En ny æra for atherektomi

Eksperter diskuterer den stigende brug af udstyr til karforberedelse under koronar- og endovaskulære procedurer.

Udgave:

Andre værktøjer til interventionelle kardiologer er kommet og gået, men atherektomiteknologien har holdt ved og er – på grund af nye produkter, nye data og et gunstigt refusionsklima – ved at vokse i popularitet.

I de seneste år er brugen af atherektomiudstyr, som skærer, sliber, barberer eller fordamper aterosklerotisk plak fra syge arterier, steget fra ca. 15 % til mere end 30 % ved perifere interventionelle procedurer og fra mindre end 2 % til ca. 5 % ved koronarinterventionelle procedurer. Efterhånden som evidensgrundlaget vokser, forventes disse procentsatser fortsat at stige, sagde eksperter til Cardiology Today’s Intervention.

Og selv om atherektomi bliver mere og mere populær ved koronarinterventioner og perifere interventioner, sker det af forskellige årsager.

Ved koronarinterventioner, hvor atherektomi næsten udelukkende udføres i forbindelse med stentning, gør brugen af atherektomi det muligt at indsætte stents hos patienter med stærkt forkalkede læsioner, som ellers ville blive sendt til CABG.

Oversigtsillustration © Lisa Clark

“Aterektomi bliver ved med at blive, fordi det letter indsættelse og udvidelse af stentleverancer”, sagde Samin K. Sharma, MD, FACC, FSCAI, direktør for klinisk og interventionel kardiologi, formand for Mount Sinai Heart Network, direktør for internationale kliniske tilknytninger og Zena og Michael A. Wiener Professor of Medicine (kardiologi) ved Icahn School of Medicine at Mount Sinai, i et interview. “Aterektomi er på en vis måde et glemt apparat … men i situationen med en forkalkningslæsion eller et forkalkningskar er der brug for atherektomi, før der kan opnås gode resultater med en stent.”

Under perifere indgreb er brugen af atherektomi stigende, fordi der er en tendens til at gå væk fra at implantere stents i de perifere arterier på grund af bekymring for fremtidige komplikationer, så mange operatører har vendt sig til atherektomi, nogle gange i forbindelse med almindelige eller lægemiddelbelagte balloner, i stedet.

“Den overfladiske femoralarterie, hvor de fleste perifere indgreb udføres, er ikke egnet til permanente kar-stilladser,” sagde Subhash Banerjee, MD, FACC, FSCAI, chef for afdelingen for kardiologi og co-direktør for kardiokateteriseringslaboratoriet ved VA North Texas Health Care System og professor i medicin ved University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, til Cardiology Today’s Intervention. “Dette er blevet indset af de fleste operatører og i de fleste kliniske undersøgelser.”

For koronar og perifere indgreb er brugen af dem stigende, fordi CMS har givet atherektomi sin egen refusionskode og ikke længere bundter det med stents, og fordi det nyeste atherektomisystem (Diamondback 360 Coronary Orbital Atherectomy System, Cardiovascular Systems Inc.), der blev introduceret på det amerikanske marked i slutningen af 2012, er nemmere at forberede og bruge sammenlignet med ældre systemer, sagde eksperterne.

Der er fem primære atherektomiteknologier, hvoraf nogle er godkendt til koronar- og perifere procedurer, og nogle er kun godkendt til perifere procedurer. Det følgende er en gennemgang af evidensen for deres kliniske anvendelse.

Direktionel atherektomi

En af de første atherektomiteknologier, retningsbestemt atherektomi (TurboHawk og SilverHawk, Medtronic/Covidien/ev3), er kun godkendt til behandling af læsioner i de infrainguinale overfladiske femoral-, poplitea- og under-knækar. Apparatet omfatter en roterende klinge, der barberer plak, og en næsekonus, der opsamler plakken.

“TurboHawk fungerer fint på meget excentriske læsioner, fordi man kan rette snittet mod denne excentricitet, og det fungerer godt på forkalkede sygdomme,” siger Nicolas W. Shammas, MD, MS, EJD, FACC, FSCAI, grundlægger og forskningsdirektør for Midwest Cardiovascular Research Foundation i Davenport, Iowa, og adjungeret klinisk lektor i medicin ved University of Iowa, sagde til Cardiology Today’s Intervention. “Det kræver dog hyppig fjernelse af apparatet for at tømme næsekonen, så det gør det lidt besværligt.”

