REVIEW ARTIKEL
År : 1999 | Volume : 45 | Issue : 2 | Page : 60-6
Diarré og aldring.
RN Ratnaike
Medicinsk afdeling, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australien. , Australien
Korrespondanceadresse:
R N Ratnaike
Department of Medicine, The Queen Elizabeth Hospital, Woodville, Australien.
Australien
Kilde til støtte: Ingen, interessekonflikter: Ingen
PMID:
PMID: 0010734337
Nøgleord: Aged, Aging, immunology,fysiology,Diarrhea, etiology,physiopathology,Human,
How to cite this article:
Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999;45;45:60
Sådan citeres denne URL:
Ratnaike R N. Diarré og aldring. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Available from: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347
Diarré er en almindelig sygdom af forskellig ætiologi hos ældre mennesker. På grund af fysiologisk heterogenitet har ældre ikke samme risiko for at få diarré, men sammenlignet med yngre personer er de mere modtagelige,. Hos ældre stiger sandsynligheden for diarré på grund af nedsatte fysiologiske reserver, akutte eller kroniske multisystem-sygdomme, underernæring, generel svækkelse og kognitiv svækkelse. Diarré er også relevant for ældre mennesker, da den er en vigtig årsag til sygelighed og potentiel dødelighed. Hyppigheden og alvoren af dehydrering og elektrolyttab, som kan medføre døden, stiger hos ældre, og selv en kort diarréepisode kan medføre alvorlige ernæringsmangler.
Diverse faktorer prædisponerer de ældre for diarré. Aldringsprocessen påvirker de fysiologiske homøostatiske mekanismer, hvilket øger sårbarheden over for enteriske patogener. Nogle systemiske sygdomme, der er mere almindelige hos ældre, involverer direkte mave-tarmkanalen og forårsager diarré. En fremtrædende årsag til diarré er gatrogenic på grund af strålebehandling og kirurgi i mave-tarmkanalen, selv om den mest almindelige årsag til diarré er lægemiddelbehandling. Ældre mennesker har en øget risiko for diarré fra nosokomialer på grund af institutionalisering og indlæggelser på akuthospitaler, der er forbundet med en længere opholdstid.
| :: Aldersalderens indflydelse på immunforsvaret |  |
Aldring medfører et fald i de systemiske humorale og cellulære immunologiske responser, der bidrager til enteriske infektioner. Tab af T-celleantal og ændring i andelen af T-hjælper- og T-suppressor-subpopulationer og deres kvalitative ændringer er særligt relevante,. Det primære immunrespons i tarmfladen er produktion af sekretorisk immunoglobulin A (sIgA) fra B-celler i lamina propria. B-cellernes modning til IgA-sekterende celler er igen i høj grad afhængig af T-celler (især T4) Sekretorisk IgA, der syntetiseres i tyndtarmen, forhindrer tarmpatogener i at klæbe til tarmslimhinden,. Aldring resulterer i et tab af follikler i Peyers patches, stedet for antigenprøvetagning, dannelse af tolerance og eller immunisering primært i form af et sekretorisk antistofrespons.
Immunresponset svækkes yderligere af lægemiddelbehandling ved maligne sygdomme, som er forøget hos ældre mennesker. Bivirkningerne af immunosuppressive lægemidler, især når de anvendes sammen med kortikosteroider i høje doser, omfatter nedsat cellefornyelse, der er afgørende for et effektivt værtsforsvar. Immunforsvaret svækkes også af underernæring, som i en undersøgelse blev rapporteret hos op til seks procent af de ældre patienter.
| :: | |
Aldringsprocessen påvirker også de ikke-immunologiske forsvarssystemer i mave-tarmkanalen, mavesyrebarrieren, tyndtarmens motilitet og den kommensale flora i tyktarmen.
Mavesyrebarrieren
Mavesyre er afgørende for at forhindre kolonisering af den øvre del af mave-tarmkanalen med virale, bakterielle og protozoiske patogener. I maven er pH-værdien normalt under 4 og forhindrer patogener, der kan forårsage diarré, i at overleve, Op til 80 % af sunde ældre personer (gennemsnitsalder 84 år, interval 80-91 år) rapporteres at være hypoklorhydriske med bakteriekolonisering i maven Den traditionelle opfattelse, at mavesyreproduktionen falder med alderen, er blevet anfægtet af Hurwitz et al. og skal bekræftes. Nedsat syreproduktion øger risikoen for diarré hos immunsvækkede patienter betydeligt.
