Diagnose og behandling af global endometrieablationssvigt

En ud af syv kvinder lider af unormal blødning fra livmoderen i deres reproduktive år, ifølge Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Kraftig menstruationsblødning (menorrhagi) er det mest almindelige mønster. Global endometrieablation er blevet en meget populær kirurgisk teknik til kvinder, der klager over menorrhagi, og som er uinteresseret i enten medicinsk behandling eller definitiv behandling – hysterektomi – eller hvor medicinsk behandling har slået fejl. Med korrekt patientudvælgelse giver endometrieablation en succesrate på 80-90 % med hensyn til at reducere kraftig menstruationsstrøm og er forbundet med 90 % patienttilfredshed (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).

Med tiden stiger imidlertid fiaskofrekvensen. Der er rapporteret om fejlslagenhedsrater på mellem 16 % efter 5 år og næsten 26 % efter 8 år.

Litteraturen er fyldt med forhold, der menes at øge risikoen for fejlslagen endometrial ablation. Denne liste omfatter ubehandlet uterin cornua, endometrial genvækst, tilstedeværelse af submucøse leiomyomer eller polypper, unormal uterinhule, forstørret uterinhule (bredde og/eller længde), endometrial ablation hos en ung patient, paritet på fem eller derover, ususpekt adhesiolyse, postablation tubal sterilisationssyndrom, historie med dysmenoré, rygning, fedme, tidligere kejsersnit, tidligere gynækologisk kirurgi og procedurens længde. Interessant nok har typen af global endometrieablationsprocedure eller det oprindelige blødningsmønster ingen indflydelse på fiaskofrekvensen.

I denne udgave af Master Class in Gynecologic Surgery diskuterer Dr. Morris Wortman ikke kun forebyggelse af fiasko ved endometrieablation, men også hvordan man kan behandle problemet via konservativ kirurgisk behandling.

Dr. Wortman er klinisk lektor i obstetrik og gynækologi ved University of Rochester (N.Y.) og er direktør for Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, også i Rochester. Dr. Wortman har holdt mange foredrag om endometrieablation og er forfatter til adskillige videnskabelige artikler i peer reviewed tidsskrifter.

Dr. Miller er klinisk lektor ved University of Illinois i Chicago og tidligere formand for AAGL og International Society for Gynecologic Endoscopy. Han er reproduktiv endokrinolog og minimalt invasiv gynækologisk kirurg i privat praksis i Naperville og Schaumburg, Ill., leder af minimalt invasiv gynækologisk kirurgi og leder af AAGL/SRS-fellowship i minimalt invasiv gynækologisk kirurgi på Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Ill. og medicinsk redaktør for denne klumme, Master Class. Han oplyste, at han var underundersøger på en undersøgelse sponsoreret af Channel Medsystems. Send ham en e-mail på .

Hvorfor fejl opstår, og hvordan man retter dem

AF MORRIS WORTMAN, MD

Siden introduktionen for næsten 20 år siden af udstyr til ikke-resektoskopisk – eller “global” – endometrieablation, er proceduren blevet bredt vedtaget som den foretrukne behandling af unormal blødning fra livmoderen, der er refraktær over for medicinsk behandling.

Mellem 400.000 og 500.000 endometrieablationer foretages hvert år i USA hos kvinder, der har afsluttet deres fødsel, og det vil sandsynligvis ikke vare længe, før proceduren overgår hysterektomi i udbredelse til behandling af unormal blødning.

Endometrieablation (EA) går tilbage til slutningen af det 19. århundrede, men global endometrieablation (GEA) – dens seneste udvikling – har tilbudt forbedret sikkerhed, acceptable resultater og teknisk enkelhed. Sammen med dens succes er der imidlertid kommet en bevidsthed om, at et betydeligt antal kvinder i sidste ende vil opleve komplikationer: vedvarende eller tilbagevendende vaginal blødning, cykliske bækkensmerter eller manglende evne til at udtage en passende prøve af endometriet i tilfælde af postmenopausal blødning.