Banerjee sagde, at vedtagelsen af retningsbestemt atherektomi steg efter offentliggørelsen i 2014 af 1-årsresultaterne af den prospektive DEFINITIVE LE-undersøgelse. James F. McKinsey, MD, fra New York-Presbyterian Hospital og University Hospital of Columbia and Cornell, og kolleger fandt, at hos 800 patienter med claudicatio eller kritisk iskæmi i lemmer, der modtog retningsbestemt atherektomi, var den primære patency rate 78% (95% CI, 74-80.6), hvilket var ens hos dem med diabetes og uden diabetes; friheden fra større uplanlagt amputation af målbenet var 95 % (95 % CI, 90,7-97,4); og der var kun behov for en bailout stenting i 3,2 % af tilfældene.

“Det meget rungende budskab var, at atherektomi kunne udføres alene,” sagde Banerjee. “Også med enheder, der barberer plakken, var operatørerne bekymrede for distal embolisering, dissektion og perforation, men disse satser var henholdsvis 3,8 %, 2,3 % og 5,3 %.”

Rotational atherektomi

Rotational atherektomi (Rotablator, Boston Scientific) er udstyret med en forniklet messingfræser belagt med mikroskopiske diamantkrystaller, som “drejer ekstremt hurtigt, mellem 140.000 og 190.000 rpm, over en guidewire, hvilket muliggør oprettelse af en kanal og udskiller plak ved at grave sig igennem den,” sagde Banerjee til Cardiology Today’s Intervention. Den anvendes primært i koronarkar, men er også indiceret til kar i underekstremiteterne.

Eksperter sagde, at nogle af de stærkeste beviser for roterende atherektomi kommer fra ERBAC-undersøgelsen, som sammenlignede roterende atherektomi, excimer laseratherektomi og ballonangioplastik hos 685 patienter med symptomatisk CAD, der krævede et indgreb for en kompleks læsion. Nicolaus Reifart, MD, FESC, FACC, fra Herzzentrum Frankfurt, Tyskland, og kolleger fandt, at succesraten for proceduren var højere med rotationel atherektomi (89 %) end med excimer laseratherektomi (77 %) eller ballonangioplastik (80 %; P = 0,0019), uden signifikante forskelle i større hospitalsrelaterede komplikationer. Imidlertid var 6-måneders revaskularisering af mållæsioner højere for roterende atherektomi (42,4 %) og excimer laseratherektomi (46 %) end for ballonangioplastik (31,9 %; P = .013).

“På det koronare område har vi vist, at standalone atherektomi ikke virker, men skal kombineres med en stentprocedure,” sagde Sharma. “Det forbedrer de proceduremæssige resultater, men hvad angår restenose, er dataene modstridende.”

Andre indflydelse på praksis havde ROTAXUS-undersøgelsen, hvor 240 patienter med komplekse forkalkede koronarlæsioner blev tilfældigt tildelt stenting med eller uden roterende atherektomi, sagde Philippe Généreux, MD, interventionel kardiolog og direktør for det strukturelle program på Hôpital du Sacré-Coeur, Montréal, og direktør for det angiografiske kernelaboratorium på Cardiovascular Research Foundation/Columbia University Medical Center, New York, i et interview.

Mens tildeling til atherektomi-gruppen var forbundet med større proceduremæssig succes (92.5% vs. 83,3%; P = .03) og mindre crossover (4,2% vs. 12,5%; P = .02), var det primære endepunkt for sent lumen tab i stent en smule højere i atherektomi gruppen (0,44 mm vs. 0,31 mm; P = .04), mens der ikke var nogen forskelle i kliniske uønskede hændelser som stenttrombose, behov for revaskularisering eller in-stent restenose, rapporterede Mohamed Abdel-Wahab, MD, fra Segeberger Kliniken, Bad Segeberg, Tyskland, og kolleger.

“Når det er sagt, er det måske bedre at tage et lille slag på den lille og klinisk tavse stigning i sent tab for at kunne udføre proceduren med succes og levere stenten,” sagde Généreux. “Den store kritik er, at den blev efterfulgt af implantation af en paclitaxel-eluterende stent af første generation (Taxus, Boston Scientific), og vi ved, at vi har langt bedre lægemiddeleluterende stents nu.”

