Dysembryoplastisk neuroepithelial tumor

Dysembryoplastisk neuroepithelial tumor (DNET) er godartede (WHO Grade I) langsomt voksende glioneuronale tumorer, der opstår i enten kortikal eller dyb grå substans. Langt de fleste er centreret i kortikal grå substans, opstår fra sekundære kimlag og er ofte associeret med kortikal dysplasi (i op til 80 % af tilfældene). De forårsager karakteristisk nok vedvarende partielle anfald (se epilepsi i tindingelappen).

Epidemiologi

Typisk diagnosticeres disse tumorer hos børn eller unge voksne, som følge af udredning af anfald, der som regel har haft debut i barndommen. Der er kun en svag mandlig prædiilektion 8. Der er blevet foreslået en sammenhæng med Noonans syndrom 9,10.

Klinisk præsentation

Patienter med DNETs præsenterer sig typisk med langvarige behandlingsresistente partielle anfald (i 90 % af tilfældene opstod det første anfald før 20-årsalderen 8) uden associeret eller progressivt neurologisk underskud 5.

Patologi

Lokalisering

DNETs er oftest lokaliseret i tindingelappen, selv om alle dele af CNS, der indeholder grå substans, er potentielle lokaliseringssteder.

tindingelappen: over ~65% af tilfældene 8
frontallappen: ~20% af tilfældene
caudate nucleus
cerebellum: præsenteres oftere med ataksi end kramper
pons

Makroskopisk udseende

Makroskopisk er DNET’er synlige på hjernens overflade, nogle gange med en exophytisk komponent. Ved snit viser de en heterogen, ofte geléagtig snitflade med knuder af fastere væv 8.

Mikroskopisk udseende

DNET’er er en blandet glioneuronal neoplasma med en multinodulær arkitektur og en heterogen cellel sammensætning. Det “specifikke glioneuronale element (SGNE)” er karakteristisk og henviser til søjleformede bundter af axoner omgivet af oligodendrocytlignende celler, som er orienteret vinkelret på den overliggende kortikale overflade. Mellem disse kolonner findes “flydende neuroner” samt stjernede astrocytter 8.

Der anerkendes tre histologiske former 5:

simple
- SGNE only
komplekse
- SGNE, med…
- gliale knuder og en multinodulær arkitektur
uspecifik
1. samme kliniske og neuroimaging-karakteristika som kompleks DNET, men…
2. ingen SGNE

Fokal kortikal dysplasi ses almindeligvis i forbindelse med DNET’er, og medmindre en komponent kan identificeres klart adskilt fra tumorceller, berettiger den ikke til en samtidig separat diagnose. Hvis en sådan separat komponent imidlertid er til stede, repræsenterer den Blumcke-klassifikation IIIb fokal kortikal dysplasi) 8.

Immunofænotype

De stellate astrocytter inden for SGNE er positive for GFAP 8.

De oligodendrocytlignende celler er typisk S100- og OLIG2-positive og kan også udtrykke NOGO-A og myelin-oligodendrocytglycoprotein 8.

De svævende neuroner er positive for NeuN 8.

Væsentligt er, at DNET’erne er negative for IDH-mutationer, TP53-mutationer og ikke viser 1p19q co-deletion 8. Disse træk er nyttige til at skelne DNET’er fra lavgrads astrocytomer (normalt IDH-muterede) og oligodendrogliomer (IDH-muterede og 1p19q co-deleteret).

Radiografiske kendetegn

DNET’er er typisk overvejende kortikale og velomskrevne tumorer.

CT

DNET’er fremstår som masser med lav tæthed, som regel uden eller med minimal forstærkning. Når de er kortikale, som det sædvanligvis er tilfældet, kan de skælge/omforme den indre tabel i kraniehvælvingen, men uden erosion. I nogle tilfælde kan kraniehulen til tider være minimalt forstørret.

Kalcifikation er synlig i ~30% (mere almindelig histologisk) og er typisk visualiseret i de dybeste dele af tumoren, især ved siden af forstærkende eller hæmoragiske områder 8.

MRI

Typisk ses den som en kortikal læsion med næsten intet omgivende vasogent ødem.

T1
- generelt hypointense sammenlignet med tilstødende hjerne
T1 C+ (Gd)
- må vise enhancement i ~20-30% af tilfældene 5
- forbedring kan være heterogen eller en mural knude
T2
- generelt højt signal
- højt signal “boblende udseende”
FLAIR
- blandet-signalintensitet med lyst randtegn
- delvis undertrykkelse af nogle af “boblerne”
- FLAIR er nyttig til identifikation af de små perifere læsioner med samme intensitet som CSF
T2*
- kalkning relativt hyppig
- hæmosiderinfarvning ualmindelig, da blødning i DNETs kun er lejlighedsvis
DWI
- ingen begrænset diffusion
MR-spektroskopi
- non-specifik, selv om laktat kan være til stede

Behandling og prognose

De udviser stort set ingen vækst over tid, selv om der er beskrevet en meget gradvis tilvækst i størrelse. Der er kun rapporteret om ét tilfælde af malign transformation 5.

Prognosen er fremragende, men på grund af vanskelighederne med at håndtere anfald medicinsk, gennemgår patienterne normalt en resektion, og selv i tilfælde af ufuldstændig resektion ophører anfaldene ofte.

Differentialdiagnose

Hoveddifferentialdiagnosen er andre kortikale tumorer, med nyttige skelnenstræk, herunder 1-6:

gangliogliom
- kontrastforstærkning mere almindelig
- kalcifikation i ~50% af tilfældene
- ingen “boblende” udseende
pleomorft xanthoastrocytoma (PXA)
- kontrastforstærkning fremtrædende
- dural hale tegn ses ofte
diffust lav-grad astrocytoma
- IDH muteret
- mangler histologisk specifikt glioneuronalt element (SGNE)
oligodendrogliom
- IDH muteret og 1p19q co-deleted
- manglende histologisk specifikt glioneuronalt element (SGNE)
desmoplastiske infantil astrocytomer og gangliogliom
- unge børn
- dural involvering fremtrædende
- store ofte multiple læsioner

Væsentligt er, at det “boblende” udseende også kan ses i multinodulære og vacuoliserende neuronale tumorer (MVNT), som dog befinder sig i den juxtakortikale hvide substans, snarere end i cortex 7.

Den differentialdiagnose afhænger også af tumorens placering.

Temporallappen overvejer:

tumorer (i rækkefølge efter faldende hyppighed)
- gangliogliom
- DNET
- pilocytært astrocytom
- diffust astrocytom
- oligodendrogliom
- pleomorft xanthoastrocytom (PXA)
cyster
- neuroepithelcyste
- choroid fissuralcyste
andre
- herpes simplex encephalitis: normalt nogle bilaterale forandringer og anden præsentation
- limbisk encephalitis: normalt nogle bilaterale forandringer og anden præsentation
- mesial temporal sclerose (MTS)