I de seneste år er man i litteraturen begyndt at behandle forekomsten af disse forsinkede komplikationer og kravet om efterfølgende hysterektomi. I et praksisbulletin fra 2007 udstedt af American College of Obstetricians and Gynecologists hedder det, at hysterektomiraten inden for 4 år efter endometrieablation er mindst 24 % (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Og en undersøgelse, der blev offentliggjort året efter, rapporterede, at 26 % af 3.681 kvinder, der gennemgik EA på Kaiser Permanente-institutioner i det nordlige Californien, krævede hysterektomi inden for 8 år (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).

Det ser ud til, at langt størstedelen af det, vi nu betegner som late-onset EA-svigt – komplikationer, der kan tilskrives EA, som opstår efter en perioperativ periode på 1 måned – vil opstå inden for 5 år. Nogle EA-svigt er imidlertid opstået over 5-10 år, og i min praksis har vi set senkomplikationer, der er opstået 17 år eller mere efter den oprindelige ablation.

I vores praksis håndterer vi med succes forsinkede komplikationer efter GEA ved hjælp af ultralydsvejledt reoperativ hysteroskopi for fuldt ud at undersøge livmoderhulen og fjerne områder med endometrievækst og anden sygdom. I 2014 offentliggjorde vi en retrospektiv gennemgang af 50 kvinder, som vi behandlede for forsinkede komplikationer efter forskellige GEA-teknikker; næsten 90 % undgik hysterektomi i løbet af en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 18 måneder (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).

Vores erfaringer siden da har omfattet reoperativ kirurgi på mere end 115 fejlslagne GEA’er. Derudover har vi behandlet 220 patienter, der har gennemgået forskellige hysteroskopiske og resektoskopiske endometrieablationer, hvoraf nogle går tilbage til brugen af Nd:YAG-laseren i slutningen af 1980’erne.

Den kendsgerning, at der forekommer sent indsættende EA-svigt, betyder ikke, at hysterektomi rutinemæssigt bør udføres som en førstelinjebehandling for vedvarende uterinblødning. Samlet set er der meget mere morbiditet forbundet med hysterektomi end med EA.

Det, som fiaskoer tyder på, er, at der er visse risikofaktorer for sent indsættende EA-komplikationer. Vores erfaring med behandling af kvinder, der har oplevet sen EA-svigt, har givet os indsigt i, hvem der kan være i størst risiko for sen EA-svigt, og hvordan patienterne bedst kan udvælges til proceduren. Vi har også lært mere om diagnosticering af forsinkede komplikationer.

Orsager til EA-svigt

Ubehandlet uterin cornua og ubehandlede submucøse leiomyomer og endometriale polypper er almindelige årsager til EA-svigt. Blandt de 50 kvinder, der indgik i vores retrospektive gennemgang af ultralydsvejledt reoperativ hysteroskopi efter GEA-svigt, havde 44% intraoperative tegn på ubehandlet cornua, og næsten en fjerdedel havde persisterende eller forstørrende submucøse leiomyomer.

I modsætning til, hvad nogle tror, vil de fleste endometrieablationer ikke i tilstrækkelig grad ødelægge submucøse eller intramurale leiomyomer. Derfor anbefaler vi, at disse fibromer fjernes fuldstændigt umiddelbart før EA.

Dertil kommer, at GEA ikke altid vil give tilstrækkelig termisk destruktion af hele endometrialhulen. Cornua-regionerne er særligt udsatte; de er vanskelige at nå under ideelle omstændigheder og især vanskelige at behandle hos patienter, der har et uterusseptum eller en T-formet uterus (med ostierne og cornuaerne dybt forsænket). Vi har også set EA-svigt i sen tid hos patienter med en udvidet uterin transversal diameter. Grænserne for GEA er størst, når der anvendes en anordning med en fast konfiguration eller geometri.

En historie med unormal hysteroskopi eller andre tegn på sådanne anatomiske forvridninger er derfor blandt de rapporterede risikofaktorer for GEA-svigt (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). En historie med tuballigation giver også risiko; proceduren øger yderligere modtageligheden for fiasko, når fungerende endometrievæv forbliver eller genvokser ved cornua, fordi enhver retrograd menstruationsblødning, der opstår, vil blive begrænset af den obstruerede proximale del af æggelederne.

Obesity er en anden risikofaktor for GEA-svigt, idet tilstanden øger risikoen for endometriecancer, hvilket gør behovet for pålidelige biopsier i tilfælde af spotting eller andre tegn eller symptomer endnu mere vigtigt. På den anden side kan fedme også forværre en patients status som kandidat til hysterektomi.