Rotationel atherektomi, trombectomy

En anden mulighed er et kateter til engangsbrug, der er indiceret til både rotationel atherektomi og trombectomy (Jetstream, Boston Scientific), som gør det muligt for operatøren at udføre skæring og aspiration samtidig. Det er kun godkendt til brug i perifere kar.

“Det er en tynd enhed, der fremføres over en 0,014-tommers føringstråd med en maksimal fremføringshastighed på ca. 1 mm/sekund”, sagde Banerjee. “Den har en forreste skærespids, der gør passage gennem snævre læsioner mulig. Aspirationen er kontinuerlig, efterhånden som plak udtømmes.”

Anvendelsen af teknologien begyndte efter offentliggørelsen i 2009 af Pathway PVD-forsøget, hvor 172 patienter (gennemsnitsalder 72 år; 88 kvinder; 210 læsioner) med iskæmi i underbenene, lange læsioner og alvorlig stenose blev behandlet med en tidlig version af apparatet. Thomas Zeller, MD, fra afdelingen for angiologi på Heart-Centre Bad Krozingen, Tyskland, og kolleger rapporterede en succesrate på 99 %, en 30-dagesrate for større bivirkninger på 1 %, en 6-måneders TLR-rate på 15 %, en 12-måneders TLR-rate på 26 % og en 12-måneders restenoserate på 38,2 % samt betydelige forbedringer i Rutherford-klassen og ankel-brachialindekset efter 12 måneder.

Shammas bemærkede, at Jetstream G3 Calcium-undersøgelsen viste, at enheden var meget effektiv til at fjerne calcium, hvilket blev verificeret ved IVUS-analyse.

Aspirationsfunktionen kan reducere risikoen for distal embolisering, men forskning er i gang med at undersøge, om det er muligt at bruge en distal filteranordning under proceduren, som det almindeligvis gøres med retningsbestemt atherektomi, sagde Banerjee.

Excimer laseratherectomy

Excimer laseratherectomy, som anvender en højenergilysstråle til at opløse plak uden at skade det nærliggende sunde væv, er godkendt til koronar og perifer anvendelse.

I CELLO-undersøgelsen, der blev offentliggjort i 2009, blev brugen af den nyeste version af teknologien (Turbo-Booster, Spectranetics) undersøgt i 65 de novo-læsioner hos patienter med perifer arteriesygdom.

Rajesh M. Dave, MD, fra Harrisburg Hospital, Pennsylvania, og kolleger fandt, at excimerlaseraterektomi reducerede den procentvise diameterstenose fra 77 % til 34,7 % i sig selv og til 21 % i forbindelse med ballonangioplastik med eller uden stenting. Patency-raterne var 59 % efter 6 måneder og 54 % efter 12 måneder, friheden fra TLR var 76,9 % efter 12 måneder, og der blev ikke rapporteret om større bivirkninger.

Laseratherektomi er også for nylig blevet godkendt i USA til behandling af femoropopliteal in-stent restenose, sagde Shammas.

Orbital atherektomi

Den nyeste atherektomiteknologi er orbital atherektomi, som har visse ligheder med rotationsatherektomi, men som i stedet for en fræser har en diamantbelagt krone, der roterer med en hastighed på 60.000 omdrejninger pr. minut til 200.000 omdrejninger pr. minut. Det er godkendt til koronar og perifere interventionelle procedurer.

“Jo hurtigere man drejer, jo større er rotationsbuen,” sagde Banerjee. “På grund af det kan man behandle forskellige størrelser af kar med det samme apparat.”

Orbit II-undersøgelsen af 443 patienter med alvorligt forkalkede koronarlæsioner spillede en rolle i optagelsen af apparatet, sagde eksperterne til Cardiology Today’s Intervention. Jeffrey W. Chambers, MD, fra Metropolitan Heart and Vascular Institute, Mercy Hospital, Minneapolis, og kolleger rapporterede, at den gennemsnitlige lumendiameter steg fra 0,5 mm før proceduren til 2,9 mm efter; frihed fra MACE efter 30 dage var 89,6 %, hvilket overgik præstationsmålet på 83 %; resterende stenose på mindre end 50 % efter stentning uden MACE på hospitalet var 88.9 %, hvilket slog præstationsmålet på 82 %, og antallet af MI, hjertedød og revaskularisering af målkarrene var under 1 % hver.

