuskler.
I ekstrem iskæmi kan de have smerter i hvile. Kolde fødder er uspecifikke symptomer, men kan repræsentere dårlig perifer perfusion. Patienterne kan klage over digitale ulcerationer eller dårlig sårheling, herunder klassiske diabetiske fodsulcerationer. Der kan være tør hud på fødderne, som kan være disponerende for sprækker eller andre sår. Perifer vaskulær sygdom er også almindeligvis asymptomatisk, og American Diabetes Association anbefaler, at alle patienter over 50 år med diabetes gennemgår rutinemæssig screening.
Tegn (i rækkefølge efter hyppighed)
Mangel på palpabel puls i arteria dorsalis pedis, arteria tibialis posterior, muligvis også i arteria poplitea, er stærkt indikativ for okklusiv perifer vaskulær sygdom. Tegn på nedsat perifer perfusion, herunder nedsat kapillær reperfusion, kan være til stede med eller uden tegn på okklusiv storkarssygdom. Ved ekstrem sygdom kan lægen observere en objektiv bleghed af lemmerne. Der kan være fodsår og ulcerationer, som kan opstå som følge af kombinerede virkninger af vaskulær og neuropatisk sygdom, men som regel har de en betydelig vaskulær komponent. Selv et ikkeulcererende fodsår bør vurderes og behandles omhyggeligt for at forhindre progression; ulcererende fodsår skal vurderes omhyggeligt for at overveje muligheden for sekundær infektion af underliggende knoglestrukturer. Mikrovaskulær sygdom fører til tab af fine hår på fodryggen.
Nøgle laboratoriefund
Diagnostisk testning for perifer arteriel sygdom (PAD) ved diabetes hviler på billeddannelsesmodaliteter snarere end på laboratorieevaluering. Tilknyttede laboratoriefund kan omfatte leukocytose og/eller forværring af glykæmi i forbindelse med aktiv fodinfektion; forhøjet C-reaktivt protein og andre markører for systemisk inflammation. Da eksistensen af manifest åreforkalkning i det perifere kredsløb indikerer sandsynlig åreforkalkning i andre kredsløb, herunder koronarierne, er en rutinemæssig evaluering af kardiovaskulære risikofaktorer, herunder blodlipidkoncentrationer, indiceret.
Hvad kan patienten ellers have?
Differentialdiagnose
Perifer diabetisk neuropati kan være til stede samtidig og bidrage væsentligt til ændringer i huden og den mikrovaskulære regulering, således at der opstår fodsår uden andre manifestationer af perifer vaskulær sygdom. Neuropati er generelt ikke forbundet med claudicatio, og hvis der er smerter forbundet, har de tendens til at være perifere i lokalisering og brændende eller dysæstetiske af natur og er ikke specifikt forbundet med gangbesvær. Der kan være behov for neurologisk evaluering samtidig med vaskulær evaluering for at overveje de relative bidrag fra vaskulære og neuropatiske faktorer til patogenesen af diabetiske fodsår.
Sciatica (radikulopati) er på listen over alternative årsager til smerter ved ambulation og kan adskilles fra vaskulær sygdom på grundlag af en ikke-støttende klinisk og radiologisk evaluering af vaskulaturen plus tilstedeværelsen af traditionelle tegn og symptomer på nerve rodsygdom (forværring ved hoste, anstrengelse ved afføring og andre ikke-ambulerende bevægelser; positiv straight leg raising test).
Diabetisk amyotrofi er en variantform af diabetisk neuropati og kan vise sig med betydelige muskelsmerter og invaliditet, der kan efterligne claudicatio. Vaskulær evaluering kan afsløre en beskeden perifer vaskulær sygdom, men generelt inkonsekvent i sværhedsgrad med graden af symptomer. Neurologisk evaluering kan være nødvendig for at vurdere denne mulighed
Nonokklusiv vaskulær sygdom kan være til stede (perifer arteriel calcinose), men ikke tilstrækkelig okklusiv til at give iskæmiske symptomer. Ikke desto mindre vil abnormiteter blive afsløret ved billeddannende evaluering og afspejler tilstedeværelsen af vaskulær sygdom. I modsætning til dokumenteret okklusiv sygdom er forbindelsen mellem ikke-okklusiv vaskulær sygdom og symptomer mindre indlysende og kræver måske ikke indgreb. På den anden side øger tilstedeværelsen af betydelig karvægssygdom risikoen for okklusiv sygdom og bør give anledning til nøje overvågning, herunder serielle kliniske og billeddannende evalueringer.