Der er meget at overveje med disse patienter. For nogle overvægtige patienter kan GEA være mindre risikabelt end hysterektomi, mens for andre, f.eks. dem, der også har polycystisk ovariesyndrom (hvor risikoen for udvikling af endometriecancer er yderligere forøget), kan vægten tippe til fordel for hysterektomi.

Alderen på tidspunktet for den primære GEA kan være den vigtigste enkeltstående risikofaktor for GEA-svigt og er en vigtig forudsigelse for succes ved udvælgelse af patienter. Talrige investigatorer har vist, at kvinder, der var yngre end 35 år på tidspunktet for deres EA, havde en signifikant øget risiko for hysterektomi sammenlignet med kvinder, der var mindst 45 år gamle. Jo yngre patienten er, jo længere er “broen” til overgangsalderen, og jo større er sandsynligheden for, at denne bro vil mislykkes.

Selv om alder ikke nødvendigvis er en kontraindikation, er det værd at overveje alvorligt. Vi fraråder generelt GEA til patienter yngre end 35 år. Vi råder også til at sikre, at hver patient, der gennemgår indledende EA, er stærkt selvmotiveret til at få en uterusbesparende procedure; hvis ikke, vil de symptomer, hun kan opleve senere, sandsynligvis alligevel drive hende i retning af hysterektomi.

Dertil kommer, at vi advarer mod at udføre GEA hos patienter, der har kroniske bækkensmerter; disse patienter har tendens til at få dårligere resultater med enhver form for hysteroskopisk kirurgi.

Diagnosticering af mislykket EA

Delayed komplikationer manifesterer sig på flere måder: Fornyet og tiltagende vaginal blødning efter en periode med forbedring, cykliske bækkensmerter (unilaterale, bilaterale eller suprapubiske) eller både blødning og smerter. Nogle kvinder – sandsynligvis et underrapporteret antal af dem – præsenterer sig med postmenopausale blødninger og fortsætter med mislykkede forsøg på en endometriebiopsi på grund af EA-associeret endometrial ardannelse.

De cykliske bækkensmerter, der er forbundet med endometrial persistens eller genvækst, har tendens til at forværres over tid og beskrives ofte som skarpe eller arbejdslignende. Det er vores erfaring, at en beskrivelse af “arbejdslignende” smerter og en EA-historie er næsten fuldt ud forudsigende for et fund af endometrial vækst. Ofte kan der påvises en hæmatometra på transvaginal ultralyd, men dette er ikke altid tilfældet.

Smerter går typisk forud for blødning hos patienter, der påviser begge dele. I sådanne tilfælde bliver blod fra fungerende endometrievæv eller andre kilder blokeret fra at komme ud af livmoderhulen af EA-induceret intrauterin ardannelse og kontraktur. Smertefulde uterinkontraktioner har derefter til formål at uddrive det ophobede blod. I andre tilfælde af smerter – hovedsagelig dem uden betydelig vaginal blødning – tilskrives smerterne ofte cornual og central hæmatometra.

For de fleste EA-svigt ligger diagnosen i anamnesen og de aktuelle symptomer. Desværre har de traditionelle metoder til vurdering af endometriehulen kun ringe værdi for kvinder, der præsenterer sig med forsinket indsættende EA-komplikationer. En sonografisk assisteret bækkenundersøgelse kan være nyttig til vurdering af komplikationer, men fortolkning af ultralyd hos kvinder med tidligere EA kan være en udfordring og ligger ofte uden for de fleste radiologers og gynækologers uddannelse.

Det er ikke ualmindeligt, at billederne på skadestuen eller lægernes kontor fortolkes forkert som “normale”, og at sådanne aflæsninger sætter gang i en kæde af CT-skanninger, MRI’er, laparoskopier, ovariecystectomier og andre procedurer, der overser de grundlæggende årsager til smerterne.

Der er desværre ikke meget i litteraturen, der beskriver og definerer ultralydsfund efter EA. Vi ved dog, at sonografi bør times med episoder med smerter, og at fraværet af en påviselig hæmatometra ikke udelukker en diagnose af EA-svigt.