“Dataene er meget stærke og opmuntrende, fordi de viser en meget lav rate af iskæmiske bivirkninger, med læsioner 1- og 2-års TLR- og TVR-rater svarende til dem, der blev vist i ikke-kalkede læsioner”, sagde Généreux. “Men der var ingen komparatorer, og der var ingen angiografisk kernelaboratorieanalyse, hvilket var tilfældet med ROTAXUS. Uden en prospektiv head-to-head sammenligning i et randomiseret forsøg er det umuligt at være endelig om, hvad der udgør den bedste mulighed for læsionsforberedelse af alvorligt forkalkede læsioner.”

I CALCIUM 360-undersøgelsen var orbital atherektomi plus ballonangioplastik sammenlignet med ballonangioplastik alene desuden forbundet med en ikke-signifikant højere proceduremæssig succesrate (93.1 % vs. 82,4 %; P = .27), en ikke-signifikant lavere rate af bailout stenting (6,9 % vs. 14,3 %; P = .44), ikke-signifikant større frihed fra TVR efter 1 år (93,3 % vs. 80 %; P = .14) og større frihed fra dødelighed af alle årsager efter 1 år (100 % vs. 68,4 %; P = .01) hos 50 patienter med iskæmi i lemmerne og forkalkede popliteale og infrapopliteale sygdomme. Denne undersøgelse var dog ikke powered for dødelighed. Desuden viste data fra CONFIRM-registret med mere end 3.000 patienter, at orbital atherektomi er tilsvarende sikker og effektiv hos patienter med PAD med eller uden diabetes.

Prisen er dog fortsat et problem, ifølge Généreux. “Nogle operatører har været udfordret af prisen på apparatet. Der er ingen tvivl om, at Orbit II-forsøget viste fantastiske resultater med orbital atherektomi før stentimplantation, men med manglen på head-to-head-data eller billeddannelsesundersøgelser, der viser differentielle og gunstige virkningsmekanismer, kan det være svært at retfærdiggøre brugen af denne anordning sammenlignet med andre mindre dyre strategier. Der er behov for flere data fra omkostningsanalyser.”

Michael S. Lee, MD, FSCAI, lektor i medicin ved David Geffen School of Medicine på UCLA, sagde i et interview, at omkostningsspørgsmålet “ikke har påvirket behandlingsparadigmet”. Han sagde dog, at “operatører, der har ambulante kirurgiske centre, kan vælge at behandle læsioner med et billigere atherektomiudstyr, såsom laseratherektomi.”

Markedspenetration

Koronar atherektomi blev kun anvendt i 1,8 % af de interventionelle koronarprocedurer i 2013, men det steg til 3,2 % i 2014 og forventes at lande et sted mellem 4 % og 5 % i 2015, sagde Sharma. Han bemærkede, at en af faktorerne er, at atherektomi nu har sin egen refusionskode i stedet for at blive bundtet sammen med stenting.

“På grund af dataene, på grund af den lethed, på grund af refusionen, er der nu et skub,” sagde han. “Næsten hver måned laver jeg træning i atherektomi. Der plejede at komme mange indtil 2005 eller 2006, fordi folk holdt op med at tro på atherektomi, da DES’en kom til, og de holdt op med at tro på atherektomi. Men nu, i de sidste to år, kommer der omkring tre læger hver måned for at få undervisning.”

Der er stadig plads til vækst inden for koronarapplikationer, fordi omkring 8 % til 10 % af koronarlæsionerne er stærkt forkalkede, ifølge Sharma. “Der er mulighed for vækst til det maksimale potentiale, 10 %, når der kommer data ind, der viser bedre resultater,” sagde han.

Førstegangsdata tyder også på, at atherektomi kan være et værdifuldt værktøj til karforberedelse før indsættelse af bioabsorberbare koronarstents og scaffolds, hvilket kan være en drivkraft for vækst i fremtiden, sagde eksperterne.

Baseret på data fra XLPAD-registret anvendes atherektomi nu i 36 % til 40 % af de perifere interventioner, sagde Banerjee.