Lidelser, der er mere almindelige hos ældre, såsom perniciøs anæmi og kronisk atrofi gastritis, bidrager til nedsat mavesyreproduktion Både ved mavesår, som er mere udbredt med alderen, og ved Zollinger-Ellison-syndromet, hvor en tredjedel af patienterne er over 60 år, er det terapeutiske mål at nedsætte mavesyreproduktionen eller øge pH-værdien. Cimetidin, en H-2-receptorblokker, forårsager diarré hos 3 % til 12 % af patienterne og er en betydelig risikofaktor for transport af Clostridium difficile
h potentiale for udvikling af pseudomembranøs colitis. Omeprazol den kraftige protonpumpehæmmer resulterede i bakteriel overvækst, som kan føre til diarré hos 53 procent af patienterne.
Sygdomme i tyndtarmens motilitet
Tyndtarmens motilitet giver en rensende virkning, der fejer tarmpatogener og fordøjet luminalindhold væk til tyktarmen, og denne funktion kan være direkte eller indirekte kompromitteret med alderen Indflydelsen af alder alene på motiliteten kræver yderligere undersøgelse,. Diarré kan skyldes nedsat motilitet, som fører til bakteriel overvækst i tyndtarmen. Nedsat motilitet forekommer ved anti-kolinerge lægemidler og forbindelser med anti-kolinerge egenskaber, der anvendes af ældre ved urininkontinens for at kontrollere uhæmmede detrusorkontraktioner, ved Parkinsons sygdom og depressive sygdomme. Selv om disse lægemidler kan forårsage diarré på grund af hypomotilitet og bakteriel overvækst, er forstoppelse den fremherskende bivirkning. Som følge heraf kan der opstå falsk diarré som følge af fækal impaktion.
Thyroid-substitution ved hypothyroidisme og thyrotoksicose er potentielle årsager til hypermotilitet og diarré. Ved Alzheimers sygdom forårsager Tacrine, en kolinesterasehæmmer, på grund af sin kolinerge virkning diarré, som er den alvorligste kliniske bivirkning,. Et nyt middel til behandling af kolorektal cancer, irinotecan, forårsager alvorlig diarré, også på grund af et kolinergisk lignende syndrom,.
Koloniens kommensale bakterier
Den tredje ikke-immunologiske forsvarslinje er de bemærkelsesværdigt stabile kommensale bakterier i tyktarmen, og denne forsvarslinje bliver brudt af antibiotika, som anvendes hyppigere hos ældre mennesker,. De værtsvenlige bakterier forhindrer nye organismer i at kolonisere tyktarmen. De fremkalder peristaltik, udløser immunologiske reaktioner, udtømmer vigtige substrater fra miljøet og skaber et restriktivt miljø. Antibiotikaassocieret diarré, som skyldes den midlertidige ændring af kolonbakterierne, er mild og selvbegrænsende. Der forekommer dog ofte superinfektioner med C. difficile og sjældent med C. perfringens, Salmonella Mere detaljer og Shigella. Pseudomembranøs colitis forårsaget af C. difficile er den alvorligste konsekvens af antibiotikaassocieret diarré. Næsten alle antibiotika er blevet inddraget, herunder vancomycin og metronidazol, der anvendes til behandling af C. difficile-infektion. På grund af den hyppige brug er de mest almindelige antibiotika, der er involveret, lincomycin, clindamycin, cefalosporiner, amoxycillin og ampicillin. C. difficile reagerer på oral behandling med vancomycin, bacitracin og metronidazol.
| :: Ældre og infektiøs diarré | |
Ældre har en øget risiko for at få infektiøs diarré på grund af yderligere prædisponerende og risikofaktorer og omfatter underernæring, alvorlige samtidige sygdomme, kognitiv svækkelse og fysiske svagheder, der kompromitterer den personlige hygiejne og husholdningshygiejne, især med hensyn til tilberedning og opbevaring af mad. Aldring prædisponerer for en unik og almindelig form for diarré på grund af bakteriel overvækst i tyndtarmen (Blind loop-syndromet, Stagnant loop-syndromet). Årsagen er ukendt. Malabsorption er en konsekvens heraf. Institutionalisering øger risikoen for infektion betydeligt ved udbrud fra fælles kilder som f.eks. fødevarebårne epidemier og ved spredning fra person til person Delte toiletfaciliteter med patienter med infektiøs diarré (især patienter med fækal inkontinens) øger risikoen for infektion Hospitalsmiljøet i sig selv prædisponerer for C. difficile.