Gigt er udbredt blandt patienter med diabetes og kan give en betændt og smertefuld fodlæsion. Med moderne medicinsk behandling er disse næsten aldrig åbne sår med gigtkrystaller, men de kan i tilstrækkelig grad efterligne en ikkeulcererende diabetisk læsion til, at denne diagnose bør overvejes, hvis der ses et fodsår i mangel af tydelig vaskulær eller neuropatisk sygdom.
Nøglelaboratorie- og billeddannelsesundersøgelser
Billeddannelsesmodaliteter er hovedhjørnestenen i diagnosen af perifer vaskulær sygdom.
En duplex-ultralyd (B-mode plus Doppler-evaluering) er fortsat klinisk nyttig og bredt tilgængelig og indebærer kun en lille risiko. Tilstedeværelsen af arteriel calcinose kan begrænse anvendeligheden af denne modalitet ved at ændre trykbølgeformerne og ved at forkalkede læsioner forringer evalueringen af karvæggen. Sensitiviteten og specificiteten af denne modus er måske mindre end det, der er muligt med CT- eller MR-tilgange, men den brede tilgængelighed og de lave omkostninger samt det manglende behov for kontrastmidler gør dette til et rutinemæssigt førstevalg, især hos personer med diabetes.
Arteriografi ved hjælp af CT- eller MR-tilgange er meget følsomme og specifikke og diagnostisk nyttige (og vil generelt være påkrævet, hvis der er behov for en revaskulariseringsprocedure). Traditionelle radiografimetoder kræver brug af jodholdige kontrastmidler, hvilket kan være et problem i forbindelse med diabetes med nyresygdom. Metoder til computermanipulation af billederne, navnlig digital subtraktionsangiografi, kan øge kvaliteten af disse billeder betydeligt og anvendes i stigende grad.
Emergerende alternative metoder omfatter magnetisk resonansangiografi (MRA) og andre eksperimentelle metoder. Nylige bekymringer vedrørende negative virkninger af MRI-kontrast (systemisk fibrose med gadoliniumbaserede kontrastmidler) i forbindelse med nyrefunktionsforstyrrelser kan få det undersøgende team til at afholde sig fra MRA hos patienter med diabetes.
Laboratoriske test er ikke en meningsfuld komponent i den diagnostiske evaluering, men nyrefunktionen bør evalueres før og efter kontrastudsættelse, hvis sådanne metoder anvendes.
Andre test, der kan vise sig at være nyttige diagnostisk
Perifer oximetri kan anvendes på tåen og giver et kar-uafhængigt mål for tilstrækkeligheden af den perifere perfusion. Disse målinger er ikke godt standardiserede, men kan være nyttige og har prognostisk værdi.
Håndtering og behandling af sygdommen
Perifer vaskulær sygdom præsenterer sig sjældent som en akut tilstand, men det kan ske ved kritisk iskæmi i lemmerne. Behandlingen under disse omstændigheder fokuserer nødvendigvis på at vurdere vaskulaturen for at bestemme placeringen(e) af kritiske okklusioner med henblik på en efterfølgende bypass eller eventuelt endovaskulær procedure for at genoprette den perifere perfusion.
Svagt helende diabetiske fodsår kan også kræve en revaskulariseringsprocedure, men dette er generelt ikke en akut beslutning.
Generelt falder behandlingen i kategorierne medicinsk behandling og revaskularisering.
Medicinsk behandling
Medicinsk behandling består af
-
Aggressiv behandling af underliggende risikofaktorer, herunder optimering af glykæmisk kontrol, brug af HMG CoA-reduktasehæmmere for at reducere LDL-kolesterol, tobaksophør og blodtrykskontrol. De data, der specifikt påviser fordele i det perifere vaskulatur fra hver af disse foranstaltninger, er i bedste fald beskedne og består generelt af retrospektive subgruppeanalyser i kliniske forsøg, der evaluerer fordele ved slagtilfælde eller hjerterytme. Glukosekontrol er ikke endeligt blevet påvist at reducere forekomsten eller sværhedsgraden af perifer vaskulær sygdom, men er fortsat et mål i kraft af de påviste fordele i traditionelt sårbare mikrovaskulære senge. Statiner giver fordele med hensyn til claudicatio-symptomer og gangdistance, ud over de påviste fordele i cerebrovaskulære og koronære kredsløb. Rygestop reducerer den samlede risiko for CVD samt progression af perifer vaskulær sygdom specifikt, men det er ikke påvist, at det reducerer symptomatisk claudicatio. Der er dokumentation for, at blodtrykskontrol med angiotensin-converterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere) reducerer perifer arteriel sygdom i forsøg, der omfattede betydelige diabetiske undergrupper. Trods historisk bekymring for, at betablokkere kunne forværre claudicatio-symptomer, har metaanalyser ikke kunnet understøtte denne observation. Kolesterol- og blodtryksmålene for patienter med diabetes ændres ikke af tilstedeværelsen af perifer vaskulær sygdom.