“Der er en klar tendens. Indtrængningen af atherektomi var historisk set under 10 %,” sagde han. “Den fik et godt skub til 15 % til 20 % efter DEFINITIVE LE. Det, vi ser, er yderligere vækst efter indførelsen af lægemiddelbelagte balloner, fordi disse teknologier supplerer hinanden, og operatørerne er begyndt at bruge dem, ikke baseret på store undersøgelser, men på den formodning, at det ville virke.”

Mere data er nødvendige

Hvor opmuntrende de seneste data end har været, og hvor populær atherektomi end er ved at blive, er der behov for flere data – især fra randomiserede kontrollerede forsøg, der direkte sammenligner atherektomiudstyr med hinanden og med andre former for interventioner – før teknologien kan nå sit fulde potentiale i klinisk praksis.

“Efterhånden som dataene fortsætter med at vokse, der viser fordelene ved atherektomi, vil operatørerne se sikkerheden og effektiviteten af denne teknologi, og udbredelsen vil stige over tid,” sagde Lee. “Undersøgelser, der sammenligner atherektomi vs. konventionel stenting, bør udføres for at se på højrisikopatienter, herunder dem med alvorlig koronar forkalkning, især i lang, diffus sygdom.”

Bedre data ville også give mulighed for klarere retningslinjer og mere ensartet brug af teknologien, sagde Shammas.

“På grund af manglen på gode data derude, giver dette bredere plads til operatører til at udføre på en heterogen måde,” sagde han. “Der er behov for data fra veldesignede og veludbyggede forsøg for at skabe en klar algoritme til at formulere den bedste strategi for patienter med læsioner i PAD. Med evidensbaserede retningslinjer er operatørerne mere tilbøjelige til at følge dem, uanset refusionen. Efterhånden som vi udvikler flere evidensbaserede algoritmer i fremtiden, vil situationen blive mere datadrevet og mindre afhængig af omkostninger og godtgørelse.” – af Erik Swain

• Abdel-Wahab M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012;doi:10.1016/j.jcin.2012.07.017.
• Généreux P, et al. Am J Cardiol. 2015;doi:10.1016/j.amjcard.2015.03.009
• Dave RM, et al. J Endovasc Ther. 2009;doi:10.1583/09-2781.1.
• Lee MS, et al. J Endovasc Ther. 2014;doi:10.1583/13-4449MR.1.
• McKinsey JF, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;doi:10.1016/j.jcin.2014.05.006.
• Reifart M, et al. Circulation. 1997;doi:10.1161/01.CIR.96.1.91.
• Shammas NW, et al. J Endovasc Ther. 2012;doi:10.1583/JEVT-12-3815MR.1.
• Zeller T, et al. J Endovasc Ther. 2009;doi:10.1583/09-2826.1.

• For yderligere oplysninger:
• Subhash Banerjee, MD, FACC, FSCAI, kan kontaktes på 4500 S. Lancaster Road, Dallas, TX 72216; e-mail: [email protected].
• Philippe Généreux, MD, kan kontaktes på Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Université de Montréal, 5400 Boul. Gouin Ouest, Montréal, QC, H4J1C5 Canada; e-mail: [email protected].
• Michael S. Lee, MD, FSCAI, kan kontaktes på 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; e-mail: [email protected].
• Nicolas W. Shammas, MD, MS, EJD, FACC, FSCAI, kan kontaktes på Midwest Cardiovascular Research Foundation, 1622 E. Lombard St, Davenport, IA 52803; e-mail: [email protected].
• Samin K. Sharma, MD, FACC, FSCAI, kan kontaktes på The Mount Sinai Hospital, One Gustave L. Levy Place, Box 1030, New York, NY 10029; e-mail: [email protected].

Oplysning af oplysninger: Banerjee rapporterer, at han modtager forskningstilskud fra Boston Scientific; konsulenthonorarer og honorarer som taler fra Medtronic og Merck; og at han sidder i bestyrelsen for Cardiovascular Systems Inc. Généreux oplyser, at han modtager et forskningstilskud fra Boston Scientific og modtager konsulent-/talerhonorarer og forskningstilskud fra Cardiovascular Systems Inc. Lee oplyser, at han er konsulent for Cardiovascular Systems Inc. Shammas oplyser, at han modtager forsknings- og uddannelsestilskud fra Boston Scientific, Cardiovascular Systems Inc. og Medtronic. Sharma oplyser, at han har holdt foredrag og afholdt kurser for Boston Scientific og Cardiovascular Systems Inc.