| :: Aldring og ændringer i absorptions- og sekretionsmekanismerne | |
Forstyrrelse af Na+-K+ udvekslingspumpen
Aldringsprocessen er forbundet med et fald i Na+-K+ ATPase-aktiviteten, som er nødvendig for at nedbryde ATP for at levere energi til Na+-K+ udvekslingspumpen, som regulerer vand- og elektrolyttetransporten,. Et fald i Na+-K+-ATPase-koncentrationerne reducerer aktiviteten af Na+-K+-udvekslingspumpen, hvilket resulterer i nedsat væskeoptagelse.
Ud over de aldersrelaterede ændringer af Na+-K+-udvekslingspumpen nedsætter lægemidler Na+-K+-ATPase-koncentrationerne og bidrager til den nedsatte effektivitet af Na+-K+-udvekslingspumpen. Digoxin, et lægemiddel, der er meget anvendt hos ældre, absorberes næsten fuldstændigt fra tyndtarmen, men små mængder når frem til tyktarmen, hvor det nedsætter Na+-K+-ATPase-aktiviteten og kan forårsage diarré. Digoxin var den hyppigste årsag til diarré, næst efter antibiotika, hos 100 ældre indlagte patienter, og i en anden undersøgelse forårsagede det diarré hos 41 % af patienterne. Auranofin, et oralt guldpræparat, der anvendes ved reumatoid arthritis, og colchicin, der anvendes ved gigt, forårsager diarré på grund af en koncentrationsafhængig hæmning af ATPase, som nedsætter aktiviteten af ileal og koloniens Na+-K+-udvekslingspumpe.
Sekretoriske processer
En række lægemidler, der anvendes til behandling af de sygdomme, der er mere almindelige hos ældre, virker for at øge sekretionen af vand og elektrolytter i tyndtarmens epithelceller. Disse stoffer virker som sekretagoger for at aktivere adenylatcyklase i tyndtarmens enterocytter for at øge koncentrationen af cAMP; hvilket medfører aktiv sekretion af Cl- (overvejende) og HCO3- fra kryptcellerne og nedsat elektroneutral Na+ og Cl fra de mere modne tarmepitelceller. Nettovæskeudskillelsen resulterer i diarré. Som eksempler på lægemidler, der virker som sekretagoger, kan nævnes bisacodyl og misoprostil. Forekomsten af galdesten stiger med alderen, og chenodeoxycholsyre, en primær galdesyre, anvendes i vid udstrækning til opløsning af disse sten. På grund af øget cAMP i tyktarmen, der forårsager nettovæskesekretion, forekommer diarré hos op til 49 % af patienterne.
Skader på tarmslimhinden
En anden mekanisme, hvormed lægemidler, der anvendes af ældre, forårsager diarré, er skader på tynd- og tyktarmens slimhinde. Colchicin forårsager ud over de tidligere nævnte mekanismer også diarré på grund af malabsorption sekundært til pletvis partiel villusatrofi eller endog subtotal villusatrofi. Colitis kan forekomme ved brug af auranofin; ikke-steroide antiinflammatoriske midler; med kræftkemoterapeutiske midler som f.eks. 5-fluouracil, penicillamin og med methyldopa (som dog nu er blevet mindre almindeligt anvendt ved hypertension).
| :: Ældre og iatrogen diarré | |
Lægemiddelbehandling
Eksempler på lægemidler, der anvendes ved akutte og kroniske sygdomme i alderdommen i forbindelse med diarré, er blevet diskuteret i denne oversigt og mere detaljeret andetsteds Laxantia, der anvendes overdrevent og i længere perioder, er en årsag til diarré, og skjult brug af laxantia forekommer hos ældre mennesker. Kognitiv svækkelse kan også føre til utilsigtet misbrug af afføringsmidler til behandling af forstoppelse, som øges med alderen og er et problem hos omkring en tredjedel af de ældre.