-
Antitrombocytbehandling er en vigtig komponent i den medicinske behandling af perifer vaskulær sygdom hos patienter med og uden diabetes. Fordelene ved aspirin i forbindelse med koronar og cerebrovaskulær sygdom er veldokumenteret, men disse fordele er ikke specifikt blevet påvist i det perifere vaskulære system. Clopidogrel viste en overlegen reduktion sammenlignet med aspirin i ikke-lemmernes vaskulære hændelser i den store undergruppe af patienter med perifer vaskulær sygdom i CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events), men der blev ikke set nogen specifik differentieret fordel for iskæmi i lemmerne. Kombineret behandling har ikke vist sig at være overlegen i forhold til et af midlerne alene. Antikoagulation med warfarin er ikke indiceret i mangel af en særskilt grund til brug af dette middel (f.eks. atrieflimren, DVT, proteseklapper).
-
Terapi rettet mod at forbedre perfusionen i lemmerne omfatter motion (med overlegen effekt af superviserede løbebåndstræningsprogrammer sammenlignet med modstandstræning i benene, hvilket tyder på, at de systemiske virkninger af helkropsøvelser kan bidrage væsentligt til fordelen) og vægttab. Farmakologiske valgmuligheder omfatter det traditionelt anvendte methylxanthin-derivat pentoxifyllen og phosphodiesteratse 3-inhibitoren cilostazol. De kliniske forsøgsdata med pentoxifyllen er i bedste fald inkonsekvente og understøtter ikke objektive kliniske fordele. Der er dog fortsat en opfattelse af fordele, og dette middel anbefales som andenbehandlingsmiddel. Cilostazol har påvist virkninger på claudicatio og gangdistance, herunder overlegenhed i forhold til pentoxifyllen. Cilostazol ligner strukturelt milrinon, som har øget mortaliteten hos patienter med kongestiv hjertesvigt, og på dette grundlag er brugen af cilostazol kontraindiceret ved hjerteinsufficiens. Der er ikke påvist en stigning i mortaliteten ved langtidsopfølgning af cilostazol-behandlede patienter, men samlet set er dataene utilstrækkelige til at afkræfte denne bekymring på nuværende tidspunkt. Andre medicinske behandlinger omfatter 5-hydroxytryptamin type 2-antagonisten naftidrofuryl, som ikke i øjeblikket er godkendt til brug i USA, men som har rimelige data, der understøtter virkningen, og intravenøse prostaglandiner, som måske bedst anvendes som supplerende behandling i forbindelse med fodsår eller hvilesmerter.
-
Terapi rettet mod vaskulær neogenese. Proangiogenesebehandlinger undersøges aktivt til brug ved iskæmi i lemmer (ikke specifikt for diabetespatienter), men er fortsat eksperimentelle. Proof of principle-forsøg i dyremodeller har vist, at vaskulære endotelvækstfaktorer og fibroblastvækstfaktorer er lovende, men de små kliniske forsøg, der er gennemført til dato, har ikke vist fordele. Andre terapier, der er under aktiv undersøgelse på dette område, omfatter behandlinger med stamceller fra knoglemarv og behandlinger med målrettet genterapi. Disse er dog stadig langt fra klinisk anvendelse på nuværende tidspunkt.
Revaskularisering
Revaskulariseringsmetoder omfatter traditionel bypass-kirurgi og endovaskulære metoder, herunder stenting og angioplastik. På trods af en højere risiko for tab af lemmer på grundlag af epidemiologi klarer patienter med diabetes sig mindst lige så godt med hensyn til redning af lemmer med bypass-procedurer. De foreliggende data tyder på, at patienter med diabetes, ligesom i kranspulsårerne, har højere restenosefrekvens efter angioplastik eller stentning. Dette synes især at være tilfældet for poplitea-arterien og måske i mindre grad for tibia-arterien. Den medicinske litteratur indeholder adskillige rapporter om kohorteudfald, men ingen undersøgelser har fulgt en systematisk tilgang til sammenligning af tilgange eller teknikker.