Korrektion af sent indstillede svigt

Vores kontorbaserede operationsstue er udstyret med side-by-side monitorer, der muliggør samtidig sonografisk og hysteroskopisk visning til korrektion af GEA-svigt; resten af opsætningen svarer til den ved andre operative hysteroskopier. Vi anvender dog et bredt udvalg af resektoskoper med diametre fra 13 til 28 Fr. Skoper med mindre diameter er særligt nyttige til evaluering af postmenopausale blødninger hos kvinder med en tidligere EA.

Næsten alle patienter ses dagen før operationen med henblik på placering af en laminaria. Cervix dilateres 3-4 mm med adjuvant brug af IV-sedation og sonografisk vejledning, der kombinerer sagittal og transversal scanning for at sikre placering af laminaria i midterlinjen. Dette forberedende arbejde giver en let identificerbar kanal – den næste dag – der strækker sig ud over det indre os.

For dem, der er uerfarne med ultralydsvejledt kirurgi, er den indledende resektion ofte den mest udfordrende. Den indledende vævsfjernelse foretages på den tykkeste observerede uterusvæg – sædvanligvis den bageste eller forreste væg – og udføres med næsten fuldstændig afhængighed af ultralydsbilledet. Den hysteroskopiske visualisering er dårlig på dette tidspunkt, fordi udstrømningsportene på resektoskopet med kontinuerligt flow er blokeret af væv i det smalle rørformede hulrum.

Sløjfen fremføres ca. 7-8 mm, og en strimmel væv fra de øverste dele af hulrummet til det indre os fjernes, mens hele resektoskopet og sløjfeenheden manøvreres sammen og trækkes tilbage. En resektoskopsløjfe i fuld størrelse resekterer ikke mere end 4 mm i dybden og udgør således ingen risiko for at kompromittere uterus’ integritet. Den tykkeste væg bør ikke være mindre end 12-15 mm tyk, indtil man mestrer denne teknik.

Derpå fjerner vi faktisk resektoskopet og renser udstrømningsåbningerne for blodpropper og affald, der kan have samlet sig. Når skopet genindsættes, er der typisk tilstrækkelig plads i livmoderhulen til kontinuerlig strøm og fremragende hysteroskopisk visualisering.

Resektionssekvensen fra dette punkt og fremefter vil variere. Hvis vi er begyndt på den forreste væg, vil vi bevæge os til den bageste og derefter til de to laterale vægge for yderligere at genoprette hulrummet. Områder med endometrial genvækst vil typisk blive identificeret på dette tidspunkt og reseceret. Dissektionen vil derefter strække sig opad, normalt til mindre end 10 mm fra fundus i midterlinjen som målt ved ultralyd. En omkonfigurering af loopelektroden til en 135- til 160-graders vinkel kan være nyttig ved den delikate dissektion, der er nødvendig ved fundus.

Når den øvre grænse for dissektion er fastlagt, fejer vi lateralt ved hjælp af både ultralyd og hysteroskopisk visualisering. Vi dissekerer almindeligvis væv i og omkring cornuaerne, og vi identificerer ofte intramurale fibromer og undertiden grove områder med adenomyose, mens vi udforsker hele livmoderen. Sonografi er af afgørende betydning, når vi arbejder i uterus cornua; vores sonograf skifter ofte mellem sagittal og tværgående visninger.

Når alle områder af endometrium er blevet identificeret og udskåret, koagulerer vi dybt det eksponerede myometrium med en kugleelektrode. Sjældent vil vi nå vores maksimalt tilladte grænse for væskeoptagelse, inden vi afslutter sagen, et scenarie, der ses hos mindre end 1 % af vores patienter.

I mere end 330 reoperative hysteroskopiske procedurer har vi kun haft én uterusperforation, der opstod, da vi skiftede ultralydsmaskine. Meget sandsynligt var vi for aggressive i forbindelse med fjernelse af væv ved fundus. Patienten krævede en diagnostisk laparoskopi, men fik ingen viscerale skader.

Dr. Wortman er klinisk lektor i obstetrik og gynækologi ved University of Rochester (N.Y.) og leder af Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice i Rochester. Han rapporterede, at han ikke havde nogen relevante finansielle oplysninger.