Stråleenteropati
Diarré er en almindelig bivirkning ved strålebehandling af maligniteter hos ældre, f.eks. carcinomer i livmoderhalsen, livmoderen, endetarmen og prostata. Muligheden for supraspændingsstråling med minimal eller ingen hudskade har resulteret i højere stråledoser, der medfører en stigning i gastrointestinale problemer som f.eks. diarré. Tyndtarmen er særlig sårbar over for ioniserende stråling på grund af den hurtige omsætning af epitelceller. Større skader på den mindre mobile tolvfingertarm og det terminale ileum resulterer i bakteriel overvækst og diarré, malabsorption og forsnævringsdannelse. I tyktarmen er der større skader på slimhinden i caecum og recto sigmoid, da de er fastgjort i bækkenet, og der opstår blødninger og diarré hos omkring 50 % af patienterne. I både tynd- og tyktarmen kan der opstå diarré kort efter behandlingen, men ofte med spontan bedring. Hos ca. 10 % af patienterne kan diarré selv efter to til tre årtier være et problem som følge af kroniske stråleskader.
Kirurgisk indgreb
Den hyppigste årsag til diarré som følge af kirurgi er tarmresektion. Kronisk diarré som følge af kirurgi for mavesår ses nu sjældent med tilgængeligheden af effektiv medicinsk behandling.
| :: Ældre og diverse årsager til diarré | |
Fæcesinkontinens
Fæcesinkontinens (spurious diarré, overløbsdiarré) er almindelig hos ældre, og ca. 10 % af ældre personer i institutionspleje oplever dette problem mindst en gang om ugen. Prævalensen er 42 % på geriatriske afdelinger. Andre årsager til afføringsinkontinens i forbindelse med aldring er nedsat rektal fornemmelse og reservoirkapacitet, nedsat puborectalisfunktion og kognitiv svækkelse.
Divertikulær sygdom
Risikoen for at udvikle divertikler i tyktarmen stiger med alderen, og diarré er en konsekvens af divertikulitis, når der opstår akut eller kronisk inflammation som følge af en mekanisk obstruktion i divertiklerne. Det kliniske billede af divertikulitis er en febril sygdom med blodig diarré, underlivssmerter, ømhed og en mulig masse som følge af en absces.
Carcinom colon
Diarré eller diarré vekslende med forstoppelse i forbindelse med rektalt blodtab er fremtrædende symptomer på carcinom i colon, som er den hyppigste malignitet i alderdommen efter prostatacarcinom. I to tredjedele af tilfældene er det rektosigmoideum, der er tumorstedet. Smerter er et symptom på en fremskreden sygdom. Malignitet bør udelukkes hurtigst muligt ved jernmangelanæmi uden en indlysende årsag eller ved subtile ændringer i tarmvaner, ved passage af ærligt blod, ved okkult blødning eller ved vægttab.
Iskæmisk colitis
Iskæmisk colitis forekommer hyppigere hos ældre patienter og viser sig med diarré, krampeagtige smerter i den nederste del af maven (normalt i venstre side) og passage af ærligt blod eller blodpropper. Denne enhed er forbundet med sygdomme i alderdommen, herunder polycythæmi, diabetes mellitus, arteritis og arteriosklerose og digitalispræparater. Diagnosen er baseret på de typiske barium enema fund af “tommelfingerudtryk” eller “savtand” indrykninger
Det irritable tarmsyndrom
På grund af dets stærke sammenhæng med psykosomatiske faktorer er irritabel tarmsyndromet (IBS) særlig relevant for ældre mennesker. I alderdommen sker der betydningsfulde livsbegivenheder som f.eks. dødsfald af en ægtefælle, sygdom, fysisk og psykisk uarbejdsdygtighed, flytning fra familiens hjem eller afhængighed af en plejer. IBS defineres af Heaton som: “kroniske eller tilbagevendende symptomer, der kan tilskrives tarmene, og som forekommer i varierende, men karakteristiske kombinationer af mavesmerter, oppustethed (distension) og symptomer på uregelmæssig afføring, især trang, anstrengelse, følelse af ufuldstændig udtømning og ændret afføringsform og -hyppighed”. Behandlingen er rettet mod smertelindring (antispasmodiske lægemidler), diarré (loperamid, diphenoxylat) og forstoppelse.
| :: Konklusion | |
Diarré er et vigtigt problem hos og til ældre, der er forbundet med flere og forskellige årsager. De mange prædisponerende faktorer og risikofaktorer i forbindelse med diarré afspejler aspekter af aldringsprocessen direkte og indirekte, ligesom ændrede forsvarsmekanismer og fysiologiske processer, iatrogene årsager og virkningerne af institutionsophold. En bredere forståelse af diarréproblemet hos både ældre, deres plejere og sundhedspersonale vil bidrage til at reducere forekomsten af diarré og komplikationer, forbedre behandlingen og øge de ældres livskvalitet.
|
|||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||
  |
||
|