What’s the Evidence?/Referencer
Hirsch, AT, Haskal, ZJ, Hertzer, NR. “Godkendt af American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Transatlantic Inter-Society Consensus; og Vascular Disease Foundation”. Circulation. vol. 113. 2006. pp. e463-e654. (Dette er den seneste sammenfatning af anbefalinger for håndtering fra de vigtigste styrende organer inden for vaskulær medicin.)
Gandhi, S, Weinberg, I, Margey, R, Jaff, MR. “Comprehensive medical management of peripheral arterial disease”. Prog Cardiovasc Dis. vol. 54. 2011. pp. 2(En nyttig og bred sammenfatning af medicinske tilgange til behandling af perifer vaskulær sygdom. Ikke specifik for diabetes, men fremhæver ofte, hvor diabetiske patienter var særligt godt repræsenteret.)
Jude, EB, Eleftheriadou, I, Tentolouris, N. “Peripheral arterial disease in diabetes-A review”. Diab Med. vol. 27. 2010. pp. 4(En diabetesspecifik gennemgang af epidemiologi, diagnostisk tilgang og behandling af PAD ved diabetes.)
Ihnat, D, Mills, JL. “Aktuel vurdering af endovaskulær behandling af infrainguinal arteriel okklusiv sygdom hos patienter med diabetes”. J Vasc Surg. vol. 52. 2010. pp. 92S(En oversigt over revaskulariseringstilgange, som de anvendes i øjeblikket hos patienter med diabetes og perifer vaskulær sygdom.)
Owen, AR, Roditi, GH. “Perifer arteriel sygdom: The evolving role of non-invasive imaging”. Postgrad Med J. vol. 87. 2011. pp. 189(En opdateret gennemgang af billeddiagnostiske metoder til perifer vaskulær sygdom med anbefalinger til valg mellem forskellige metoder.)
Ruiter, MS, Golde, JM, Schaper, MC, Stehouwer, CD, Huijberts, MS. “Diabetes forringer arteriogenese i det perifere kredsløb: Review of molecular mechanisms”. Clin Sci. vol. 119. 2010. pp. 225(De molekylære detaljer om, hvordan diabetes yder specifikke bidrag til vaskulær patogenese, blev ikke behandlet i ovenstående tekst. Dette manuskript giver et grundigt og opdateret resumé af den aktuelle viden om dette emne.)
Chapman, TM, Goa, KL. “Cilostazol: A review of its use in intermittent claudication”. Am J Cardiovasc Drugs. vol. 3. 2003. pp. 117(En sammenfatning af de data, der understøtter effektiviteten af cilostazol ved claudicatio.)
Reiter, M, Bucek, RA, Sumpflen, A. “Prostanoids for intermittent claudication”. Cochrane Database Syst Rev. 2004. pp. CD000986(En systematisk gennemgang af de data, der understøtter brugen af prostanoider ved claudicatio intermittens.)
Sneider, EB, Nowicki, PT, Messina, LM. “Regenerativ medicin i behandlingen af perifer arteriel sygdom”. J Cell Biochem. vol. 108. 2009. pp. 753(En oversigt over aktuelle fremskridt og tilgange til behandling af PVD med eksperimentelle tilgange til regeneration, herunder opløselige, vektorleverede og cellebaserede metoder, der undersøges.)
De følgende kilder er repræsentative for de kliniske forsøgsdata, der ligger til grund for de nuværende behandlingsanbefalinger, som tidligere omtalt:
Belch, J, MacCuish, A, Campbell, I. “The Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes (POPADADAD) trial: Factorial randomiseret placebokontrolleret forsøg med aspirin og antioxidanter hos patienter med diabetes og asymptomatisk perifer arteriel sygdom”. BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1840
“A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)”. Lancet. vol. 348. 1996. pp. 1329
Belch, JJ, Cormandy, J. “Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial”. J Vasc Surg. vol. 25. 2010. pp. 825
McDermott, MM, Ades, P, Ades, P, Guralnik, JM. “Løbebåndstræning og modstandstræning hos patienter med perifer arteriel sygdom med og uden claudicatio intermittens: Et randomiseret kontrolleret forsøg”. JAMA. vol. 301. 2009. pp. 165